腎內(nèi)科臨床技術操作規(guī)范

編號：審批：:醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會]生效日期：2020/04/10修訂年限：每二年一次最近修訂日期：2020/04/10已修訂次數(shù)：1腎內(nèi)科臨床技術操作規(guī)范腎內(nèi)科室質(zhì)量與安全管理小組編制二零二零年四月經(jīng)皮腎活才術一一3膀胱穿刺術一一8經(jīng)內(nèi)靜脈臨時導管置入術一一10經(jīng)靜脈臨時導管置入術一一13血液透析技術14血液灌流技術一一20連續(xù)性腎臟替代治療技術一一24經(jīng)皮腎活檢術腎活檢進行組織病理檢查是腎臟疾病最常用的診斷手段。它不僅用于自體腎或移植腎的病理診斷，而且有助于進一步了解疾病的發(fā)生發(fā)展及轉歸，為指導治療及判斷預后提供更多的信息。止匕外，它還是臨床研究的一個重要途徑?！具m應證】凡有彌漫性腎實質(zhì)損害，包括原發(fā)或繼發(fā)性的腎小球疾病、小管間質(zhì)疾病、腎血管性疾病等，其病因、病變程度、治療和預后等問題尚未解決或不明確者，均為腎活檢的適應證。1、腎病綜合征。2、腎炎綜合征。3、急進性腎炎綜合征。4、各類持續(xù)性無癥狀尿檢異常［蛋白尿和（或）鏡下血尿］。5、非單純腎后（梗阻）因素導致的急性腎功能減退。6、非單純腎后（梗阻）因素導致的慢性腎功能減退，且腎體積未完全萎縮（超聲波測量腎長徑：男性》90mm女性》85mm）且正常腎結構未完全消失。7、移植腎腎活檢：各類非外科因素導致的移植腎腎功能減退、腎功能延遲恢復并疑有腎小管壞死、藥物性腎中毒、慢性排異反應以及復發(fā)、新生或帶入的腎小球疾病。【禁忌證】.明顯出血傾向和（或）凝血功能障礙者。.活動性感染性疾?。杭毙阅I孟腎炎、腎膿月中、腎結核等。.多囊腎。.孤立腎。.較大的腎月中瘤。.腎萎縮的慢性腎功能不全。.大量腹水。.未能控制的高血壓或低血壓。.未糾正的嚴重貧血(血紅蛋白080g/L)o10.精神疾病或不能配合者。【操作方法及程序】.患者準備⑴明確腎活檢適應證后，應向患者解釋腎活檢的必要性及安全性，并簡要說明操作過程，消除其顧慮，爭取最佳配合。(2)同時向患者和(或)親人或監(jiān)護人說明腎活檢的必要性和可能引起的各類并發(fā)癥，交待相關注意事項，必須取得書面同意。(3)術前檢查包括兩次以上的血壓測定，已有高血壓者積極控制血壓；仔細檢查全身皮膚黏膜出血傾向及所選擇進針部位的局部皮膚，多體毛者應做常規(guī)備皮處理。血常規(guī)、出血時間、凝血時間(試管法)、凝血酶原時間、血塊收縮時間及血漿纖維蛋白原濃度是出凝血功能的常規(guī)檢查項目，出凝血功能的檢查是術前檢查的重點。(4)術前已用抗凝治療者應停用抗凝藥物、抗血小板藥物以及非番體類解熱鎮(zhèn)痛藥至少停用3d以上，并復查凝血指標。(5)術前進行雙腎超聲波檢查以了解腎臟圖像、穿刺部位及進針途徑。(6)要求受檢患者盡可能在術前12?24h內(nèi)排大使。⑺術前無任何原因引起的劇烈性咳嗽、腹痛及腹瀉者，應推遲腎活檢。(8)非急診腎活檢的女性患者應盡量避開月經(jīng)期。(9)嚴重腎衰竭者術前應加強透析(常行連續(xù)性血液凈化治療)；并將血壓控制在相對正常范圍。(10)焦慮者及不能合作者可酌情應用鎮(zhèn)靜藥。(11)預計發(fā)生出血性并發(fā)癥的可能性較大的患者術前使用維生素K及止血藥物。.器械及藥品準備(1)穿刺針的選擇：國內(nèi)多采用負壓吸引法，所用的腎活檢穿刺針一般為18號負壓穿刺針(Menghini腎活檢穿刺針)，根據(jù)超聲波所測的皮腎距離選擇腎活檢針的長度型號，另須準備負壓吸引法所需的負壓吸引裝置(20ml一次性注射器、連接管、針卡)、深度固定卡、長度測量尺等，除負壓吸引裝置外的上述其他器械均須采用滅菌法(高溫高壓或高壓蒸汽)消毒。其他活檢針有ranklin—Vim-silverance針或Tru-cut針。視操作者及其單位的經(jīng)驗而確定是否選用半自動或全自動穿刺槍。⑵超聲波探頭的選用及穿刺針固定器：探頭可選用矩陣式或扇形式，通常選用相匹配的穿刺針固定器，要求固定器能將進針途徑調(diào)整至合適的角度，術前應對超聲波探頭及固定器進行消毒。由于超聲波的準確定位及深度測定，現(xiàn)在均無須采用探測針預定位。(3)選用常規(guī)的皮膚消毒液，局麻藥可選1%普魯卡因或2%利多卡因。(4)術中所需的鋪巾及敷料應打包高溫高壓消毒，注射器可選用一次性注射器，通常無須皮膚切口及皮膚縫合。(5)穿刺針不得重復使用。.操作步驟⑴體位：受檢患者取俯臥位，腹部肋緣下(相當于腎區(qū)位置)墊以5?l0cm高的棉枕以減少腎臟移動。雙上肢置于兩側，頭偏向一側。