門(mén)診處方分析

門(mén)診處方分析

處方分析是了解臨床藥物情況、提高臨床合理劑量水平的重要手段。隨著藥物品種的不斷增加,新劑型的不斷推出,臨床用藥日益復(fù)雜。因?yàn)楹侠淼厥褂酶鞣N藥物,是保證患者療效和用藥安全的關(guān)鍵,所以對(duì)藥物間的相互作用及聯(lián)合用藥的利弊進(jìn)行分析以及對(duì)處方的審查就顯得尤為重要。為此,筆者定期抽查門(mén)診處方,記錄不合理用藥情況并進(jìn)行歸納分析。1處方分布及分布對(duì)我院2007年7～12月門(mén)診處方進(jìn)行抽樣分析,每月各抽2日的處方,共計(jì)4890張,處方樣本基本覆蓋全院門(mén)診各專(zhuān)科,其有一定的代表性。依據(jù)《新編藥物學(xué)》(第16版)各藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)資料,對(duì)不合理用藥類(lèi)型、處方張數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。2結(jié)果4890張被抽查的處方合格率為94.19%,其中不合理用藥處方285張,占總抽查處方數(shù)的5.81%。其分類(lèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。3不適當(dāng)?shù)乃幬锾幏椒治?.1不充分或不充分的效果或組合3.1.1葡萄糖溶液的配制紅霉素用葡萄糖或0.9%氯化鈉溶解,紅霉素的穩(wěn)定pH值為6.0～8.0,當(dāng)pH>8.0或pH<6.0時(shí)都會(huì)迅速降效,pH為4時(shí)抗菌作用顯著降低;而葡萄糖的pH值為3.2～5.5,因此不宜用葡萄糖用溶媒;另外乳糖紅霉素是弱酸弱堿鹽,在氯化鈉溶液中易被復(fù)分解,析出紅霉素結(jié)晶,產(chǎn)生沉淀影響靜脈注射,所以也不應(yīng)用0.9%氯化鈉直接溶解。正確的方法為先用10ml無(wú)菌注射用水充分溶解后,再加入0.9%氯化鈉中。如果選用葡萄糖作溶媒則在每500ml5%～10%葡萄糖注射液中需加入5%碳酸氫鈉0.5ml調(diào)節(jié)溶液pH值至6左右后再使用。選擇溶媒一般應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)所提供的品種為準(zhǔn),為具體說(shuō)明的,應(yīng)考慮藥品的化學(xué)性質(zhì)和物理性質(zhì)后再進(jìn)行配伍,必要時(shí)進(jìn)行配伍試驗(yàn)后確定溶媒。3.1.2不良反應(yīng)與不良反應(yīng)的使用同類(lèi)藥物或化學(xué)各相同而商品名不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用,因作用基本相似,易造成重復(fù)用藥并加重不良反應(yīng),如硝苯地平(心痛定)與尼片地平,兩藥均為鈣通道阻滯劑,用于治療高血壓,合用會(huì)加快心率、頭痛、低血壓等不良反應(yīng);再如西沙必利,其商品名普瑞博斯,大劑量使用可導(dǎo)致罕見(jiàn)的,可危及生命的心室心律失常。3.1.3維生素b的用量維生素B6為鹽酸吡多辛,其pH值為3～4,而三磷酸腺苷二鈉在pH8～9時(shí)穩(wěn)定,三磷酸腺苷二鈉+維生素B6同瓶輸液時(shí),在酸性條件下維生素B6可使用三磷酸腺苷二鈉產(chǎn)生沉淀。維生素C與維生素K1合用:維生素C可增加毛細(xì)血管致密性,加速血液凝固,刺激造血功能。維生素K1可用于合成凝血因子,兩者在藥理作用上具有協(xié)同作用。但維生素C具有強(qiáng)還原性,與維生素K1配伍后可發(fā)生氧化還原反應(yīng),導(dǎo)致維生素K1藥效下降,因此兩者不能配伍使用。3.1.4土壤陽(yáng)離子強(qiáng)化的影響青霉素與頭孢呋辛聯(lián)用,兩者均作用轉(zhuǎn)肽酶,抑制敏感細(xì)菌的細(xì)胞壁合成,合用產(chǎn)生配伍禁忌。硫糖鋁+雷尼替丁。硫糖鋁是硫酸化二糖的氫氧化鋁鹽,在酸性條件下,一些氫氧化鋁基分離遺留下具有1～7個(gè)離子化硫酸鹽基的蔗糖,這些帶負(fù)電荷的離子會(huì)吸附在潰瘍基底帶正電荷的壞死組織的蛋白質(zhì)上,形成保護(hù)膜,并且當(dāng)胃液pH值為2～3時(shí),其吸附作用最強(qiáng)。而雷尼替丁可抑制胃酸的分泌,使胃內(nèi)pH值升高,不僅破壞了硫糖鋁分解所需的酸性環(huán)境,而且減弱了其陽(yáng)離子的吸附作用,使得硫糖鋁的療效減弱。故硫糖鋁不宜與食物、抗酸藥及其它藥物同服。3.2選擇和購(gòu)買(mǎi)不合理的藥物3.2.1降低藥物的穩(wěn)定性?xún)嚎瞥?yīng)選用顆粒劑或溶液劑作內(nèi)服劑型,而不宜選用膠囊劑、糖衣片或丸劑,這樣造成分劑量不準(zhǔn)確,不便于服用,降低了膠囊劑、糖衣片的穩(wěn)定性,增加了藥物的不良反應(yīng),降低療效。