急性化膿性腹膜炎見習(xí)

急性化膿性腹膜炎

(AcuteSuppurativePeritonitis)廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院胃腸外科廈門市消化中心王振發(fā)2012-12-03一、解剖生理概要1、解剖腹膜表面積大(1.7-2m2)壁層軀體神經(jīng)支配臟層內(nèi)臟神經(jīng)支配韌帶系膜網(wǎng)膜腹膜腔男：封閉；女：體外相通大腹腔小腹腔(網(wǎng)膜囊)

2、腹膜生理特點雙向半透膜滲出及吸收能力均強炎癥滲出嚴(yán)重腹膜炎吸收大量毒素感染性休克稀釋毒素和減少刺激巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌、異物等纖維蛋白粘連腸梗阻3、胃腸道正常菌叢及數(shù)量（10n/ml）部位腸桿菌類桿菌鏈球菌乳酸菌厭氧菌胃（餐后）1.51.501.50空腸<1<12.4-4.22.4<1回腸（近端）<100<1<1回腸（遠(yuǎn)端）2.3-5.65.2-5.72.5-4.94.22.5-5.7盲腸6.27.92.6<15.2結(jié)腸（下段）6.0-7.68.5-104.0-7.03.6-7.45.6-10.5二、腹膜炎的分類1、按發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性(破裂、穿孔、術(shù)后)2、按臨床經(jīng)過：急性、亞急性和慢性3、按病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性(化學(xué)性、物理性損傷)4、按累及的范圍：彌漫性局限性三、原發(fā)性腹膜炎感染途徑：

1.血源性嬰兒和兒童

2.上行性女性

3.直接擴(kuò)散泌尿系感染等

4.透壁性抵抗力地下細(xì)菌易位致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌特點：腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶感染范圍大常見的溶血性鏈球菌膿液稀薄無臭味四、繼發(fā)性腹膜炎最常見的腹膜炎病因：

1.空腔臟器穿孔、外傷引起內(nèi)臟破裂最常見

2.腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散闌尾炎、胰腺炎等

3.手術(shù)操作有關(guān)致病菌：大腸桿菌最多見，其次為厭氧菌、鏈球菌、變形桿菌等。特點：常為混合性感染、毒性較強五、腹膜炎的病理生理六、臨床表現(xiàn)一、癥狀1.腹痛突發(fā)或進(jìn)行性加重持續(xù)性劇痛始自病變部位；迅即或漸波及全腹與深呼吸、咳嗽、體位改變有關(guān)2.惡心、嘔吐早期：反射性；以胃內(nèi)容物為主晚期：逆溢性；膽汁性或糞汁性（麻痹性粘連性腸梗阻）3.體溫、脈搏

體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快脈搏加快體溫反而下降病情惡化4.感染中毒癥狀初期：高熱、脈搏快速、呼吸淺快、大汗、口渴后期：體溫驟升或下降、脈細(xì)速、呼吸急促、四肢濕冷、血壓下降、神志恍惚或不清二、腹部體征腹脹：加重病情惡化腹式呼吸減弱或消失腸鳴音減弱或消失腹膜刺激征：壓痛、肌緊張(板狀腹)、反跳痛肝濁音界縮小或消失：胃十二指腸穿孔移動性濁音陽性直腸指診七、輔助檢查血常規(guī)：WBC升高或不升高N升高腹部立位平片：膈下游離氣體液氣平面B超：腹腔積液引導(dǎo)腹穿CT：腹內(nèi)實質(zhì)性臟器病變，如胰腺炎、內(nèi)臟損傷等

直腸指診腹腔穿刺（后穹窿穿刺）穿刺點的選擇：

1.臍與髂前上棘連線的中外1/3交界點之稍外方

2.臍與腋前線相交處

3.女性則自陰道后穹窿穿刺最為理想

抽出液觀察:不凝血：內(nèi)出血血性：急性胰腺炎腸梗死膿性：闌尾穿孔繼發(fā)感染膽汁性：膽囊穿孔膽漏渾濁含消化液：胃十二指腸穿孔糞性：結(jié)腸或下段回腸破裂

穿刺所獲內(nèi)容物不能憑肉眼作出判斷時應(yīng)作細(xì)胞計數(shù)及分類、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查和淀粉酶測定，膽色素定性或尿素定性試驗等檢查。

腹腔灌洗：臨床少用

診斷性灌洗：腹腔內(nèi)液體少于100ml，用一般診斷方法及腹腔穿刺后診斷仍未明確的疑難急腹癥。

治療性灌洗：

用抗生素--肝素溶液持續(xù)腹腔灌洗治療就診晚、污染嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，防止腹腔膿腫形成。八、診斷與鑒別診斷1、繼發(fā)性腹膜炎的診斷比較容易

病史、典型體征及輔助檢查(白細(xì)胞計數(shù)及分類、腹部平片、超聲或CT等)。2、原發(fā)性腹膜炎：鑒別兒童的肺部炎癥刺激肋間神經(jīng)所致的腹痛即腹部體征。3、急腹癥的鑒別：內(nèi)科腹痛(肺炎心梗胃腸炎鉛中毒)泌尿系急癥(尿路結(jié)石尿潴留)婦產(chǎn)科急腹痛(附件炎黃體破裂宮外孕痛經(jīng)流產(chǎn))老年人急腹癥反應(yīng)差小兒急腹癥進(jìn)展快九、治療1.非手術(shù)治療一般處理：半臥位禁食胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂抗生素：以三代頭孢為首選，藥敏結(jié)果營養(yǎng)治療：熱卡：正常人的140%，3000-4000kcal；腸外營養(yǎng)為主，糖、脂肪、氨基酸對癥處理：鎮(zhèn)靜止痛吸氧診斷不清暫不用止痛藥，以免掩蓋病情2.手術(shù)治療適應(yīng)證：保守治療6-8h癥狀體征不緩解或反而加重。腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重。腹腔內(nèi)炎癥加重，有大量積液、積膿，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其有休克表現(xiàn)者。病因不明，且無局限趨勢。手術(shù)原則處理原發(fā)病灶：切口選擇、小心進(jìn)腹、輕柔探查手術(shù)方式的選擇(據(jù)探查結(jié)果)1.胃大部切除術(shù)：胃十二指腸潰瘍穿孔不超過12小時，并考慮潰瘍部位和大小、年齡、全身狀況等。

2.穿孔修補術(shù)：穿孔時間較長、腹腔污染嚴(yán)重或全身狀況不好

3.闌尾炎：闌尾切除術(shù)

4.腸壞死：腸切除吻合或造口手術(shù)原則清潔腹腔視情況予以擦洗或沖洗充分引流(放置引流管)：減輕腹腔感染、防止