囑患者平靜呼吸，特殊情況下可采用側臥位。(2)皮膚消毒：通常采用1%聚維酮碘(碘伏)消毒至少2遍或以上，消毒范圍包括上至肩胛下線，下至骼后上棘連線，兩側至腋后線，然后鋪巾。⑶穿刺點定位：在腎活檢技術的發(fā)展過程中，定位技術經(jīng)歷了體表標記經(jīng)驗定位、靜脈腎盂造影X線定位、早期超聲波術前定位及當今的實時超聲波定位與引導，甚至可采用CT定位。目前，最常用的是實時超聲波定位和引導穿刺。實時超聲波引導腎活檢對減少腎活檢并發(fā)癥和提高穿刺成功率至關重要。最初應用超聲波體表定位測定皮膚至腎包膜的距離，計算進針深度，然后移開超聲波探頭進針，這種定位方法仍帶有一定的盲目性。因為實際進針路徑與提前超聲波定位的路徑可能不一致，因而增大了腎活檢的風險，降低了腎活檢成功率。而在實時超聲波引導下，操作者能觀察到穿刺針的進入路徑及深度，因而減少了風險，提高了成功率。由于右腎位置較低，較易穿刺，故很多單位采用右側腎活檢。探頭位置通常置于患者平靜呼氣末狀態(tài)下腎臟所在位置，力求避免胸廓肋骨的阻攔。適當調(diào)整B超探頭位置和方向，使腎臟下極輪廓顯示清晰。為提高穿刺成功率，超聲波引導線(進針方向)與腎臟表面縱軸的垂直線成15?30。的夾角，但角度不宜過大，否則進針時易滑過腎臟表面，導致取不到腎組織(俗稱空穿刺)。穿刺點應盡量靠近腎下極邊緣，進針線一般選擇腎下極與集合系統(tǒng)之間的外1/3,從而避開大血管。個別肥胖患者，腎臟位置較高，只能做肋間穿刺，盡可能沿肋骨上緣進針。(4)測定穿刺距離：超聲波固定架長度+皮腎距離(超聲波測量)+15?20mm穿刺時腎臟往下移動距離)+欲取腎組織長度15mm如：超聲波固定架長度=40mm皮腎距離=50mm腎臟下移距離=20mm那么穿束U距離=120?125mm(5)局麻：皮內(nèi)局麻及沿進針途徑做皮下局麻，通常將注射器造成負壓的同時先進針，如無出血，邊退出注射針邊注射局麻藥液。(6)穿刺方法：針芯完全插入針管內(nèi)，經(jīng)超聲波穿刺針固定器的針槽及在實時B超引導下將穿刺針穿刺至腎包膜表面，取出針芯，置人針卡，連接負壓。當腎臟處于最佳穿刺位置時，囑患者屏氣，助手同步制造負壓，操作者快速進針至預定深度，即刻快速拔出穿刺針，用負壓注射器中的生理鹽水推射出腎組織。穿刺動作以手腕運動為主，幅度不易過大，過程應快捷。(7)標本長度：所取腎組織長度通常為10?15mm標本過短所取的腎小球數(shù)不夠，而標本過長則容易穿透腎臟，導致包膜下血月中和(或)肉眼血尿。合格的取材應包括腎皮質(zhì)和髓質(zhì)。通常要求1?2次取到足夠的腎組織，個別患者因所取組織不夠或空穿時可重復穿刺。目前所用穿刺針較細，常穿兩針以上。(8)送檢：按各項病理檢查的要求分割腎組織及處理，即刻送檢。通常行光鏡、免疫病理和電鏡檢查。光鏡及電鏡分別采用相應的固定液固定，免疫熒光檢查將腎組織置于低溫生理鹽水內(nèi)，特別要求者另外采用相應的固定液。(9)傷口包扎：腎穿刺術后敷料包扎傷口，敷以紗布，膠布固定。膀胱穿刺術膀胱穿刺術是腎臟內(nèi)科常見診療手段。雖然膀胱穿刺術相對于其他特殊操作而言比較安全，但仍需注意，作為一種有創(chuàng)性診療手段在行膀胱穿刺術時仍有風險。腎臟內(nèi)科的各級醫(yī)師均應明確了解膀胱穿刺術的適應證、禁忌證和正確的操作方法及相關注意事項?！具m應證】.急性尿潴留導尿術未成功，而又急需排尿或送檢尿標本者。.無菌法尿標本收集及尿細菌培養(yǎng)標本的收集。.前列腺增生癥、尿道狹窄或尿道損傷且不能手術而需膀胱造口引流尿液者.尿道手術為預防感染或尿外滲。.經(jīng)尿道前列腺電切術時，用以沖洗和減壓的一種方法。.神經(jīng)源性膀胱，不能耐受較大手術者。.急性前列腺炎、急性尿道炎伴尿潴留者?！窘勺C】沒有絕對禁忌證。下尿路梗阻可用其他方法解決時需醫(yī)生根據(jù)利弊選擇。【操作方法及程序】1,備齊用物，并向患者介紹膀胱穿刺的目的與方法，取得合作。.暴露穿刺部位。治療巾墊于病人臀下。.穿刺部位為恥骨聯(lián)合中點上2cm處，叩診證實膀胱充盈。.常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，戴無菌手套，鋪洞巾，行局部麻醉。.穿刺針栓部接無菌橡皮管，并用止血鉗夾緊橡皮管，左手拇、示指固定穿刺部位，右手持穿刺針垂直刺入膀胱腔，見尿后再進針1?2cm然后在橡皮管末端套上50ml注射器，松開止血鉗，開始抽吸，滿50ml后夾管，將尿液注人量杯，如此反復操作。膀胱過度膨脹者，每次抽出尿液不超過1000ml,以免膀胱內(nèi)壓迅速降低而導致膀胱出血或休克的發(fā)生。必要時留標本送檢。.抽畢，用聚維酮碘（碘伏）消毒穿刺點，蓋以紗布，膠布固定，術后密切觀察患者穿刺部位有無出血?！