3.2.2雙氫克尿噻的使用醫(yī)師沒(méi)有問(wèn)清病史而給腎病患者注射大劑量的生理鹽水;給高血壓病伴有糖尿病或痛風(fēng)病史的患者,使用雙氫克尿噻;給胃潰瘍病并伴有精神抑郁患者用吲哚美辛或利血平,導(dǎo)致病情加重。3.3濫用方法不合理3.3.1給藥劑量及用量由于部分醫(yī)師對(duì)某些藥物用法用量及體內(nèi)代謝時(shí)間不了解,造成用藥間隔時(shí)間不合理。青霉素、頭孢菌素、克林霉素等消除半衰期短的抗菌藥物,應(yīng)1天多次給藥。如門(mén)診使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物每天1次(iv)次數(shù)不合理,因β-內(nèi)酰胺類(lèi)屬于時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物,血藥濃度高出最小抑菌濃度(MTC)4～5倍時(shí)療效明顯,血藥濃度再提高,療效不明顯增加;藥物的血藥濃度高于MIC持續(xù)時(shí)間應(yīng)大于給藥期間的40%～50%時(shí)療效才明顯,故除頭孢曲松鈉(t1/2=8h)外,一般需把1d的總劑量間隔6～8h給予,PO每日用藥總量應(yīng)分成3～4次給藥或iv每日用藥總量應(yīng)至少分成2次給藥。但這種iv次數(shù)對(duì)門(mén)診患者依叢性較差,建議處方醫(yī)師應(yīng)采取先iv1次抗菌藥物,然后改為PO劑型相同的抗菌藥物,這一方法最適合門(mén)診用藥患者。3.3.2藥物的不良反應(yīng)腸溶衣片、控釋片采用1/2片用法,不僅破壞了該劑型的特殊骨架結(jié)構(gòu)和釋放系統(tǒng),降低了藥效,也增加了藥物的不良反應(yīng),如阿司匹林腸溶片,硝苯地平控釋片。3.3.3成人口服常用量如醫(yī)師為某36a男性支氣管炎患者開(kāi)具處方:琥乙紅霉素片0.125g×48片,每次0.25g,3次d-1。琥乙紅霉素片成人口服常用量0.375～0.5g,每日3～4次。用量明顯偏低。抗生素用量不足,不但不產(chǎn)生抗菌效應(yīng),還易誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生,降低抗菌藥物效能。3.3.4糖激素治療慢性疾病的不良反應(yīng)臨床上糖皮質(zhì)激素的使用有采用大劑量和超大劑量的現(xiàn)象,這樣不僅會(huì)降低用藥的安全性,而且會(huì)增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生率。如大劑量,長(zhǎng)時(shí)間不合理應(yīng)用糖質(zhì)激素引起股骨頭壞死。糖皮質(zhì)激素在治療風(fēng)濕性免疫性疾病過(guò)程中或其治療后,雙股骨頭無(wú)菌性壞死是其主要的副作用之一。因此,要嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素臨床使用原則和其適應(yīng)證,確定劑型、劑量、給藥途徑及給藥方案。3.3.5比例大口服制劑用藥急診科有60%的處方,其中門(mén)診注射劑用藥比例大于口服制劑用藥。如常見(jiàn)的病毒性感染,可口服大量抗病毒藥治愈,而采用大量注射劑甚至還濫用抗生素,導(dǎo)致不合理用藥的現(xiàn)象。3.4濫用當(dāng)局3.4.1地西材料d-1如醫(yī)師給某患者開(kāi)具精神藥品處方:地西泮2.5mg×42片,每次5mg,3次d-1。而臨床診斷為失眠。地西泮屬于第二類(lèi)精神藥品,一般患者每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7d常用量;地西泮用于治療失眠,應(yīng)在睡前服用1次,不能每天3次,該處方中的用法用量違反了該藥的使用原則。3.4.2抗生素的影響較常見(jiàn)的上呼吸道感染90%是由病毒引起,臨床上除對(duì)癥治療外,還聯(lián)合應(yīng)用1種或2種抗生素。而抗生素對(duì)病毒的感染治療無(wú)效。筆者認(rèn)為,治療病毒感染應(yīng)以抗病毒藥物為主,不宜大量應(yīng)用抗生素。針對(duì)病毒引起的上呼吸道感染,大量應(yīng)用抗生素不僅是一種浪費(fèi),而且可引起不良反應(yīng),促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性,延誤病情。3.4.3盡量將有利于人體應(yīng)用的藥物作為用藥如某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染,宜采用局部應(yīng)用及外用抗菌藥物,應(yīng)盡量避免將主要供全身應(yīng)用的抗菌藥物作為局部用藥。如外科常見(jiàn)清潔手術(shù)(1類(lèi)切口),手術(shù)野無(wú)感染,通常不需預(yù)防用抗菌藥物,但醫(yī)師使用了口服抗生素,違反了抗生素的合理應(yīng)用原則。