十堰市太和醫(yī)療集團(tuán)臨床信息解決方案(修訂稿)

十堰太和醫(yī)療集團(tuán)臨床信息系統(tǒng)解決方案30/30十堰太和醫(yī)療集團(tuán)臨床信息系統(tǒng)解決方案南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司2017-2TOC\o"1-4"\h\z\u1. 概述 22.技術(shù)方案 33.功能方案 63.1EMPI管理 63.2主數(shù)據(jù)管理 63.3集團(tuán)住院EMR功能改造 73.3.1集團(tuán)化EMR改造說(shuō)明 73.3.2集團(tuán)EMR功能改造方案 83.4集團(tuán)CPOE功能改造 163.4.1離散基礎(chǔ)數(shù)據(jù)處理 163.4.2集團(tuán)醫(yī)囑功能改造方案 173.5集團(tuán)會(huì)診管理平臺(tái)改造 20集團(tuán)化會(huì)診特色 20會(huì)診流程改造方案 203.6集團(tuán)醫(yī)療核心制度監(jiān)管改造 213.7集團(tuán)跨院區(qū)的檢驗(yàn)檢查申請(qǐng) 223.8集團(tuán)轉(zhuǎn)診管理平臺(tái) 233.9集團(tuán)疾病診療協(xié)同管理平臺(tái) 243.10集團(tuán)病歷質(zhì)量監(jiān)控平臺(tái) 24事先提醒 24事中監(jiān)督 24時(shí)效性監(jiān)控 25完整性監(jiān)控 25評(píng)分和統(tǒng)計(jì) 263.11集團(tuán)系統(tǒng)管理平臺(tái) 26基本功能管理 27醫(yī)療數(shù)據(jù)維護(hù) 27基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù) 27人員維護(hù) 27模板制作功能 27系統(tǒng)監(jiān)控工具 284.實(shí)施方案 284.1實(shí)施步驟 284.2接口方案 284.3需要院方配合工作 294.3.1需集團(tuán)層配合工作 294.3.2需各醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合工作 30概述十堰市太和醫(yī)院作為中西部區(qū)域醫(yī)療中心，無(wú)論是在臨床、科研水平還是在醫(yī)院管理上都在國(guó)內(nèi)享有一定的聲譽(yù)，“太和”的品牌效益日益顯現(xiàn)，深受周邊廣大老百姓的好評(píng)。近幾年來(lái)，醫(yī)院依托自身強(qiáng)大的技術(shù)實(shí)力和人才積累，響應(yīng)國(guó)家的醫(yī)改號(hào)召，不斷創(chuàng)新辦院模式，加快了集團(tuán)化醫(yī)療集團(tuán)的建設(shè)步伐，大力發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體和健康服務(wù)業(yè)，托管鄖陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院、神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院、鄖陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，兼并武當(dāng)山旅游特區(qū)人民醫(yī)院，與西苑醫(yī)院和竹溪縣人民醫(yī)院建立支援型緊密聯(lián)合體，創(chuàng)辦太和健康投資管理有限責(zé)任公司，成立太和技能培訓(xùn)中心，建設(shè)十堰市首家母嬰照護(hù)會(huì)所和十堰市首家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老會(huì)所，逐步形成了覆蓋全生命周期的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)集團(tuán)，帶動(dòng)了區(qū)域內(nèi)各家集團(tuán)醫(yī)院的醫(yī)療和管理水平的同步發(fā)展，讓更多老百姓在家門(mén)口就能享有太和同品質(zhì)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，社會(huì)效益進(jìn)一步得到提升。在目前的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式中，太和通過(guò)派出各級(jí)負(fù)責(zé)人帶動(dòng)本地管理的方式，逐步推動(dòng)各集團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理，在發(fā)展的過(guò)程中，各家機(jī)構(gòu)都存在一些管理依從性的問(wèn)題，或多或少地影響了管理和醫(yī)療質(zhì)量水平的進(jìn)一步提升。同時(shí)，圍繞著專(zhuān)病導(dǎo)向的醫(yī)聯(lián)體協(xié)同醫(yī)療也對(duì)管理方式提出了新的要求。太和醫(yī)院（本部）的信息化管理一直走在國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前列，醫(yī)院上下一直很重視信息化的發(fā)展，目前已經(jīng)全面建成了完整的臨床、醫(yī)技、管理等信息化應(yīng)用體系，在提升醫(yī)院上下效率和質(zhì)量提升、提升醫(yī)院品質(zhì)層面提供了有力的保障。但目前各下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化普遍比較低，特別是臨床信息系統(tǒng)建設(shè)更是停留在相對(duì)初級(jí)的階段，直接影響了這些機(jī)構(gòu)的發(fā)展。通過(guò)信息化，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)各診療機(jī)構(gòu)臨床診療工作的統(tǒng)一信息化管理，將太和醫(yī)院（本部）的信息化建設(shè)成果向各下屬機(jī)構(gòu)外延，通過(guò)整合改造，搭建集團(tuán)層面的信息化應(yīng)用平臺(tái)，在信息系統(tǒng)中整合各項(xiàng)管控措施，同時(shí)逐步搭建起便捷高效的集團(tuán)各機(jī)構(gòu)間的協(xié)同醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)會(huì)診、轉(zhuǎn)診、分診等協(xié)同服務(wù)，提升集團(tuán)整體服務(wù)水平。2.技術(shù)方案要實(shí)現(xiàn)集團(tuán)各機(jī)構(gòu)診療服務(wù)和管理的統(tǒng)一化同質(zhì)化，在現(xiàn)有太和醫(yī)院（本部）成熟的住院電子病歷和CPOE應(yīng)用的基礎(chǔ)上，通過(guò)整合改造，使得其升級(jí)成為能夠面向多機(jī)構(gòu)同步在線(xiàn)應(yīng)用的安全性更高的集團(tuán)型臨床應(yīng)用系統(tǒng)，并在集團(tuán)層統(tǒng)一部署該應(yīng)用系統(tǒng)，各集團(tuán)機(jī)構(gòu)直接接入進(jìn)行應(yīng)用操作。同時(shí)，圍繞著集團(tuán)化系統(tǒng)診療服務(wù)和管理還有必要單獨(dú)開(kāi)發(fā)發(fā)布專(zhuān)門(mén)的集團(tuán)管理應(yīng)用程序，提升集團(tuán)整體管理水平。后期隨著太和醫(yī)院無(wú)紙化、門(mén)診電子病歷等應(yīng)用系統(tǒng)的成熟應(yīng)用，再逐步向集團(tuán)內(nèi)各機(jī)構(gòu)進(jìn)行推廣。整體結(jié)構(gòu)圖如下：對(duì)于本技術(shù)方案，結(jié)合上圖，做如下說(shuō)明：新引入集團(tuán)EMPI應(yīng)用系統(tǒng)，搭建面向集團(tuán)所有機(jī)構(gòu)的病人主索引認(rèn)證應(yīng)用體系，實(shí)現(xiàn)檢索、查重校驗(yàn)等應(yīng)用處理，以保障病人診療信息的一體化延續(xù)性管理。新引入集團(tuán)主數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)用戶(hù)、科室、病區(qū)等信息的統(tǒng)一化管理，以支持醫(yī)護(hù)人員的多機(jī)構(gòu)診療服務(wù)，并為多機(jī)構(gòu)醫(yī)療協(xié)同服務(wù)和下一步的專(zhuān)科專(zhuān)病導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)提供保障。