咀⒁馐马棥?在需行膀胱穿刺術操作前，應告知操作的指征、意義及相關并發(fā)癥，征得患者和家屬的知情同意，并簽署操作同意書。.膀胱穿刺術必須在膀胱充盈狀態(tài)下進行，否則有進入腹腔的可能。.操作應按無菌要求進行，必要時應用抗生素。一次放尿不要過多，以防膀胱黏膜出血，如必須放尿較多而又不選擇安放造屢管時，可使用較粗留置針接無菌尿袋緩慢放尿。.留置膀胱造屢管有出血時用無菌生理鹽水沖洗。引流尿管粗細適當，并妥善固定防止滑脫，否則會引起尿外滲。.留置膀胱造屢管需定期更換尿袋及引流管（尿袋1周換1次,引流管2周至3個月?lián)Q1次）。造摩□定期更換敷料。頸內(nèi)靜脈臨時導管置入術【適應癥】各種血液凈化治療：血液透析、血液灌流、血漿置換等?！窘砂Y】1、絕對禁忌癥①穿刺部位存在破損、感染、血月中、月中瘤等；②擬插管的血管有明確新鮮血栓形成或明顯狹窄。2.相對禁忌證①在預定插管血管有血栓形成史、外傷史或外科手術史；②安裝有起搏器?！静僮鞣椒俺绦颉?體位一般采取仰臥、頭低位，右肩部墊起，頭后仰，使頸部充分伸展，面部略轉向?qū)取?穿刺點選擇可以分為前、中、后三種路徑穿刺，以中路最為常用。(1)前路穿刺：前路穿刺點和進針方式：以左手示指和中指在中線旁開，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平，觸及頸總動脈搏動，針尖指向同側乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。(2)中路穿刺：中路穿刺點和進針方式：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，針尖指向同側乳頭方向。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。⑶后路穿刺：后路穿刺點和進針方式：在胸鎖乳突肌的后外緣中、下1/3的交點或距鎖骨上緣3?5cm處作為進針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)?，F(xiàn)以中路插管為例加以具體說明，采用鋼絲導入法(Seldinger法)。(1)病人取仰臥位，頭低后仰15。?20。，若病人存在肺動脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。⑵肩背部略墊高，頭轉向?qū)龋诡i伸展。(3)戴消毒手套，常規(guī)消毒、鋪巾。(4)觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭所形成的三角，確認三角形的頂部作為皮膚進針點。(5)局麻后用局麻針試探頸內(nèi)靜脈的位置、深淺。針尖指向同側乳頭方向，與皮膚成300?45。進針，在進針過程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負壓，使能及時判斷針尖是否已進人靜脈。有靜脈回血，確定進入頸內(nèi)靜脈后，認準方向、角度和進針深度后拔出試探針。(6)用注射器(可含有一定量生理鹽水)接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進針，預計針尖達到靜脈淺面，一手持針干，另一手持注射器并保持適當?shù)呢搲?，徐徐進針，當針尖進入靜脈時，常有突破感，可回抽到通暢的靜脈血。如果使用套管針，繼續(xù)進針2?3mm確保外套管入靜脈腔。固定內(nèi)針，捻轉推進外套管。(7)旋轉取下注射器，將導引鋼絲插入，退出穿刺針。如導引鋼絲插入困難，不能強行置人。(8)可用一小尖刀片在穿刺點做一小切口，沿導引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚和皮下，并進入頸內(nèi)靜脈。擴張時一定要確保導引鋼絲尾段伸出擴張管末端，并確保擴張管沿導引鋼絲移動，鋼絲保持不動，可用一手拿住導引鋼絲尾段保持固定，另一手將擴張管徐徐沿鋼絲進入皮膚及皮下，如果皮下阻力較大，可以左右捻轉擴張管并慢慢推進。(9)將導管套在導引鋼絲外面，導管尖端接近穿刺點，導引鋼絲必須伸出導管尾部，將導管送進頸內(nèi)靜脈后，邊插導管，邊退出鋼絲，回抽血液通暢。(10)用肝素生理鹽水沖洗1次，如果緊急透析，可直接連接透析管路進行透析；如果非緊急透析，可用純肝素或肝素鹽水按照導管上標注的容量封管。(11)將導管縫合固定到皮膚上，覆蓋敷料?！咀⒁馐马棥?導管選擇。成年人導管的直徑一般在11?14Fr,右側頸內(nèi)靜脈一般選用長度為12?16cm,左側頸內(nèi)靜脈一般選用長度為14?20cm=.正式穿刺時的進針深度往往較試穿刺時要深，因為正式穿刺時粗針頭相對較鈍，易將靜脈壁向前推移甚至壓癟，尤其是低血容量的病人。