泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤,學(xué)生用

泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤

TumorsofUrogenitalSystem福建醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科李毅寧福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科重點學(xué)科：歷經(jīng)10多年。創(chuàng)立于1958年為省內(nèi)較早設(shè)立的泌尿?qū)？?，先后有葉神嘏鄒世民劉為安、李毅寧等幾代學(xué)科帶頭人。至今前列腺增生、膀胱癌、前列腺癌的治療在省內(nèi)居領(lǐng)先水平。

簡介

泌尿、男生殖系統(tǒng)各部位都可發(fā)生腫瘤。最常見的是膀胱癌，其次是腎腫瘤。歐美國家最常見的是前列腺癌，我國也有明顯增長。陰莖癌，已明顯下降。泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤常見種類

腎腫瘤：良性:錯構(gòu)瘤

惡性：腎癌、腎盂癌

腎母細(xì)胞瘤

輸尿管腫瘤

膀胱腫瘤

睪丸腫瘤

前列腺癌

陰莖癌

尿路上皮性腫瘤：腎盂癌、輸尿管癌

膀胱癌

尿路非上皮性腫瘤：腎癌睪丸腫瘤前列腺癌陰莖癌

第一節(jié)

腎腫瘤(TumorsofKidney)多為惡性，發(fā)病率逐年上升。來源于：腎實質(zhì)：腎癌、腎母細(xì)胞瘤腎盂腎盞：移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤

成人惡性腫瘤中，腎腫瘤占2-3%左右。成人腎腫瘤中絕大部分為腎癌，腎盂癌較少。

腎母細(xì)胞瘤小兒最常見的惡性實體腫瘤。

一、腎細(xì)胞癌又稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌。占原發(fā)性腎惡性腫瘤的85%。病因未明，與吸煙、肥胖、飲食、VHL基因發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村

圖：肉眼觀

腎癌病理類型分型：腎細(xì)胞癌，約半數(shù)同時有兩種細(xì)胞。透明細(xì)胞型（70-80%）顆粒細(xì)胞型(嗜色細(xì)胞型)

嫌色細(xì)胞型乳頭型集合管型髓質(zhì)型梭型細(xì)胞型(肉瘤樣癌):最惡腎癌發(fā)生、轉(zhuǎn)移部位及途徑由腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，在包膜內(nèi)惡性度較小。假包膜，切面可有壞死、出血及鈣化突破假包膜：向外腎周筋膜和鄰近器官；向內(nèi)腎盂腎盞，引起血尿；到腎靜脈腔靜脈形成癌栓。轉(zhuǎn)移途徑：直接侵犯、淋巴及血行淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)常見轉(zhuǎn)移部位：肺、腦、骨、肝等腎癌及靜脈瘤栓腎癌臨床表現(xiàn)高發(fā)年齡50-70歲，男:女為2:1

。

30-50%早期無自覺癥狀，多體檢時B超發(fā)現(xiàn)。腎癌的三聯(lián)征血尿、腫塊、疼痛為晚期表現(xiàn)。副瘤綜合征：低熱、高血壓、血沉快、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、同側(cè)精索靜脈曲張等，消瘦、貧血、虛弱等是晚期癥狀。臨床上約30%以轉(zhuǎn)移灶病狀就診如病理骨折、神經(jīng)麻痹、咳血等。初診時40-50%已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腎癌預(yù)后

根治術(shù)后5年生存率：

早期局限在腎內(nèi)：60~90%

未侵犯腎周筋膜：40~80%

超出腎周筋膜：2~20%

早期診斷及治療可達(dá)到長期存活。近年來,對小腎癌的隨訪發(fā)現(xiàn),未做治療也部分長期生存.