改造現(xiàn)有的在太和醫(yī)院（本部）上線(xiàn)運(yùn)行的住院EMR和CPOE系統(tǒng)，使得其在全面支持多機(jī)構(gòu)在線(xiàn)同步使用的基礎(chǔ)上，要綜合考慮各下屬機(jī)構(gòu)現(xiàn)有業(yè)務(wù)系統(tǒng)的異構(gòu)性現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)與其余不同系統(tǒng)之間的臨床應(yīng)用的整合，同時(shí)系統(tǒng)也要同步支持單機(jī)構(gòu)和集團(tuán)層面的醫(yī)療管理活動(dòng)的展開(kāi)，以綜合考量集團(tuán)和各機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，由于本次應(yīng)用系統(tǒng)需要橫跨十堰市內(nèi)的多個(gè)區(qū)縣，應(yīng)用都是跑在公網(wǎng)上，因此在系統(tǒng)安全性這塊也必須要有更高要求，系統(tǒng)需要全面支持https協(xié)議，保障傳輸過(guò)程的安全。機(jī)構(gòu)之間的網(wǎng)絡(luò)需要租借主流網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營(yíng)商的專(zhuān)線(xiàn)，帶寬最好是千兆入戶(hù)（院），同時(shí)為保障安全穩(wěn)定，建議引入雙廠商不同鏈路實(shí)現(xiàn)備份?？紤]到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)前期都已經(jīng)搭建了架設(shè)在自己醫(yī)院內(nèi)的HIS、LIS等應(yīng)用系統(tǒng)，系統(tǒng)內(nèi)獨(dú)自運(yùn)行院內(nèi)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，本次臨床信息系統(tǒng)的上線(xiàn)必須要實(shí)現(xiàn)與院內(nèi)現(xiàn)有HIS、LIS應(yīng)用系統(tǒng)的業(yè)務(wù)整合，這就有必要在每家醫(yī)院搭建前置機(jī)，搭建接口應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)數(shù)據(jù)和院內(nèi)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的交互串聯(lián)。在各機(jī)構(gòu)上線(xiàn)臨床應(yīng)用系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步搭建集團(tuán)醫(yī)療協(xié)同應(yīng)用體系，逐步引入并開(kāi)展集團(tuán)內(nèi)機(jī)構(gòu)間會(huì)診服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)、遠(yuǎn)程質(zhì)控、分級(jí)診療篩選評(píng)判、跨院檢驗(yàn)/檢查/處置等協(xié)同服務(wù)，二期再上線(xiàn)多機(jī)構(gòu)參與的專(zhuān)科專(zhuān)病服務(wù)鏈應(yīng)用系統(tǒng)，逐步提升集團(tuán)的整體服務(wù)能力和服務(wù)效率。由于涉及多院區(qū)多業(yè)務(wù)系統(tǒng)的在線(xiàn)應(yīng)用，在集團(tuán)層必須要搭建配套的業(yè)務(wù)管理和應(yīng)用監(jiān)控平臺(tái)，為各機(jī)構(gòu)、各臨床科室、各操作人員配置配套的診療應(yīng)用服務(wù)，實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)用的快速擴(kuò)展；同時(shí)，也需要搭建面向各應(yīng)用系統(tǒng)（包括各機(jī)構(gòu)接口）是否正常運(yùn)行的監(jiān)控系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的隱患信息，保障系統(tǒng)的正常運(yùn)行?？紤]到將集團(tuán)內(nèi)各機(jī)構(gòu)逐步納入到太和當(dāng)前應(yīng)用系統(tǒng)管理之后，業(yè)務(wù)吞吐量將顯著增長(zhǎng)，對(duì)網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫(kù)的壓力將明顯上升，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ)已經(jīng)比較大，并對(duì)性能產(chǎn)生了一些影響，為了有效保障系統(tǒng)的運(yùn)行效率，本次上線(xiàn)需要同步做EMR生產(chǎn)庫(kù)和歷史庫(kù)的分離，需要單獨(dú)開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)的數(shù)據(jù)遷移工具，實(shí)現(xiàn)特定病歷遷移（歸檔）到歷史庫(kù)的處理，系統(tǒng)同步改造病歷調(diào)閱等相關(guān)程序，支持同步在線(xiàn)調(diào)閱生產(chǎn)庫(kù)和歷史庫(kù)病歷處理，同時(shí)保障生產(chǎn)庫(kù)持續(xù)運(yùn)行在較為合理的水平。3.功能方案3.1EMPI管理構(gòu)建面向全集團(tuán)各機(jī)構(gòu)通用串聯(lián)的患者個(gè)人主索引系統(tǒng)EMPI(MasterPatientIdentifiers)，標(biāo)識(shí)集團(tuán)內(nèi)每個(gè)患者實(shí)例并保持其唯一性的編碼?；颊呶ㄒ粯?biāo)識(shí)是指用于臨床實(shí)際業(yè)務(wù)并且能夠輔助進(jìn)行病人信息唯一性識(shí)別，在該域或跨域各涉眾均可見(jiàn)的病人唯一編碼。患者主索引服務(wù)是指為保持在多域或跨域中用以標(biāo)識(shí)患者實(shí)例所涉及的所有域中患者實(shí)例的唯一性所提供的一種跨域的系統(tǒng)服務(wù)。MPI應(yīng)用服務(wù)功能和管理功能示意見(jiàn)下圖：3.2主數(shù)據(jù)管理主數(shù)據(jù)管理(MasterDataManagement，MDM)是進(jìn)行集團(tuán)業(yè)務(wù)架構(gòu)分析中發(fā)現(xiàn)的核心業(yè)務(wù)對(duì)象，包括患者、員工、科室、病區(qū)、診療組等單一可信視圖。主數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)建設(shè)是醫(yī)院重塑數(shù)據(jù)質(zhì)量，應(yīng)用商業(yè)智能BI分析和大數(shù)據(jù)分析的前置基礎(chǔ)條件。根據(jù)主數(shù)據(jù)定義和界定標(biāo)準(zhǔn)，以及針對(duì)此次醫(yī)院集團(tuán)化建設(shè)內(nèi)容，初步擬定的此項(xiàng)目主數(shù)據(jù)管理范圍，主要包括機(jī)構(gòu)信息、人員字典（包括了用戶(hù)姓名、工號(hào)、職稱(chēng)、所屬機(jī)構(gòu)、所屬科室等）、用戶(hù)在崗狀態(tài)、人員類(lèi)別、科室字典、病區(qū)字典等。3.3集團(tuán)住院EMR功能改造3.3.1集團(tuán)化EMR改造說(shuō)明集團(tuán)住院EMR的改造工作是本次集團(tuán)化方案的重點(diǎn)，一方面要保證十堰太和本部現(xiàn)有系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行及后續(xù)的完善更新，同時(shí)也要完成將十堰太和本部的EMR功能全部平移到其下屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，這一步的執(zhí)行不僅僅只是簡(jiǎn)單的系統(tǒng)上線(xiàn)與功能新增的問(wèn)題，這一步的重點(diǎn)在于不僅要保證多機(jī)構(gòu)間臨床診療業(yè)務(wù)與臨床管理應(yīng)用的獨(dú)立性，同時(shí)也要開(kāi)放統(tǒng)籌管理權(quán)限，這一權(quán)限將由十堰太和本部來(lái)全權(quán)掌控，各機(jī)構(gòu)的獨(dú)立臨床業(yè)務(wù)的開(kāi)展將能通過(guò)本部平臺(tái)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一監(jiān)管與指導(dǎo)。多機(jī)構(gòu)臨床與管理業(yè)務(wù)獨(dú)立開(kāi)展各機(jī)構(gòu)臨床診療業(yè)務(wù)的獨(dú)立穩(wěn)定開(kāi)展，是集團(tuán)化改造的第一步，也是比較重要的一步，這一步的成功施行將會(huì)為后續(xù)整個(gè)集團(tuán)化臨床與管理層面的管控帶來(lái)一定的幫助，同時(shí)基于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)診療工作便捷智能化的開(kāi)展及醫(yī)療質(zhì)量安全性的把控，將會(huì)為未來(lái)集團(tuán)化科教研層面、健康服務(wù)層面的發(fā)展奠定夯實(shí)的基礎(chǔ)。