有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，邊退邊抽往往可抽得回血。.應掌握多種進路的穿刺技術，避免在某一部位過度穿刺。.穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則會增加血管的損傷。.穿刺成功后應將導管內(nèi)的氣體抽出注人生理鹽水，以防固定導管時血液在導管內(nèi)凝周。.有條件可以在B超引導下穿刺，特別是在既往有過多次該部位插管史或穿刺不順利的病人?！静l(fā)癥及處理】.皮下滲血或血月中頸穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能。如果少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果氣胸嚴重甚至形成張力性氣胸，應請外科醫(yī)生緊急處理。在穿刺擴張或送管時撕裂靜脈甚至將導管穿透靜脈而送人胸腔在穿刺時如果發(fā)生咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)時，可能是發(fā)生了空氣栓塞，應立刻讓病人頭低腳高、左側臥位，吸氧，密切觀察病情變化，必要時做好心肺復蘇和機械通氣的準備并請心胸外科協(xié)助處理。穿刺時應注意觀察，發(fā)現(xiàn)去掉注射器后血液不向外流而是向體導絲或?qū)Ч苓M入右心房甚至右心室，可以造成心律失常，嚴重的心律失常甚至可以造成病人猝死。因此，操作中要密切觀察病人心律的變化。且有嚴重心律失常發(fā)生，應立即終止置管，迅速判斷原因，按照心律失常治療原則處理。股靜脈臨時導管置入術【適應癥】各種血液凈化治療：血液透析、血液灌流、血漿置換等?！窘砂Y】1、絕對禁忌癥①穿刺部位存在破損、感染、血月中、月中瘤等；②擬插管的血管有明確新鮮血栓形成或明顯狹窄。.相對禁忌證①在預定插管血管有血栓形成史、外傷史或外科手術史?！静僮鞣椒俺绦颉?體位一般采取仰臥、膝稍屈，牌關節(jié)外旋外展45度。.穿刺點選擇一般選右側股靜脈，用雙指法即示指與中指觸診股動脈，確定股動脈位置及走向，股靜脈位于股動脈內(nèi)側0.5-1.0cm0一般在腹股溝韌帶下方2-3cm處做穿刺點。.操作方法選定穿刺點，針尖方向指向肚臍進針，其他步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺?！咀⒁馐马棥?局部皮膚必須嚴格消毒。.穿刺不宜過深及過欠。有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，邊退邊抽往往可抽得回血。.若穿刺時，回抽到鮮紅色血液即表示穿入動脈，需退針按壓止血。血液透析技術血液透析是利用半透膜原理使溶質(zhì)通過彌散、溶液對流以及透析膜的吸附作用來完成消除患者體內(nèi)毒素和水分，達到血液凈化，從而替代腎功能的目的。.彌散體溶質(zhì)通過半透膜從高濃度側向低濃度側擴散過程稱為彌散，彌散度與濃度梯度相關。.對流在壓力作用下，溶液(溶質(zhì)和溶劑)同時通過半透膜的傳遞過程，對流效率與壓力有關。.吸附通過電荷或分子間力的作用，物質(zhì)與膜材料表面的結合為吸附?！具m應證】.急性腎損傷(AKI)達到AKI3期標準［血清Cr大于基礎值的3倍或達到354仙mol/L;尿量少于;0.3ml/(kg?h)超過24h,或無尿12h］就可進行血液透析。AKI伴有高鉀血癥(血K+》6.5mmoJ/L),嚴重代謝性酸中毒(HCO3<15mmo/L)或急性左心衰竭應急診透析。對于膿毒癥或膿毒癥性休克，應盡早開始血液透析。對于病情嚴重不能耐受常規(guī)血液透析的患者可以采用連續(xù)性腎臟替代治療。.慢性腎衰竭開始透析的指征(1)血清尿素氮》28.6mmoJ/L(>80mg/d1),肌酊》707.2mol/L(>8mgZd1)或GFR小于15ml/min。(2)嚴重尿毒癥癥狀：嚴重代謝性酸中毒(HCO3<15mmoJ/L)、嚴重高鉀血癥(血鉀》6.5mmoJ/L)>水鈉潴留性高血壓、高度水月中、急性左心衰竭、肺水月中、心包積液和尿毒癥性腦病等，應盡早血液透析。(3)糖尿病腎病、兒童、老年、妊娠等慢性腎衰竭患者，根據(jù)病情可以提前進行血液透析。.急性中毒證明可經(jīng)透析清除的藥物或毒物的中毒。.嚴重電解質(zhì)紊亂高血鉀、嚴重高血鈉或低血鈉、高血鈣、高血鎂等。【禁忌證】隨著血液透析技術的提高，嚴格講沒有絕對的禁忌證?！鞠鄬勺C】.嚴重活動性出血患者。.嚴重低血壓患者。.精神障礙，不能配合者。【患者準備】.了解患者透析期間情況。.測體重。.量血壓、測心率、測體溫。.