腫瘤晚期,不能手術(shù)切除者：

3年生存率<5%

5年生存率<2%

腎癌的診斷

應(yīng)重視體檢B超檢查。需做的檢查：體溫、血壓、血沉、同側(cè)有無精索靜脈曲張、B超、KUB、IVP、CT、MRI、動脈造影等。B超為低回聲腫物；KUB示腎外形增大、不規(guī)則，偶有鈣化；IVP腎盞腎盂不規(guī)則變形、狹窄、拉長、充盈缺損；CT值30-120，給造影劑后明顯增強(qiáng)。MR：準(zhǔn)確性與CT相仿，顯示侵犯范圍或是癌栓優(yōu)于CTSpiralCTscansEnhancedCTscans腎癌鑒別診斷

鑒別診斷：錯構(gòu)瘤(腎血管平滑肌脂肪瘤)、腎囊腫。

錯構(gòu)瘤：B超為實性中強(qiáng)回聲，CT有明確負(fù)值。腎囊腫：B超無回聲，CT為負(fù)值。腎癌的治療治療：

以根治性腎切除為最主要治療方法，放療及化療無明顯療效，生物治療有一定效果，靶向治療對晚期有效。根治性腎切除術(shù)：腎周脂肪、筋膜、腎門淋巴結(jié)、靜脈內(nèi)瘤栓。腎癌直徑<3cm：保留腎組織的局部切除術(shù)(NSS)。腎癌單個或兩個轉(zhuǎn)移灶：切除后有長期生存者。肺轉(zhuǎn)移灶：切除原發(fā)腫瘤后有0.4%的自愈率。Radicalnephrectomy二、腎母細(xì)胞瘤(Wilm’sTumor)

小兒最常見的惡性腫瘤，15歲以下惡性泌尿生殖腫瘤的8%。

病理：從胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，包括腺體、神經(jīng)、肌肉、軟骨及脂肪等。增長極快，質(zhì)柔軟，切面灰黃色，可有囊性變、出血。

雙側(cè)約占5%。

早期即侵入腎周組織，但很少侵入腎盂腎盞內(nèi)。轉(zhuǎn)移途徑同腎癌。腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)(Nephroblastoma)

80%在5歲以前發(fā)病。男女、左右側(cè)發(fā)病數(shù)相近，偶見于成人。早期無癥狀。特點：虛弱嬰幼兒腹部巨大包塊，多在給患兒洗澡穿衣時發(fā)現(xiàn)。腫塊增長迅速，1/3血尿。

腎外表現(xiàn)：發(fā)熱、高血壓，血腎素活性及紅細(xì)胞生成素可高于正常。小兒、大肚子特點：腹部巨大包塊，多在給患兒洗澡穿衣時發(fā)現(xiàn)。腫塊增長迅速。腎母細(xì)胞瘤診斷及鑒別診斷

診斷：嬰幼兒,病史,B超,IVP,CT,MRI等。

鑒別診斷：

1.腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤：早期轉(zhuǎn)移至顱骨及肝臟，IVP見正常腎被腫瘤向下推移。2.腎積水：

B超,CT,MRI等易鑒別。腎母細(xì)胞瘤的治療治療原則：根治性切除術(shù)+放療+化療的綜合性治療，效果良好。放療及化療作為輔助治療時術(shù)前術(shù)后均可應(yīng)用。聯(lián)合化療效果更好。局限在腎臟的2歲以內(nèi)的嬰幼兒可不做放療。綜合治療2年生存率為60~94%，2-3年無復(fù)發(fā)為治愈。雙側(cè)病變可行雙側(cè)腫瘤切除，放化療。三、上尿路腫瘤(TumorofRenalPelvis)集合系統(tǒng)(腎盂、輸尿管、膀胱、尿道)

均被覆移行上皮，腫瘤的病因、病理相似。

生物學(xué)特性：多中心性、易復(fù)發(fā)。病理類型：移行細(xì)胞癌最常見(90%以上)、鱗癌(長期結(jié)石、感染)、腺癌少見。早期即可有淋巴轉(zhuǎn)移：腎盂肌層很薄，周圍淋巴組織豐富。臨床表現(xiàn)平均發(fā)病年齡多在50~70歲間，男:女約2:1。