針對(duì)十堰太和本部托管的鄖陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院、鄖陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院、神農(nóng)架醫(yī)院等，我們需要建立“以病人為中心以診療為主線(xiàn)”的醫(yī)院信息化業(yè)務(wù)流程，再造患者服務(wù)和管理流程，構(gòu)建全面、全員、全過(guò)程的診療、服務(wù)管控體系，全面提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，業(yè)務(wù)流程建設(shè)過(guò)程，要能完全滿(mǎn)足各機(jī)構(gòu)臨床診療一線(xiàn)的需求及臨床管理需求。集團(tuán)臨床業(yè)務(wù)監(jiān)管為提高集團(tuán)化機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化管理，首先，我們可采用集團(tuán)化電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)該集團(tuán)下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療信息化，然后，進(jìn)一步統(tǒng)一電子病歷信息平臺(tái)服務(wù)，并在業(yè)務(wù)集中化部署和管理方式，統(tǒng)一運(yùn)維。集團(tuán)本部對(duì)下屬機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌監(jiān)管內(nèi)容包括如下幾點(diǎn)：各診療機(jī)構(gòu)質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)控（含病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量）；醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多個(gè)疾病的發(fā)病情況監(jiān)管；特定病種治療情況查詢(xún)監(jiān)控；下屬各診療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員工作量情況統(tǒng)計(jì)；特定癥狀、特定治療、特定事件人群統(tǒng)計(jì)及跟蹤；公共衛(wèi)生事件監(jiān)控模塊，報(bào)卡等，如傳染病，院感及各類(lèi)不良事件等。3.3.2集團(tuán)EMR功能改造方案醫(yī)生臨床工作平臺(tái)病歷文書(shū)錄入提供結(jié)構(gòu)化點(diǎn)選與自由文本錄入的功能，科室醫(yī)生根據(jù)病種調(diào)出結(jié)構(gòu)化模板，元素種類(lèi)有單選元素、多選元素、有無(wú)選元素、錄入提示元素、格式化元素及固定文本元素等；提供動(dòng)態(tài)調(diào)出醫(yī)療專(zhuān)用知識(shí)庫(kù)（關(guān)鍵詞）功能，在病歷錄入中，當(dāng)醫(yī)生選擇陽(yáng)性癥狀或體征時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)出并展開(kāi)關(guān)鍵詞描述，為病歷錄入有效防止漏項(xiàng)；提供部分病歷內(nèi)容自動(dòng)校驗(yàn)功能，在病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)，當(dāng)錄入不符合信息系統(tǒng)自動(dòng)彈出窗體提醒，校驗(yàn)項(xiàng)目分別為：必選項(xiàng)目、數(shù)值型錯(cuò)誤信息（如體溫）、與性別不符合信息、非空項(xiàng)目；提供醫(yī)療文書(shū)常用的特殊符號(hào)集寫(xiě)回病歷文書(shū)的功能，如：℃，℉，‰，㎡，mol等；提供上、下標(biāo)功能，支持對(duì)文字的上下標(biāo)功能；提供診斷自動(dòng)提取同步功能；提供多媒體病歷展現(xiàn)的功能，在病歷錄入中，能在任意位置插入圖形圖像，并對(duì)圖形圖像作標(biāo)注，實(shí)現(xiàn)了病歷內(nèi)容圖文混編的格式；提供表格病歷的功能，在病歷錄入中，能在任意位置制作表格，同時(shí)實(shí)現(xiàn)類(lèi)似word處理表格的合并和拆分，表格的大小，寬窄要可以任意調(diào)整，不限制表格內(nèi)字段的長(zhǎng)度書(shū)寫(xiě)各類(lèi)病歷資料是臨床醫(yī)生或護(hù)士十分重要，同時(shí)也是比較繁瑣的一項(xiàng)工作。電子病歷系統(tǒng)根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求，將各類(lèi)病歷資料都整理到系統(tǒng)中，并進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，提供方便、快捷和準(zhǔn)確的填寫(xiě)方式。這樣，既能提高了醫(yī)生的工作效率，又能滿(mǎn)足了病歷書(shū)寫(xiě)的要求。系統(tǒng)提供填寫(xiě)的病歷資料包括首次病程記錄、入院記錄、病程記錄（分病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)后病程記錄、診療操作記錄等）、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、各種談話(huà)記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁(yè)以及各類(lèi)護(hù)理資料，如體溫單、入院評(píng)估單、一般護(hù)理記錄單、特別護(hù)理記錄單、各類(lèi)動(dòng)態(tài)觀察表等等。在病歷資料填寫(xiě)中，系統(tǒng)提供結(jié)構(gòu)化模板的填寫(xiě)方式，既可以加快醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)間，滿(mǎn)足目前的病歷格式要求。同時(shí)也為今后的科研統(tǒng)計(jì)提供基礎(chǔ)的臨床數(shù)據(jù)。在使用結(jié)構(gòu)化模板的時(shí)候，系統(tǒng)可以根據(jù)醫(yī)院的要求，不設(shè)置初始值，而由醫(yī)生按照病人的實(shí)際情況順序錄入。同時(shí)，為了保證醫(yī)生錄入的項(xiàng)目不出現(xiàn)遺漏和差錯(cuò)，系統(tǒng)還設(shè)置有校驗(yàn)的功能，能夠?qū)︿浫雰?nèi)容進(jìn)行檢查，以滿(mǎn)足病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求。系統(tǒng)中對(duì)病歷資料進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化和數(shù)據(jù)化的處理，病歷資料中重復(fù)的內(nèi)容可以由系統(tǒng)自動(dòng)生成，避免醫(yī)生要重新二次輸入，從而大大地節(jié)省了時(shí)間。診斷錄入提供調(diào)用ICD-10疾病診斷字典庫(kù)錄入診斷的功能；提供自定義臨床診斷錄入功能；提供自定義診斷診斷顯示打印位置設(shè)置功能；既往病歷查閱提供既往病歷查閱功能，對(duì)多次入院患者，醫(yī)生能直接查看患者既往病歷資料信息，并可將既往病歷信息的內(nèi)容復(fù)制到本次住院病歷。檢驗(yàn)檢查提供檢驗(yàn)、檢查數(shù)據(jù)插入到病歷文書(shū)的功能，在病歷錄入中，醫(yī)生可根據(jù)病情描述需要，自主選擇檢查、檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)直接將準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)插入到病歷中任意位置；醫(yī)生可在電子病歷系統(tǒng)中為病人申請(qǐng)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，該檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)信息將通過(guò)接口傳給HIS醫(yī)囑系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)或者RIS系統(tǒng)。當(dāng)LIS系統(tǒng)或者RIS（PACS）系統(tǒng)得出檢驗(yàn)檢查結(jié)果后，再通過(guò)接口將報(bào)告數(shù)據(jù)傳給電子病歷系統(tǒng)。這時(shí)，醫(yī)生就可以通過(guò)電子病歷系統(tǒng)查看病人的檢驗(yàn)檢查結(jié)果。