醫(yī)生下達透析醫(yī)囑?！就肝鰴C的準備】.檢查透析機的供水、供電狀況，打開機器相應開關。.檢查透析機是否完成消毒沖洗程序。.查對A、B液濃度及有效期后連接AB濃縮透析液，透析機進行自檢。如未通過自檢應通知技術人員對該機進行檢修。.透析機自檢通過后，檢查透析機屏幕的顯示是否正常，發(fā)現(xiàn)問題及時進行調(diào)整。【透析管路安裝】.護士按衛(wèi)生學要求著裝，然后洗手、戴帽子和口罩。.查看機器自檢完成情況，核對機器參數(shù)顯示，準備就緒，可進行以下操作：(1)取透析器和管路，查看品名、規(guī)格和有效日期，外包裝是否完整。(2)打開包裝，取出透析器和管路，檢查是否有破損、殘缺。⑶將透析器安裝在機器固定架上。(4)安裝動靜脈血液管路，并與透析器連接，管路末端掛好請勿下垂?！就肝銎鳌⒐苈窙_洗操作程序】.檢查生理鹽水有效期，有無沉淀及異物，包裝有無破損，輕度按壓有無液體外漏。.輸液器與生理鹽水容器連接后掛好，輸液器與血液管路動脈端給液口連接。.夾閉管路肝素管注人口及動、靜脈壺側管等開口。.開血泵，將機器血泵流速調(diào)至l00ml/min,依次用生理鹽水從血液透析管路動脈端至靜脈端沖洗，每個開口使用50?80ml生理鹽水；透析器預沖量，嚴格按照說明書要求。.用生理鹽水排凈透析管路和透析器血室內(nèi)氣體，并注滿體外循環(huán)。.將血泵速度調(diào)至200ml/min,將機器透析液接頭與透析器旁路連接，排凈透析器膜外氣體(血室外)。.調(diào)節(jié)動靜脈空氣陷阱內(nèi)液面至2/3,避免靜脈空氣陷阱液面內(nèi)有小氣泡，關血泵。.連接并打開透析液通路，使透析液室充滿透析液。.根據(jù)醫(yī)囑，輸入治療參數(shù)。【操作規(guī)程】.內(nèi)屢穿刺(1)物品準備：治療消毒盤、膠布、棉簽、止血帶、消毒液、注射器、一次性治療巾及穿刺針。(2)檢查動靜脈屢。⑶鋪治療巾。(4)常規(guī)消毒穿刺點。(5)扎止血帶。(6)選擇穿刺點穿刺，見回血后用膠布固定穿刺針尾部機翼，再環(huán)繞固定穿刺針管。⑺穿刺動靜脈內(nèi)屢時兩針距離宜大于10cm,要有計劃地選擇穿刺點。(8)按照醫(yī)囑給予首劑肝素(或低分子肝素)。⑼管路動脈端與內(nèi)屢動脈針連接。(10)開動血泵，血流量50ml/min,排除預沖液，特殊情況可給預沖液。關血泵，管路與靜脈端連接。(11)開血泵，按醫(yī)囑調(diào)整適當?shù)难髁俊?12)將肝素注射器放入肝素泵內(nèi)，調(diào)整維持肝素用量。(13)再次核對治療板面設定的治療參數(shù)和體外循環(huán)管路。(14)用治療巾遮蓋手臂，告知病人透析已開始，手臂活動范圍不要過大，有不適感覺及時告知護士等。(15)查看機器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài)，整理用物。.中心靜脈留置導管(1)操作前更換清潔手套，鋪第1塊治療巾，打開包裹留置導管的紗布。(2)左手拿起留置導管的尾端并向上，右手拿安爾碘噴霧劑由上至下、螺旋、均勻、全面消毒留置導管。(3)鋪第2塊治療巾，用2塊安爾碘紗布分別包繞消毒后的留置導管；將留置導管尾端向下，用安爾碘噴霧劑，以螺旋式向留置導管尾端全面噴消，留置導管尾端保持向下，避免消毒液倒流污染已消毒部分。(4)擰開留置導管動脈端的小帽，用安爾碘棉簽雙消毒管口，從內(nèi)至外，用5ml注射器抽出留置導管動脈端管腔內(nèi)殘留的肝素水約0.5ml(根據(jù)留置導管腔內(nèi)容積)；同樣方法處理留置導管靜脈端。(5)將血液管路的動脈端與留置導管的動脈端連接，開泵引血(血流量=lOOml/min),從肝素口注入首劑肝素。連接留置導管靜脈端，再次核對治療參數(shù)。(6)調(diào)整泵速至血流量=200ml/min后開始透析，將透析器動脈端朝向上，再次擰緊透析器與管路連接處。(7)用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導管連接處，調(diào)整血流量250?300ml/min,查看機器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài)，整理用物?！就肝鲞^程中的監(jiān)護】.檢查穿刺針及管路固定是否牢固。.檢查體外循環(huán)各連接點連接是否牢固。.按照醫(yī)囑核對是否正確使用透析液。.管路各開口關/開到位。.檢查機器運行狀態(tài)顯示是否正常。.核對病人治療參數(shù)設置是否正確。.?密切巡視透析治療過程，并觀察患者精神狀態(tài)，有無不適癥狀等，每小時測量血壓、心率1次并做好記錄。.