臨床表現(xiàn)：間歇性無痛肉眼血尿，條狀血塊；血塊可引起腎絞痛；無顯著體怔。診斷1.尿細(xì)胞學(xué)檢查：留尿或逆行插管收集腎盂尿2.膀胱鏡－了解哪一側(cè)出血3.IVP和逆行造影－病變部位顯示充盈缺損4.B超、CT可鑒別陰性結(jié)石5.必要時可行輸尿管鏡檢查并可活檢腎盂癌治療及預(yù)后手術(shù)原則：腎臟輸尿管全長切除+輸尿管口部位的袖狀膀胱壁。

局部切除：活檢分化良好、無浸潤。

微創(chuàng)手術(shù)：經(jīng)內(nèi)鏡利用激光、電切、電凝等。

術(shù)后5年生存率：30~60%。

輔助治療：放療、化療、生物治療。復(fù)查：應(yīng)注意膀胱及尿道有無復(fù)發(fā)（5年內(nèi)15-75%）。第二節(jié)膀胱腫瘤

(TumorofUrinaryBladder)全身較常見腫瘤之一，我國泌尿生殖系統(tǒng)最常見腫瘤。90%是移行上皮腫瘤。最常見的癥狀無痛性肉眼全程血尿well-differentiated,papillarybladdercancer病因1.環(huán)境和職業(yè)：肯定致癌質(zhì)：含苯類化工原料?？赡苤掳┵|(zhì)：燃料、橡膠塑料制品、油漆、洗滌劑等。輔助致癌質(zhì)：香精病因2、吸煙：1/3有關(guān)，吸煙與非吸煙者4：1。3.其它可能病因：色氨酸和菸酸代謝異常膀胱埃及血吸蟲病膀胱白斑腺性膀胱炎尿路結(jié)石尿潴留膀胱腫瘤病理（4）腫瘤的組織類型、生長方式、細(xì)胞分化程度和浸潤深度、基因異常(p53)對Bt生物學(xué)行為的影響。1、組織類型：上皮性腫瘤:>95%，其中移行細(xì)胞癌占90％，鱗癌和腺癌各占2～3％；非上皮性腫瘤:約5%,源于間質(zhì),多為肉瘤,嬰幼兒多見。2、生長方式：原位癌，乳頭狀癌和浸潤癌。3、分化程度：乳頭狀瘤、I級、II級、III級乳頭狀瘤、乳頭狀低度惡生傾向的尿路上皮腫瘤、低級別、高級別4、浸潤深度：TNM，是臨床和病理分期的依據(jù)。

Papillarybladdercancer(60x)膀胱腫瘤浸潤深度

浸潤深度：

Tis-原位癌Ta－限于上皮基底膜內(nèi)T1－限于固有層內(nèi)T2－浸潤淺肌層T3－深肌層T4－浸潤前列腺或膀胱周圍組織Stagingofbladdercancer膀胱腫瘤的分布及轉(zhuǎn)移特點

分布：側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部。

擴(kuò)散：向深部浸潤，淋巴轉(zhuǎn)移常見。浸潤淺肌層：50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞。浸潤深肌層：幾全部淋巴管內(nèi)均有癌細(xì)胞。浸潤膀胱周圍組織：多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及皮膚等。低分化腫瘤：易浸潤及轉(zhuǎn)移。膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)發(fā)病特點：好發(fā)年齡50~70歲，男:女為4:1；表淺的乳頭狀腫瘤最常見，分化差的浸潤性癌好發(fā)于高齡患者。