如果需要將檢驗(yàn)檢查結(jié)果寫(xiě)入病程記錄中時(shí)，還可以通過(guò)系統(tǒng)直接將所需內(nèi)容導(dǎo)入。整個(gè)流程中，醫(yī)生不用在多個(gè)系統(tǒng)中來(lái)回切換，方便了醫(yī)生的操作。同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化操作，可以大大節(jié)約醫(yī)院的醫(yī)療成本，提高工作效率。查房信息瀏覽提供在院患者臨床信息總覽功能，瀏覽信息包括：最新的生命體征信息、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑信息、病程記錄和護(hù)理文書(shū)；提供直接切換下一床患者的功能，方便查房醫(yī)生直接對(duì)不同患者的查房信息瀏覽；瀏覽信息的界面顯示有該病人目前的病歷摘要內(nèi)容，供臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行整體的查閱，從而對(duì)病人目前的病情有總體的認(rèn)識(shí)。瀏覽信息顯示的主要內(nèi)容包括有以下幾部分：病人的一般信息——包括病人姓名、年齡、病床號(hào)、入院日期、護(hù)理等級(jí)、主要診斷、主治醫(yī)生等；醫(yī)囑信息——包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑；病程記錄信息——包括最近書(shū)寫(xiě)的一次病程記錄內(nèi)容；檢驗(yàn)信息——包括最新返回的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果；檢查報(bào)告——包括最新返回的檢查報(bào)告結(jié)果；手術(shù)資料——包括與病人手術(shù)相關(guān)的手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)記錄等內(nèi)容；護(hù)理記錄——包括病人最新測(cè)量的血壓、脈搏等生命體征數(shù)據(jù)，以及護(hù)理記錄單上填寫(xiě)的內(nèi)容。診療時(shí)間軸提供診斷時(shí)間軸功能，以時(shí)間為橫軸，以臨床事件為縱軸，將患者每天重要臨床信息以可視化的形式展示，并動(dòng)態(tài)的顯示原始報(bào)告，可顯示的信息為：體溫單信息、重要藥品信息、檢查檢驗(yàn)信息、病歷文書(shū)和主要的處置。上報(bào)卡填寫(xiě)提供上報(bào)卡填寫(xiě)功能，醫(yī)生自主選擇需要填寫(xiě)的上報(bào)卡模板，完成填寫(xiě)并上報(bào)，上報(bào)卡模板有傳染病上報(bào)卡、住院超30天上報(bào)卡、慢病上報(bào)卡等病歷歸檔系統(tǒng)提供病歷歸檔功能。病人在出院后，由系統(tǒng)對(duì)出院病人的病歷進(jìn)行檢查，在沒(méi)有質(zhì)量問(wèn)題的情況下，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)決定的病歷歸檔時(shí)間，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)對(duì)病歷進(jìn)行歸檔。具體的時(shí)間可以由醫(yī)院自己設(shè)置。歸檔后的病歷將只能夠進(jìn)行查詢(xún)，而不允許臨床科室的醫(yī)生進(jìn)行修改。如果需要對(duì)已經(jīng)歸檔的病歷進(jìn)行修改的話(huà)，則需要通過(guò)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)的病歷召回功能來(lái)執(zhí)行。召回病歷時(shí)，系統(tǒng)會(huì)記錄下召回用戶(hù)、召回時(shí)間和召回原因，以供質(zhì)量檢查。召回后的病歷，在修改完成后，同樣能保留修改痕跡，并經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)處審核，最后再次歸檔。病歷資料的借閱與共享提供病案借閱申請(qǐng)功能，臨床醫(yī)生可自主定義條件查詢(xún)需要借閱的病案；提供借閱病案瀏覽功能，對(duì)已借閱的病案，系統(tǒng)只提供瀏覽功能，不能對(duì)借閱的病案做增加、修改、刪除的操作；使用電子病歷系統(tǒng)后，所有病人的病歷資料都以電子的方式存放在數(shù)據(jù)庫(kù)中，這樣就為病歷資料的借閱與共享帶來(lái)了方便。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷都是保存在病案室中，醫(yī)生要查看時(shí)，需要到病案室去借閱，而且每次只可以借閱給一位醫(yī)生使用。而通過(guò)電子病歷保存的病歷資料，則不需要醫(yī)生去病案室，只需要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行借閱查看，而且可以滿(mǎn)足多人同時(shí)借閱查看的要求。同時(shí)，系統(tǒng)還提供了病案借閱的審核功能，即對(duì)于未經(jīng)授權(quán)的用戶(hù)，是不能進(jìn)行病案借閱和查看的。從而保障了病歷的安全性以及病人的隱私權(quán)。護(hù)士臨床工作平臺(tái)病人管理提供床頭卡患者顯示列表功能，按患者狀態(tài)分別顯示不同列出所有的患者；提供體溫測(cè)量提醒功能；病人入院登記后，電子病歷系統(tǒng)通過(guò)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的ADT接口，取得病人住院的基本信息。即病人的所有ADT執(zhí)行工作均在HIS系統(tǒng)中進(jìn)行，電子病歷系統(tǒng)會(huì)同步病人的這些數(shù)據(jù)，保證兩個(gè)系統(tǒng)的一致性，從而保障電子病歷系統(tǒng)的正常使用。HIS系統(tǒng)中填寫(xiě)的病人基本信息內(nèi)容較少，護(hù)士可在本系統(tǒng)的護(hù)士工作站上補(bǔ)充錄入和修改，形成完整的基本信息內(nèi)容，再保存到電子病歷系統(tǒng)中。填寫(xiě)各類(lèi)護(hù)理資料提供自動(dòng)生成體溫曲線(xiàn)圖的功能；提供批量錄入患者生命體征信息的功能；提供按時(shí)間整體錄入患者體溫信息的功能；提供護(hù)理各類(lèi)文書(shū)模板的功能，文書(shū)包括：多功能無(wú)創(chuàng)記錄單、血尿糖觀察記錄單、血壓脈搏觀察記錄單、化療觀察表、基礎(chǔ)代謝率檢測(cè)表、出入液量單、入院評(píng)估單等；提供動(dòng)態(tài)調(diào)出醫(yī)療專(zhuān)用知識(shí)庫(kù)（關(guān)鍵詞）功能，在病歷錄入中，當(dāng)護(hù)士選擇陽(yáng)性癥狀或體征時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)出并展開(kāi)關(guān)鍵詞描述，為病歷錄入有效防止漏項(xiàng)；提供部分病歷內(nèi)容自動(dòng)校驗(yàn)功能，在病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)，當(dāng)錄入不符合信息系統(tǒng)自動(dòng)彈出窗體提醒，校驗(yàn)項(xiàng)目分別為：必選項(xiàng)目、數(shù)值型錯(cuò)誤信息（如體溫）、與性別不符合信息、非空項(xiàng)目；提供檢驗(yàn)、檢查數(shù)據(jù)插入到病歷文書(shū)的功能，在病歷錄入中，醫(yī)生可根據(jù)病情描述需要，自主選擇檢查、檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)直接將準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)插入到病歷中任意位置；提供醫(yī)療文書(shū)常用的特殊符號(hào)集寫(xiě)回病歷文書(shū)的功能，如：℃，℉，‰，㎡，mol等；提供上、下標(biāo)功能，支持對(duì)文字的上下標(biāo)功能；提供診斷自動(dòng)提取同步功能；提供多媒體病歷展現(xiàn)的功能，在病歷錄入中，能在任意位置插入圖形圖像，并對(duì)圖形圖像作標(biāo)注，實(shí)現(xiàn)了病歷內(nèi)容圖文混編的格式；提供表格病歷的功能，在病歷錄入中，能在任意位置制作表格，同時(shí)實(shí)現(xiàn)類(lèi)似word處理表格的合并和拆分，表格的大小，寬窄要可以任意調(diào)整，不限制表格內(nèi)字段的長(zhǎng)度提供屏蔽外部文件復(fù)制功能，系統(tǒng)允許同一患者資料的內(nèi)部復(fù)制；提供不同的修改權(quán)限，對(duì)于護(hù)理文書(shū)的修改，保留所見(jiàn)即所得的痕跡；提供產(chǎn)程圖錄入功能，系統(tǒng)自動(dòng)生成產(chǎn)程圖曲線(xiàn)；臨床工作中，護(hù)士也需要填寫(xiě)各類(lèi)大量的護(hù)理資料，如體溫單、一般護(hù)理記錄單、各種動(dòng)態(tài)觀察表、特別護(hù)理記錄單等等。