認真填寫透析記錄單，項目齊全，護士簽字?！就肝鼋Y束操作常規(guī)】.透析機鳴音提示透析治療結束，先消音，檢查除水量及透析時間是否按醫(yī)囑完成，告知患者透析結束、準備回血等。.將血流量降至lOOml/min。.用生理鹽水依次從動脈端到透析器、靜脈端回血。.回血過程中應注意觀察管路與透析器連接處以避免脫開，動脈穿刺處有無滲血及血月中，患者病情有無異常。.關血泵，拔動、靜脈針，壓迫止血。6,撤下廢棄的管路及透析器。.對機器進行清洗和消毒。.密切觀察患者情況，避免透析后反應。.如使用中心靜脈留置導管透析結束時應按如下步驟操作：(1)更換清潔手套后，將血液管路的動脈端與留置導管動脈端分離，用安爾碘棉簽雙消毒管口，從血液透析急性并發(fā)癥血液灌流技術血液灌流是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑與體內(nèi)待消除的內(nèi)外源性毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物間的吸附結合過程，達到消除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。特別是在急性藥物或毒物中毒方面十分重要。此外，近年隨著灌流技術的發(fā)展，該技術有望在重癥感染、嚴重肝衰竭以及各種自身免疫性疾病等多種臨床嚴重疾病的搶救與治療方面得到更為廣泛的應用?！具m應證】.急性藥物或毒物中毒。.尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高B2微球蛋白血癥。.重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。.膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥反應綜合征。.銀屑病或自身免疫性疾病。.其他疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等?！窘勺C】對體外血液循環(huán)管路或灌流器等材料過敏者。【相對禁忌證】嚴重活動性出血或藥物治療后無法糾正的休克者?！静僮鞣椒ㄅc程序】.血液灌流前的設備與血管通路準備(1)灌流器的準備：一次性應用的灌流器出廠前已經(jīng)消毒，所以在使用前注意檢查包裝是否完整、是否在有效期內(nèi)。(2)血管通路的建立：詳見血液凈化血管通路的建立章節(jié)。一般可選擇中心靜脈置管或靜脈一靜脈直接穿刺法建立灌流的血管通路。(3)體外循環(huán)的動力模式：利用專用血液灌流機、單純血泵、常規(guī)血透機或CRR根備，驅(qū)動并調(diào)控體外循環(huán)。如果沒有條件而患者血壓穩(wěn)定時，可以采用動脈一靜脈穿刺方法建立體外循環(huán)通路。.血液灌流的操作程序與步驟(1)灌流器與血路的預沖：①開始治療前將灌流器以動脈端向下、靜脈端向上的方向固定于固定支架上。②動脈端血路與生理鹽水相連接并充滿生理鹽水，然后正確連接于灌流器的動脈端口上，同時靜脈端血路連接于灌流器的靜脈端口上。③啟動血泵，速度以200?300m^min,預沖液類型及量參照相關產(chǎn)品說明書為宜。預沖洗過程中可用止血鉗反復多次短時性鉗夾靜脈端血路以增加灌流器內(nèi)壓力，從而達到生理鹽水均勻預沖。如果在預沖過程中可以看到游離的炭粒沖出，提示已經(jīng)破膜，必須進行更換。一般經(jīng)上述預沖后，最后用濃肝素生理鹽水進行吸附：生理鹽水500ml+肝素50?100mg閉路循環(huán)20min。④預沖即將結束前，采用4%肝素生理鹽水充滿灌流器與整個體外血路，最后將灌流器反轉至動脈端向上、靜脈端向下的固定方式，準備開始治療。如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時，可于灌流治療開始前進行體外預沖，預沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5%白蛋白，從而降低體外循環(huán)對患者血壓的影響。(2)體外循環(huán)體系的建立：沖洗結束后，將動脈端血路與已經(jīng)建立的灌流用血管通路正確牢固連接，然后開動血泵(以50?100ml/min為宜)，逐漸增加血泵速度。當血液經(jīng)過灌流器即將達到靜脈端血路的末端出口時，與已經(jīng)建立的灌流用血液通路正確牢固地連接。(3)抗凝處理與方法：一般而言，血液灌流時肝素用量較常規(guī)血液透析劑量要大。