典型表現(xiàn)：間歇性無痛肉眼血尿。出血量與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度不一致。非上皮性腫瘤血尿較輕。起始癥狀為排尿困難、尿潴留及下腹腫塊多屬晚期。膀胱刺激癥狀可因腫瘤壞死、潰瘍、感染所致。盆腔廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢浮腫。鱗癌常見于憩室內(nèi)結(jié)石患者。小兒橫紋肌肉瘤常以排尿困難為主。膀胱腫瘤的診斷及鑒別診斷病史：血尿(內(nèi)外科)

體檢：雙合診 尿細(xì)胞學(xué)檢查

B超(>0.5cm,分期)

胸片，KUB+IVP

膀胱鏡(取活檢)，逆行造影

CT及MRI

骨掃描

尿端粒酶、BTA、NMP22ABO抗原、流式細(xì)胞計、染色體、癌基因、抗癌基因鑒別診斷：

膀胱炎：尿路刺激癥狀

良性前列腺增生

膀胱結(jié)石

泌尿系結(jié)核

泌尿系損傷

well-differentiated,papillarybladdercancerhighgradeinvasivetumorsappearlikeasolidmass.

高分級浸潤性腫瘤呈質(zhì)硬團(tuán)塊樣外觀尿路上皮癌為什么是多中心發(fā)生呢？診斷流程血尿病史→尿常規(guī)→B超→膀胱鏡→CT→IVP、胸片、肝B超最簡單的檢查：B超最直接可靠的檢查：膀胱鏡檢+病理活檢膀胱腫瘤的治療

治療原則：手術(shù)為主，放療化療為輔，聯(lián)合化療。手術(shù)方式：TUR-Bt、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切除術(shù)。TUR-Bt：Ta、T1、局限的T2(表淺性),術(shù)后灌注、復(fù)查

transurethralresectionofbladdercancer(TURBt)transurethralresectionofbladdertumor(TURBT)

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)膀胱部分切除術(shù)：

高齡高危、不能耐受全切術(shù)的浸潤性

腫瘤(2cm范圍)；

不主張此種手術(shù)??！膀胱全切術(shù)：

多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)的表淺腫瘤；T3期以上的浸潤性腫瘤。切除范圍：膀胱、精囊、前列腺、及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)（閉孔神經(jīng)以上，髂血管分叉處以下）

尿流改道：恥骨上膀胱造漏、輸尿管皮膚造口、回腸膀胱、可控膀胱、原位膀胱。尿流改道第一階段：尿糞合流第二階段：回腸膀胱術(shù)第三階段：抗返流的結(jié)腸膀胱術(shù)第四個階段：可控性腹壁尿流改道第五階段：可控性原位膀胱術(shù)目前最常用的方式

-----回腸膀胱術(shù)（Bricker氏術(shù)）手術(shù)注意點：

1、分離游離回腸段，注意保護(hù)系膜的蒂。

2、無張力、無損傷的輸尿管與回腸尿囊吻合。

3、腹壁造口取回腸尿囊尿囊與輸尿管吻合我院的原位新膀胱術(shù)2002年，全省首創(chuàng)。86例（男81例，女5例，2013年后多采用腹腔鏡下切除）。也是唯一在外地推廣的外科技術(shù)。尿囊制作尿囊制作尿囊制作完備術(shù)后膀胱造影膀胱腫瘤的預(yù)后及預(yù)防

浸潤性膀胱癌預(yù)后取決于腫瘤的分期、分級及p53改變等，不在于治療方法本身。

T4期：平均生存10個月，放化療可減輕癥狀，延長生存時間。

Ta、T1期：5年生存率G1>80%,G2-G3為40%,但保留膀胱者半數(shù)復(fù)發(fā)。膀胱部分切除術(shù)：5年生存率T2期45%，T3期23%。膀胱全切術(shù)：5年生存率T2及T3期16~48%。

T4期：不治療1年內(nèi)死亡，放療5年生存率達(dá)6~10%。膀胱癌死亡：轉(zhuǎn)移及腎功能衰竭。預(yù)防：膀胱灌注抗癌藥，減少致癌物接觸。