這些工作占用了護(hù)士的大量時(shí)間。電子病歷系統(tǒng)的住院護(hù)士工作站中，提供以上各類(lèi)護(hù)理資料的功能。同時(shí)，系統(tǒng)還設(shè)置了整體輸入功能，護(hù)士可以對(duì)整個(gè)病區(qū)的病人進(jìn)行整體操作，從而大大節(jié)省了時(shí)間。對(duì)于體溫單（三測(cè)單）的曲線(xiàn)表示方式，也是由護(hù)士錄入測(cè)量數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)自動(dòng)繪制曲線(xiàn)圖，而不需要護(hù)士再象以前手工時(shí)，要用不同顏色的筆和尺子來(lái)完成整個(gè)繪制過(guò)程。同時(shí)，系統(tǒng)中還設(shè)置了整體輸入功能，護(hù)士可以對(duì)整個(gè)病區(qū)的病人進(jìn)行整體操作，從而能將更多的時(shí)間用在對(duì)患者的護(hù)理中。對(duì)于危重病人的特護(hù)記錄，其每日都需要記錄病人的12小時(shí)、24小時(shí)出入量。系統(tǒng)可以根據(jù)護(hù)士錄入的攝入飲食的量和排出水分量，來(lái)自動(dòng)計(jì)算出該病人的出入量，而不需要護(hù)士再手工計(jì)算了，充分體現(xiàn)了系統(tǒng)的實(shí)用性。護(hù)理資料的打印提供護(hù)理記錄分段書(shū)寫(xiě)、連續(xù)顯示打印功能，保證護(hù)理記錄分段質(zhì)控；提供病歷自動(dòng)排版功能，提供打印、整潔打印、選擇打印和續(xù)打功能；同醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷資料一樣，護(hù)理資料也需要紙質(zhì)存檔。因此，電子病歷系統(tǒng)提供體溫單、護(hù)理記錄單、特別護(hù)理記錄單等護(hù)理資料的打印功能，并支持整份打印和即時(shí)打印兩種方式，以滿(mǎn)足臨床需要。提醒功能由于病區(qū)護(hù)士要負(fù)責(zé)整個(gè)住院部的病人，瑣碎的事情比較多，因此，電子病歷系統(tǒng)中提供有多種護(hù)理工作提醒功能，以幫助護(hù)士及時(shí)完成工作。系統(tǒng)中的提醒功能包括但不局限于：體溫測(cè)量、血壓測(cè)量、填寫(xiě)一般護(hù)理記錄單等。輔助功能提供臨床在線(xiàn)知識(shí)庫(kù)查看功能。職能科室管控平臺(tái)特殊病人上報(bào)及監(jiān)控系統(tǒng)提供有重點(diǎn)病人申報(bào)功能，當(dāng)出現(xiàn)需要重點(diǎn)關(guān)注的病人，如危重、疑難病人；有醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛的病人；涉及司法案例的病人等，臨床科室醫(yī)生可以上報(bào)到醫(yī)務(wù)管理部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。重點(diǎn)病人監(jiān)控醫(yī)務(wù)部門(mén)可以對(duì)各個(gè)病區(qū)的重點(diǎn)病人進(jìn)行監(jiān)控，重點(diǎn)病人一方面可以是病區(qū)申請(qǐng)?zhí)峤坏?，也可以是由監(jiān)控人員設(shè)置條件篩選出來(lái)的重點(diǎn)病人（如各病區(qū)高溫病人、當(dāng)日手術(shù)病人、新入院病人、死亡病人等）。監(jiān)控人員可以在線(xiàn)監(jiān)控這些人的病歷書(shū)寫(xiě)情況，并適時(shí)發(fā)送消息。能夠?qū)λ劳霾v、危重癥病歷、手術(shù)病歷、輸血病歷、特殊報(bào)告病歷、使用抗生素病歷等進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，確保不出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)。院內(nèi)感染上報(bào)系統(tǒng)能夠根據(jù)病歷資料及相關(guān)輔助檢驗(yàn)檢查的結(jié)果自動(dòng)提示臨床醫(yī)生填寫(xiě)和生成院感申請(qǐng)單，并上報(bào)到院內(nèi)感染管理部門(mén)。院感辦可對(duì)上報(bào)的單據(jù)進(jìn)行審核和打印。疾病上報(bào)系統(tǒng)中提供有傳染病上報(bào)、發(fā)熱病人、慢性疾病及惡性腫瘤病人的申請(qǐng)功能。當(dāng)病人出現(xiàn)上述情況時(shí)，系統(tǒng)能夠自動(dòng)提取相關(guān)數(shù)據(jù)，生成傳染病報(bào)告卡、發(fā)熱病人報(bào)告卡等，并提交給醫(yī)院的疾病管理部門(mén)進(jìn)行審核。疾病上報(bào)管理系統(tǒng)能夠根據(jù)臨床診斷配置需要上報(bào)的疾病，并在醫(yī)生工作站做到主動(dòng)提示。還可通過(guò)系統(tǒng)配置完成需要上報(bào)疾病的報(bào)卡中基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?？梢詫?duì)全院各科室的上報(bào)疾病進(jìn)行審核和反饋。系統(tǒng)能夠?qū)Ω鞣N疾病的上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，最終生成各種報(bào)表。系統(tǒng)可以對(duì)群體性的傳染性疾病進(jìn)行預(yù)警。病歷借閱及查詢(xún)提供對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員提出的病案召回申請(qǐng)進(jìn)行審核，批準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)功能；提供自定義病案借閱功能，允許醫(yī)護(hù)人員自行設(shè)定需借閱的病案條件；提供病案借閱權(quán)限設(shè)定，允許對(duì)醫(yī)護(hù)人員的借閱權(quán)限進(jìn)行設(shè)定；提供病案借閱綠色通道功能，對(duì)特定角色和人員的借閱無(wú)需審核；提供病案借閱時(shí)間設(shè)定功能，借閱到期后自動(dòng)關(guān)閉。3.4集團(tuán)CPOE功能改造3.4.1離散基礎(chǔ)數(shù)據(jù)處理考慮到目前由十堰太和托管的幾個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都采用的是不同廠商的HIS，這就帶了兩個(gè)問(wèn)題，一個(gè)是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)空間的異構(gòu)性，其次就是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)本身的差異性。為了避免以上兩個(gè)問(wèn)題影響本部的業(yè)務(wù)統(tǒng)籌管理，在后續(xù)的工作開(kāi)展過(guò)程中，我們將基于在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)部署前置機(jī)的模式，來(lái)采集各醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)中的醫(yī)囑基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分向采集后，將統(tǒng)一存儲(chǔ)到十堰太和總部集團(tuán)EMR數(shù)據(jù)庫(kù)中。具體實(shí)現(xiàn)方式如下：在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一部署安裝前置機(jī)；預(yù)先將藥庫(kù)字典、醫(yī)療名詞等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)下載到前置機(jī)，并定期進(jìn)行更新；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采集的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)將統(tǒng)一上傳到集團(tuán)EMR數(shù)據(jù)庫(kù)中，并保持實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)更新。3.4.2集團(tuán)醫(yī)囑功能改造方案醫(yī)囑下達(dá)醫(yī)囑下達(dá)分為醫(yī)囑錄入和醫(yī)囑提交兩大塊功能，提交后的醫(yī)囑不能進(jìn)行修改。