①當正確連接好動脈端血路并啟動血泵后，在血液即將進人到灌流器前，注入首劑負荷量肝素；②治療開始前應評價患者的凝血指標，根據(jù)患者的具體情況，首次劑量一般為0.6?1.5mgzkg體重；主要是因為灌流器的比表面積比常規(guī)透析器面積大，故首劑負荷量也較大；開始灌流后，視情況肝素的追加劑量為8?10mg/ho由于目前灌流器的種類不同、患者個體差異較大，所以在治療過程中最好用血漿活化部分凝血活酶時間(APTT)監(jiān)測，借以調(diào)整肝素的應用劑量。(4)體外循環(huán)血流量的調(diào)整：一般以100?200ml/min為宜。(5)治療的時間與次數(shù)：灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時間。常用藥用炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2?3h內(nèi)到達飽和。【注意事項】1.系統(tǒng)監(jiān)測進行灌流時，要密切觀察動脈壓、靜脈壓的變化。動脈壓端出現(xiàn)低壓報警時，常見于各種原因?qū)е碌难髁坎蛔悻F(xiàn)象；動脈壓端出現(xiàn)高壓報警則常見于灌流器內(nèi)血液阻力增加，多見于高凝現(xiàn)象。2生命體征檢測當患者進行灌流治療過程中應密切觀察呼吸、心率、血壓的變化。如果患者出現(xiàn)血壓下降，則要相應地減慢血泵速度，適當擴充血容量，必要時可加用升壓藥物；如果血壓下降是由于藥物中毒所致而非血容量減少所致，則應當一邊靜脈滴注開壓藥物一邊進行灌注治療，以免失去搶救治療的時機；嚴重循環(huán)衰竭，經(jīng)相應處理仍無效，應終止血液灌流。3.反跳現(xiàn)象的監(jiān)測部分脂溶性較高的藥物(如安眠藥或有機磷類)中毒經(jīng)過灌流后，可以很快降低外周循環(huán)毒物中毒劑量過大或已達致死劑量(濃度)，經(jīng)吸附劑生物不相容的主要臨床表現(xiàn)為灌流治療開始后0.5-1.0h患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細胞或血小板一過性下降(可低至灌流前的30%?40%)。一般不需要終止灌流治療，可靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如果經(jīng)過上述處理，癥狀不緩解并嚴重影響生命體征者，應及時終止灌流治療。連續(xù)性腎臟替代治療技術連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式總稱，已成為各種危重病救治中的重要支持手段?！局委熌Ｊ健?連續(xù)性動脈一靜脈血液濾過(continuousarterial-venoushemofiltration,CAVH).連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過(continuousveno-venoushemofiltration,CV-VH)。.連續(xù)性動脈一靜脈血液透析(continuousarterial-venoushemodialysis,CAVHD).連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析(continuousvenovenoushemodialysis,CV-VHD>.連續(xù)性動脈一靜脈血液透析濾過(continuousarterial-venoushemodiafiltra一tion,CAVHDF).連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析濾過(continuousveno-venoushemodiafiltra—tion,CVVHDF).緩慢連續(xù)性超濾(slowcontinuousultrafiltration,SCUF).連續(xù)性高通量透析(continuoushighfluxdialysis,CHFD)10.連續(xù)性血漿濾過吸附(continuousplasmafiltrationabsorption,CPFA)【適應證】1.腎性疾病(1)重癥急性腎損傷(AKI):伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、腦水腫、心力衰竭、肺水月中、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS｝嚴重感染等。(2)慢性腎衰竭(CRF):合并急性肺水月中、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等。