4討論4.1開(kāi)處方時(shí)不區(qū)分通過(guò)調(diào)查分析,筆者認(rèn)為造成不合理用藥主要有以下幾個(gè)方面因素:(1)醫(yī)師因素,由于科技的進(jìn)步,藥物更新快、品種多,不同廠家生產(chǎn)同一種藥物而商品名不同,造成視聽(tīng)混亂,醫(yī)師難以記憶,開(kāi)處方時(shí)不易區(qū)分;再者門(mén)診患者多,醫(yī)師工作量大,造成處置時(shí)間不足,匆忙開(kāi)方,更重要的是部分醫(yī)師缺乏勤奮學(xué)習(xí)精神,對(duì)藥物的作用只知其然而不知其所以然,忽視了一些藥物代謝、藥物動(dòng)力學(xué)及配伍變化、禁忌證、不良反應(yīng)等,從而導(dǎo)致開(kāi)具不合理處方。(2)藥師因素。藥師調(diào)配處方量大,沒(méi)有嚴(yán)格審查處方。也有個(gè)別藥師在調(diào)配處方時(shí),不能?chē)?yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度,未能檢查出錯(cuò)誤處方;同時(shí)藥師受業(yè)務(wù)水平限制,無(wú)能力參與和協(xié)助醫(yī)師合理用藥;(3)患者因素。有些患者盲目相信廣告,迷信進(jìn)口藥、新特藥和貴重藥,向醫(yī)師點(diǎn)名開(kāi)藥。4.2改進(jìn)措施4.2.1造成不良反應(yīng)、出現(xiàn)重、重、環(huán)不合理的用藥,輕者給國(guó)家資源造成浪費(fèi),給患者增加負(fù)擔(dān);重則導(dǎo)致療效下降,不良反應(yīng)加重,抗藥性增多,嚴(yán)重的會(huì)產(chǎn)生藥源性疾病或造成醫(yī)療事故,危脅人身安全。因此,合理用藥是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作人員必須遵循的宗旨,希望我們的同仁要從神圣的職業(yè)責(zé)任感和崇高的職業(yè)道德高度予以重視。4.2.2加強(qiáng)學(xué)習(xí),更新知識(shí),提高業(yè)務(wù)技能。在臨床科學(xué)的進(jìn)步、市場(chǎng)的開(kāi)放、各科各類(lèi)新藥不斷推出,這就向我們醫(yī)務(wù)人員提出了新的要求,必須不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí),更新知識(shí),對(duì)臨床所用藥物不僅要掌握適應(yīng)癥,而且要掌握藥代動(dòng)力學(xué)、配伍禁忌、不良反應(yīng)、耐藥等情況。只有如此,才能應(yīng)用自如,避免不合理用藥。4.2.3中藥企業(yè)應(yīng)加大對(duì)患者的培訓(xùn)力度,落實(shí)用藥監(jiān)督藥師的工作不僅是劃價(jià)、發(fā)藥,更主要的是還擔(dān)負(fù)指導(dǎo)、監(jiān)督臨床用藥,以及咨詢(xún)、宣傳藥品知識(shí)的艱巨任務(wù)。所以,藥師應(yīng)將工作重點(diǎn)從單純的劃價(jià)、取藥轉(zhuǎn)移到以病人為中心的合理用藥咨詢(xún)和臨床藥學(xué)方面上來(lái),積極參與臨床,指導(dǎo)用藥,嚴(yán)格執(zhí)行制度,監(jiān)督臨床用藥。大力開(kāi)展咨詢(xún)和宣傳,提高民眾用藥常識(shí),減少不合理用藥。4.2.4積極開(kāi)展臨床藥學(xué)工作作為醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)合理用藥的管理,制訂切實(shí)可行的制度,把合理用藥納入考核,與個(gè)人晉職、評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)金等利益掛勾;積極支持和努力開(kāi)展臨床藥學(xué)工作,加強(qiáng)醫(yī)藥間溝通聯(lián)系。我們認(rèn)為,只要心系患者,各方齊心協(xié)力,不合理用藥現(xiàn)象定能得到糾正,廣大人民群眾的用藥有效安全定能。5藥物防治注意事項(xiàng)綜上所述,臨床合理用藥是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者必須掌握的一門(mén)功課。臨床合理用藥既能節(jié)約藥品,又能減輕國(guó)家患者的負(fù)擔(dān),更重要的是可增強(qiáng)藥物療效,降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率,減少或延遲耐藥性的產(chǎn)生,對(duì)防治疾病具有重要意義。但是,如果應(yīng)用不當(dāng),不僅會(huì)造成藥物物理、化學(xué)性質(zhì)改變和藥理性的配伍禁忌,而且使