醫(yī)囑錄入時(shí)可以任意地錄入各種藥品醫(yī)囑、草藥醫(yī)囑、治療/處置醫(yī)囑、護(hù)理醫(yī)囑、手術(shù)申請(qǐng)（包括手術(shù)申請(qǐng)的回傳）、會(huì)診醫(yī)囑、膳食醫(yī)囑、囑托醫(yī)囑，針對(duì)各種醫(yī)囑類(lèi)型需要提供不同的輸入內(nèi)容，以完整地描述醫(yī)囑記錄（項(xiàng)目），具體功能如下：支持長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑的輸入；系統(tǒng)支持各類(lèi)長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑的下達(dá)，選擇“長(zhǎng)期”時(shí)則只進(jìn)行患者長(zhǎng)期醫(yī)囑的操作和查看等操作，選擇“臨時(shí)”，則只臨時(shí)醫(yī)囑的操作和查看。支持醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥品（包括中草藥處方）、檢驗(yàn)、檢查、治療處理、手術(shù)、護(hù)理、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、出院等，并實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的無(wú)縫整合；支持“方劑草藥”草藥處方的特殊下達(dá)模式；系統(tǒng)支持中醫(yī)特色處方，滿(mǎn)足“方劑草藥”草藥處方的特殊下達(dá)模式。每四味藥一行，劑量欄錄入劑量，備注欄錄入特殊煎服法。支持復(fù)制既往處方為當(dāng)前處方，在前方基礎(chǔ)上修改。支持常用處方維護(hù)，可復(fù)制為當(dāng)前處方。支持對(duì)各種類(lèi)型醫(yī)囑輸入內(nèi)容的合法性進(jìn)行校驗(yàn)；提供處方、醫(yī)囑的自動(dòng)自動(dòng)檢測(cè)功能：藥品劑量、藥品相互作用、配伍禁忌、適應(yīng)癥等。能集成合理用藥監(jiān)測(cè)輔助功能，提供處方的自動(dòng)監(jiān)測(cè)和咨詢(xún)功能：藥品劑量、藥品相互作用、配伍禁忌、適應(yīng)癥等。能對(duì)處方劑量配伍進(jìn)行審查。審查未通過(guò)的處方，按警告級(jí)別顯示提示，嚴(yán)重警告的應(yīng)禁止處方保存打印。允許自動(dòng)帶入各種醫(yī)囑的常用劑量；系統(tǒng)提供藥品維護(hù)功能，能夠?qū)λ幤返某Ｓ脛┝窟M(jìn)行設(shè)置，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑時(shí)可支持自動(dòng)帶出醫(yī)囑的常用劑量。支持出院醫(yī)囑的特殊下達(dá)模式；系統(tǒng)支持兩種患者出院醫(yī)囑下達(dá)模式：一種方式是直接在電子醫(yī)囑中下達(dá)醫(yī)囑時(shí)勾選“出院醫(yī)囑”；另一種方式是在填寫(xiě)出院小結(jié)時(shí)下達(dá)出院醫(yī)囑，自動(dòng)產(chǎn)生出院帶藥支持醫(yī)囑套餐的批量導(dǎo)入處理；系統(tǒng)提供醫(yī)囑套餐維護(hù)功能，支持個(gè)人、科室和全院級(jí)的醫(yī)囑套餐管理，支持下達(dá)遺囑時(shí)進(jìn)行醫(yī)囑套餐的批量導(dǎo)入功能。7.支持檢驗(yàn)申請(qǐng)醫(yī)生可在電子病歷系統(tǒng)中為病人申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目，該檢驗(yàn)申請(qǐng)信息提交后，護(hù)士即可進(jìn)行查看，進(jìn)行檢驗(yàn)標(biāo)簽的打印，收集檢驗(yàn)的標(biāo)本。信息同時(shí)可直接提交給計(jì)費(fèi)模塊，由護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑后，確定要收取的費(fèi)用。然后檢驗(yàn)的申請(qǐng)信息通過(guò)接口傳給實(shí)驗(yàn)室管理模塊。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室管理模塊接到檢驗(yàn)申請(qǐng)，并實(shí)際接受到標(biāo)本后，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，得出檢驗(yàn)結(jié)果后，出具報(bào)告，檢驗(yàn)報(bào)告的結(jié)果再通過(guò)接口將數(shù)據(jù)傳給電子病歷系統(tǒng)。這時(shí)，醫(yī)生就可以通過(guò)電子病歷系統(tǒng)查看病人的檢驗(yàn)結(jié)果。整個(gè)流程中，醫(yī)生不用在多個(gè)系統(tǒng)中來(lái)回切換，方便了醫(yī)生的操作。同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化操作，可以大大節(jié)約醫(yī)院的醫(yī)療成本，提高工作效率。系統(tǒng)提供檢驗(yàn)套餐維護(hù)功能，支持檢驗(yàn)套餐的批量申請(qǐng)下達(dá)。8、支持檢查申請(qǐng)醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)中為病人申請(qǐng)檢查項(xiàng)目，同時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成不同檢查類(lèi)型的檢查申請(qǐng)單輸入界面，自動(dòng)帶入患者的簡(jiǎn)要病情、診斷及檢查目的等內(nèi)容。信息將通過(guò)接口傳給計(jì)費(fèi)模塊和RIS/PACS系統(tǒng)。由住院護(hù)士進(jìn)行醫(yī)囑費(fèi)用的確認(rèn)，當(dāng)RIS/PACS系統(tǒng)接到檢查申請(qǐng)后，安排對(duì)應(yīng)的檢查時(shí)間，反饋給護(hù)士。護(hù)士即可進(jìn)行檢查單據(jù)的查看，打印檢查的清單。病人按照約定時(shí)間到檢查科室做檢查，檢查結(jié)束后，RIS/PACS得出檢查結(jié)果并出具報(bào)告，再通過(guò)接口平臺(tái)將結(jié)果數(shù)據(jù)傳給電子病歷系統(tǒng)。這時(shí)，醫(yī)生就可以通過(guò)電子病歷系統(tǒng)查看病人的檢查結(jié)果和影像圖片。整個(gè)流程實(shí)現(xiàn)“科室檢查申請(qǐng)檢查科室核收（產(chǎn)生計(jì)費(fèi)）在線(xiàn)申請(qǐng)單及病歷調(diào)閱檢查報(bào)告生成檢查報(bào)告查閱”完整串聯(lián)。醫(yī)生不用在多個(gè)系統(tǒng)中來(lái)回切換，方便了醫(yī)生的操作。同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙無(wú)膠片化操作，可以大大節(jié)約醫(yī)院的醫(yī)療成本，提高工作效率。醫(yī)囑停止對(duì)于長(zhǎng)期并且正在執(zhí)行的醫(yī)囑，系統(tǒng)中可以選擇進(jìn)行停止操作，處理時(shí)自動(dòng)對(duì)停止的條件進(jìn)行判斷控制。醫(yī)囑撤銷(xiāo)系統(tǒng)允許對(duì)未執(zhí)行的醫(yī)囑進(jìn)行臨時(shí)的撤銷(xiāo)處理，支持對(duì)未執(zhí)行的醫(yī)囑進(jìn)行臨床的撤銷(xiāo)操作。醫(yī)囑打印允許對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑單進(jìn)行打印處理，支持續(xù)打和出院打印兩種功能。系統(tǒng)預(yù)留電子醫(yī)囑對(duì)電子簽名的支持接口。提供醫(yī)囑打印設(shè)計(jì)工具，能夠根據(jù)醫(yī)院要求長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑的打印格式，并支持續(xù)打功能。接口系統(tǒng)支持電子醫(yī)囑與電子簽名的接口，可在醫(yī)院需要的情況下實(shí)現(xiàn)與電子簽名的對(duì)接。醫(yī)囑套餐維護(hù)系統(tǒng)提供套餐管理功能，支持個(gè)人套餐和科室套餐管理，可以根據(jù)病情、病種及藥品種類(lèi)等進(jìn)行套餐的維護(hù)。權(quán)限管理對(duì)醫(yī)生權(quán)限進(jìn)行配置管理，包括角色、手術(shù)等級(jí)、抗生素使用級(jí)別、毒麻藥使用級(jí)別等，嚴(yán)格規(guī)范臨床用藥。