2,非腎性疾病包括多器官功能障礙綜合征(MODS)膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS｝擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴重液體潴留、需要大量補液和營養(yǎng)支持、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、月中瘤溶解綜合征、嚴重高熱等。【禁忌證】無法建立合適的血管通路?！鞠鄬勺C】嚴重的凝血功能障礙和活動性出血?！静僮鞣椒俺绦颉?.血管通路建立和維持一個良好的血管通路是保證CRR1B利進行的基本條件。⑴臨時導管：常用的、有頸臨床上應根據(jù)病情嚴重程度以及不同病因選用相應的CRRT模式及設定參數(shù)。常用CRRTI式比較見表16-1。SCU卻于清除過多液體為主的治療；高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者，可選擇CVVHCVVHDCVVHDFCHFD這四者在小分子溶質(zhì)消除率方面無本質(zhì)區(qū)別。對于合并膿毒癥患者，則需選擇CVVH或CVVHD模式，以利炎癥介質(zhì)的消除，而CPFAR能清除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)，無法清除小分子尿毒癥毒素。.血濾器CRRT治療通常采用高通量濾器，CVVH時可選用低通量濾器。.透析液和置換液CRRT治療中透析液與置換液的要求及配制大致相同，本部分以置換液為代表來闡述。(1)置換液配方(表16—2):置換液電解質(zhì)成分及濃度原則上應接近人體細胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉和堿基濃度。堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MODSt膿毒癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。采用枸檬酸鹽抗凝時，要配制無鈣、無鎂置換液，同時適當降低鈉及堿基濃度。糖濃度通常為1?2g/L,高糖液體可能引起高血糖癥，不建議使用。使用上述配方置換液時，需了解各種配方的缺陷。市售配制好的無菌透析液為2.5L或5L一袋包裝，常見的有乳酸林格液、Baxter置換液，也可用腹膜透析液作為CRRT勺透析液。商品置換液在使用前還應根據(jù)臨床需要進行配制，加入一些必要的成分，如鉀、糖等。(2)前稀釋與后稀釋模式：對于CVVHffiCVVHD模式，置換液既可以從血濾器前的動脈管路(前稀釋)輸人，也可從血濾器后的靜脈管路(后稀釋)輸入，標準方法為后稀釋法。后稀釋法節(jié)省置換液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超濾速度不能超過血流速度的20%?25%。前稀釋法具有使用肝素量少、不易凝血、濾器使用時間長等優(yōu)點；不足之處是進入血濾器的血液已被置換液稀釋，清除效率降低，適用于每日消除液體超過25L或基礎血黏度相對較高(血細胞比容>35%)時。(3)透析液/置換液溫度：在溫度較低的環(huán)境中補充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導致不良反應。應注意患者的保暖和置換液/透析液加溫，目前所有CRR砒器都配有置換液和透析液加溫裝置，可供選用。一般情況下調(diào)節(jié)透析液/置換液溫度不低于35Co.治療劑量治療劑量分為低容量(<20ml/kg?h),標準容量(20?35ml/kg?h),高容量(36?50ml/kg-h),超高容量(>50ml/kg-h)。一般情況下采用標準容量治療，在膿毒癥、SIRSMOD等以消除炎癥介質(zhì)為主的情況下，提倡采用高容量或超高容量治療。6,抗凝抗凝應個體化，詳見血液凈化抗凝章節(jié)。.藥物劑量的調(diào)整以肝臟代謝為主及蛋白質(zhì)結合率高的藥物，CRRT臺療時不需考慮劑量調(diào)整；以腎臟清除為主，蛋白質(zhì)結合率低，水溶性藥物，CRRT寸需結合腎臟清除率及CRRT青除率，適當調(diào)整藥物劑量。.操作規(guī)范(以CVVHD模式，肝素抗凝為例)(1)治療前準備：①準備置換液、生理鹽水、肝素溶液、空針、消毒液、無菌紗布及棉簽等物品；②操作者按衛(wèi)生學要求著裝，然后洗手，戴帽子、口罩、手套；③檢查并連接電源，打開機器電源開關；④根據(jù)機器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRTfc濾器及管路，安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開