3.5集團(tuán)會(huì)診管理平臺(tái)改造集團(tuán)化會(huì)診特色在各機(jī)構(gòu)建立獨(dú)立的會(huì)診管理系統(tǒng)首先是在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，建立完善的會(huì)診流程，保證機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)診流程的完整性及閉環(huán)性，各機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)診流程的建設(shè)將平移十堰太和目前已有的流程，主要內(nèi)容包括了會(huì)診權(quán)限校驗(yàn)、會(huì)診消息提前、會(huì)診評(píng)估、會(huì)診管理等（包括一些工作量的統(tǒng)計(jì)及會(huì)診相關(guān)的報(bào)表數(shù)據(jù)等）。實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的會(huì)診診療互動(dòng)；集團(tuán)化醫(yī)院的建立，更多的是實(shí)現(xiàn)了總部與機(jī)構(gòu)間的診療互動(dòng)及各下屬機(jī)構(gòu)間的診療互動(dòng)。因此，會(huì)診業(yè)務(wù)流程的開(kāi)展也將滿(mǎn)足這一集團(tuán)化的特殊需求。會(huì)診流程改造方案隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)分科也越來(lái)越細(xì)，臨床會(huì)診管理系統(tǒng)也就十分重要。電子病歷提供臨床會(huì)診功能，可以實(shí)現(xiàn)全醫(yī)院以及更大范圍內(nèi)的會(huì)診。醫(yī)生根據(jù)病人病情填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)后，點(diǎn)擊“申請(qǐng)”按鍵。該條申請(qǐng)將作為醫(yī)囑發(fā)送到護(hù)士工作站和相關(guān)科室，自動(dòng)提醒被邀醫(yī)生會(huì)診時(shí)間和地點(diǎn)。如果條件許可，還可以通過(guò)短信接口平臺(tái)，將會(huì)診邀請(qǐng)發(fā)送到醫(yī)生的手機(jī)上。如果臨近會(huì)診時(shí)間，會(huì)診醫(yī)生還沒(méi)有回復(fù)的話(huà)，則可以再次督促。會(huì)診申請(qǐng)被批準(zhǔn)后，應(yīng)邀科室醫(yī)生則可以查看到需會(huì)診患者的病歷信息，實(shí)現(xiàn)多個(gè)醫(yī)生可以同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行臨床信息查閱。會(huì)診醫(yī)生檢查過(guò)病人后，提出治療方案，并填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。這樣就完成了一次會(huì)診。會(huì)診結(jié)束后，查閱功能自動(dòng)取消。會(huì)診結(jié)束后，系統(tǒng)提供會(huì)診評(píng)估的功能。可以針對(duì)本次會(huì)診，申請(qǐng)科室和參加會(huì)診的科室對(duì)對(duì)方的工作進(jìn)行評(píng)估，確定會(huì)診的提出是否合理以及會(huì)診結(jié)果是否給出有效建議等，對(duì)此次會(huì)診進(jìn)行質(zhì)量和內(nèi)容的評(píng)估。醫(yī)務(wù)管理部門(mén)可以針對(duì)會(huì)診的情況進(jìn)行查看和統(tǒng)計(jì)，能夠?qū)θ焊骺剖业臅?huì)診工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總，并能夠按照醫(yī)院要求進(jìn)行會(huì)診權(quán)限管理。3.6集團(tuán)醫(yī)療核心制度監(jiān)管改造集團(tuán)核心制度是確保各機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)制度，也是醫(yī)務(wù)人員日常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則。集團(tuán)醫(yī)療核心制度管理功能，有針對(duì)性的對(duì)各項(xiàng)核心制度內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一管理，并建立消息交互機(jī)制，保證醫(yī)療管理中最關(guān)鍵部分能行之有效的被醫(yī)管部門(mén)所掌控。集團(tuán)醫(yī)療核心制度監(jiān)督內(nèi)容，主要包括如下幾部分：序號(hào)制度名稱(chēng)1三級(jí)醫(yī)師查房制度2疑難病例討論制度3會(huì)診制度4危重患者搶救制度5手術(shù)分級(jí)管理制度6術(shù)前討論制度7查對(duì)制度8死亡病例討論制度9醫(yī)生交接班制度10分級(jí)護(hù)理制度11病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病歷管理制度12臨床用血審核制度13醫(yī)患溝通制度3.7集團(tuán)跨院區(qū)的檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)鑒于下屬機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的局限性與醫(yī)技設(shè)備的緊缺性，此次我們將集團(tuán)跨院區(qū)的檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)功能也作為此次集團(tuán)化改造的重點(diǎn)，具體模式如下：患者前往下屬機(jī)構(gòu)醫(yī)院（鄖陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院、鄖陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院、神農(nóng)架醫(yī)院等），各機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況向十堰本部發(fā)送檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)，十堰本部在接收檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)信息后，將同步反饋具體的預(yù)約信息與申請(qǐng)信息，下屬機(jī)構(gòu)可根據(jù)總部反饋的相關(guān)信息通知患者去十堰總部進(jìn)行相關(guān)醫(yī)技項(xiàng)目的檢查，結(jié)果出來(lái)以后，十堰總部將會(huì)通過(guò)接口方式，將相關(guān)的檢驗(yàn)檢查報(bào)告反饋到申請(qǐng)機(jī)構(gòu)。3.8集團(tuán)轉(zhuǎn)診管理平臺(tái)以電子病歷為基礎(chǔ)的臨床信息管理系統(tǒng)可以進(jìn)行快速轉(zhuǎn)診等業(yè)務(wù)協(xié)同，在發(fā)揮各自所長(zhǎng)的指導(dǎo)思想下，讓分院與集團(tuán)醫(yī)院有所分工，各行所長(zhǎng)，協(xié)同過(guò)程中的任務(wù)交接，就是轉(zhuǎn)診。通過(guò)統(tǒng)一的集團(tuán)轉(zhuǎn)診管理平臺(tái)，完成病人從分院到集團(tuán)醫(yī)院的轉(zhuǎn)移。在轉(zhuǎn)診過(guò)程中，需要對(duì)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，并根據(jù)需要進(jìn)行業(yè)務(wù)協(xié)同。1、分院轉(zhuǎn)診維護(hù)：分院醫(yī)生在診斷出病人疾病后，在電子病歷系統(tǒng)中完成患者診療信息的填寫(xiě)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者需要向集團(tuán)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療時(shí)，在轉(zhuǎn)診管理平臺(tái)中填寫(xiě)轉(zhuǎn)診通知單，新增加轉(zhuǎn)診信息、選擇轉(zhuǎn)入集團(tuán)醫(yī)院科室、病人基本信息、轉(zhuǎn)診原因等情況。2、集團(tuán)醫(yī)院轉(zhuǎn)診審核、接收：在集團(tuán)醫(yī)院科室用戶(hù)名登陸后查看轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)、病人基本信息、病人轉(zhuǎn)診原因后準(zhǔn)備接收病人。3、醫(yī)院轉(zhuǎn)診處理：集團(tuán)醫(yī)院醫(yī)生接收病人之后，開(kāi)始分析病情、并對(duì)病情進(jìn)行處理。4、對(duì)于接收的轉(zhuǎn)診病人，集團(tuán)醫(yī)院醫(yī)生能夠詳細(xì)查看患者轉(zhuǎn)診前的詳細(xì)病人信息、以及病歷、醫(yī)囑、檢查報(bào)告等詳細(xì)診療信息。5、轉(zhuǎn)診信息查詢(xún)：可查詢(xún)一個(gè)時(shí)間段內(nèi)轉(zhuǎn)診情況。3.9集團(tuán)疾病診療協(xié)同管理平臺(tái)通過(guò)圍繞電子病歷系統(tǒng)，建立集團(tuán)層面的診療協(xié)同平臺(tái)，集團(tuán)醫(yī)院各個(gè)專(zhuān)科可針對(duì)性的對(duì)各個(gè)分院對(duì)應(yīng)專(zhuān)科疾病的診療工作進(jìn)行在線(xiàn)監(jiān)管，通過(guò)集團(tuán)統(tǒng)一的住院電子病歷系統(tǒng)，設(shè)定相應(yīng)的危急病人病情查詢(xún)管理，根據(jù)特定條件，隨時(shí)了解各個(gè)集團(tuán)分院對(duì)口科室的病人收治情況?？筛鶕?jù)患者生命體征數(shù)據(jù)、診斷結(jié)果、手術(shù)名稱(chēng)、護(hù)理評(píng)估結(jié)果等查詢(xún)條件，對(duì)危急、危重、特殊病情患者的患者治療情況進(jìn)行跟進(jìn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者在分院科室治療無(wú)效或者效果不明顯時(shí)，可及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診到集團(tuán)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療，保障患者診療質(zhì)量。3.10集團(tuán)病歷質(zhì)量監(jiān)控平臺(tái)可以通過(guò)監(jiān)管平臺(tái)對(duì)各個(gè)分院病歷質(zhì)量進(jìn)行直接的監(jiān)控。事先提醒從集團(tuán)病歷質(zhì)量管理層面，進(jìn)行事前提醒功能的設(shè)定和統(tǒng)一管理。系統(tǒng)能夠根據(jù)醫(yī)院的病歷書(shū)寫(xiě)要求，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各種預(yù)先的提醒功能。如針對(duì)病歷的時(shí)效性，系統(tǒng)會(huì)在當(dāng)前要寫(xiě)病歷的前一天開(kāi)始提醒，例如今日應(yīng)該寫(xiě)一條主治醫(yī)師查房記錄，此時(shí)系統(tǒng)就會(huì)給醫(yī)生發(fā)出提示“今日請(qǐng)?zhí)顚?xiě)主治醫(yī)師查房記錄”，直到醫(yī)師將記錄填寫(xiě)完畢。如果醫(yī)生過(guò)了今天還沒(méi)有寫(xiě)的話(huà)，此條記錄則成為一條違規(guī)情況被記錄下來(lái)。針對(duì)病歷的完整性提醒，則是在醫(yī)師寫(xiě)完某份病歷后進(jìn)行保存，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)檢測(cè)這份病歷還有哪些內(nèi)容沒(méi)有填寫(xiě)，從而給出提示，要求醫(yī)生填寫(xiě)完整后再保存。事中監(jiān)督從集團(tuán)病歷質(zhì)量管理層面，進(jìn)行事中監(jiān)督功能的設(shè)定和統(tǒng)一管理。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)情況，系統(tǒng)提供事中監(jiān)督功能，由系統(tǒng)根據(jù)預(yù)先設(shè)置好的病歷書(shū)寫(xiě)要求，對(duì)所有住院病人的病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)督。通過(guò)電子病歷的使用，完全改變了以前病歷質(zhì)控人員要下到病房，去抽查病歷的情況。原來(lái)的這種病歷質(zhì)控方式既費(fèi)時(shí)，覆蓋面又小。使用電子病歷系統(tǒng)后，病歷質(zhì)控人員可以隨時(shí)查看到由系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)出來(lái)的各個(gè)臨床科室病歷書(shū)寫(xiě)的違規(guī)情況，并能夠查看明細(xì)內(nèi)容，從而使得病歷的檢查更加有針對(duì)性，能夠大大提高整個(gè)醫(yī)院的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。時(shí)效性監(jiān)控從集團(tuán)病歷質(zhì)量管理層面，進(jìn)行病歷時(shí)效性管理功能的設(shè)定和統(tǒng)一管理。病歷資料的書(shū)寫(xiě)都具有其時(shí)效性，每份醫(yī)療相關(guān)方面的資料都要求對(duì)其填寫(xiě)的時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格控制，需要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。如住院病歷根據(jù)病案質(zhì)量要求必須在住院24小時(shí)內(nèi)完成。傳統(tǒng)病歷在這方面就只有通過(guò)人工方式進(jìn)行控制，臨床醫(yī)生可以根據(jù)自己的情況選擇任意時(shí)間來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷，而病歷質(zhì)量管理部門(mén)不可能按時(shí)去檢查所有的病歷，只能通過(guò)抽查的方式來(lái)進(jìn)行隨機(jī)檢查，造成了部分病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間的不準(zhǔn)確。質(zhì)量監(jiān)管平臺(tái)可以根據(jù)記錄的病人入院時(shí)間來(lái)判斷什么時(shí)候該填寫(xiě)哪些資料。如果有醫(yī)生在規(guī)定的時(shí)間即將到來(lái)的時(shí)候，沒(méi)有完成某份醫(yī)療文書(shū)的記錄，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)發(fā)出提醒信息到該醫(yī)生的工作站中。病歷質(zhì)量管理部門(mén)可以通過(guò)系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)查詢(xún)功能，隨時(shí)從系統(tǒng)中查詢(xún)到在規(guī)定時(shí)間中病歷填寫(xiě)的情況。對(duì)于在規(guī)定時(shí)間到達(dá)時(shí)，病歷中還沒(méi)有填寫(xiě)完成的醫(yī)療文書(shū)，系統(tǒng)將自動(dòng)關(guān)閉該部分醫(yī)療文書(shū)的填寫(xiě)功能，必須在得到科室上級(jí)醫(yī)生的批準(zhǔn)，同時(shí)還需在系統(tǒng)中注明沒(méi)有按時(shí)完成的原因后，該部分醫(yī)療文書(shū)的填寫(xiě)功能才可能重新開(kāi)通。針對(duì)一些醫(yī)院不同意系統(tǒng)封閉病歷書(shū)寫(xiě)的實(shí)際情況，系統(tǒng)采取了變通措施。仍然允許醫(yī)生超時(shí)寫(xiě)病歷，但系統(tǒng)將把違規(guī)行為準(zhǔn)確地記錄下來(lái)，供醫(yī)務(wù)處檢查備案。完整性監(jiān)控從集團(tuán)病歷質(zhì)量管理層面，進(jìn)行病歷完整性監(jiān)控功能的設(shè)定和統(tǒng)一管理。系統(tǒng)不僅能提供對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限性的檢查，還能夠提供病歷完整性的監(jiān)控。即對(duì)于入院記錄、病程記錄、病案首頁(yè)等病歷資料，系統(tǒng)能夠檢查其填寫(xiě)的完整性，并實(shí)時(shí)監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)，以方便病歷管理人員進(jìn)行病歷檢查。評(píng)分和統(tǒng)計(jì)從集團(tuán)病歷質(zhì)量管理層面，對(duì)各個(gè)分院病歷病歷質(zhì)控工作進(jìn)行設(shè)定和統(tǒng)一管理。監(jiān)控平臺(tái)可以對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分和統(tǒng)計(jì)。在病歷書(shū)寫(xiě)之中和之后，監(jiān)控平臺(tái)都可以對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷進(jìn)行評(píng)分。并且還可以對(duì)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷評(píng)分情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，以幫助集團(tuán)醫(yī)務(wù)質(zhì)控管理部門(mén)了解各個(gè)分院的病歷質(zhì)量情況。電子病歷環(huán)節(jié)和終末指控病歷缺陷匯總醫(yī)生病歷文書(shū)