第三節(jié)前列腺癌

CarcinomaofProstate

前列腺癌在歐美常見惡性腫瘤中居第二位，而在美國居第一位，發(fā)病率>肺癌。

在我國,近年發(fā)病率迅速增加。病因不明，與遺傳、食物、環(huán)境、性激素等有關(guān)。

98%為腺癌，好發(fā)于外周帶(后葉)，多為多病灶。

轉(zhuǎn)移：直接浸潤、淋巴和血行擴(kuò)散，后者至脊柱、骨盆最多見。流行病學(xué)2002年全世界前列腺癌新發(fā)病例約679,000例,發(fā)病率占第五位及男性中占第二位.2002年世界癌癥發(fā)病率和死亡率

在未來在中國我們的主題可能是面對前列腺癌的挑戰(zhàn)前列腺癌的分型分型：激素依賴型(90%)、非激素依賴性型(10%)激素依賴型的發(fā)生和發(fā)展與雄激素密切相關(guān)激素依賴型CaP后期可轉(zhuǎn)化為非激素依賴性前列腺癌的分期分期：TNMT1期：BPH手術(shù)標(biāo)本中偶發(fā)小病灶，多分化良好。

T2期：局限在包膜內(nèi)。

T3期：穿破包膜，或侵及精囊T4期：侵犯周圍脂肪、膀胱頸、尿道前列腺癌的臨床表現(xiàn)

多數(shù)無明顯癥狀。

常在DRE、B超檢查BPH手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)。

腫瘤較大時可引起排尿困難、尿潴留、血尿等。

淋巴轉(zhuǎn)移先至閉孔淋巴結(jié)。

晚期侵犯外括約肌可引起尿失禁。

骨轉(zhuǎn)移灶可引起骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫的神經(jīng)癥狀。前列腺癌的診斷

血清前列腺特異性抗原：(PSA,ProstaticSpecificAntigen)最有意義的瘤標(biāo)，CaP常有升高，應(yīng)于

DRE前抽血；極度升高多有轉(zhuǎn)移。

直腸指診：可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，了解大小及質(zhì)地。

B超：可發(fā)現(xiàn)低回聲病灶及其范圍、大小。

確診：依靠系統(tǒng)穿刺活檢或經(jīng)直腸針吸細(xì)胞學(xué)。

胸片：可明確有無肺轉(zhuǎn)移。

CT及MRI：對臨床分期有重要意義，MRI更佳。

骨掃描：可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶。前列腺癌的治療

T1a期：嚴(yán)密隨診

I1b、T2期，II期：根治術(shù)，放療(內(nèi)放療，外放療）

T3-4期：內(nèi)分泌治療為主，局限性腫瘤可做放療，化療效果欠佳。

雌二醇氮介：是雌激素與抗癌藥物結(jié)合，有助于控制晚期CaP。

前列腺癌的根治治療:歷史回顧H.Young 1904 經(jīng)會陰前列腺癌根治術(shù)T.Millin

1948恥骨后前列腺癌根治術(shù)M.Bagshaw 1967 放射治療P.Walsh 1982 恥骨后前列腺癌根治術(shù)

A.Raboy 1997腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)

機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)我院前列腺癌根治術(shù)的治療歷史與現(xiàn)狀1998年開始做前列腺癌根治術(shù)。對評估生存期在10年以上的病人盡可能做根治術(shù)。對部分T3期病例，仍行一期根治性手術(shù)或新輔助治療后行根治術(shù)。向三明、漳州地區(qū)輻射。仍以開放手術(shù)為主，但是在2009年開始向腔鏡手術(shù)探索，2013年之后腹腔鏡時代。前列腺癌根治術(shù)細(xì)致解剖恥骨后間隙手術(shù)時間:120min左右.術(shù)中常常較困難的是控制出血與分離粘連.我院前列腺癌根治術(shù)的治療歷史與現(xiàn)狀1998年開始做前列腺癌根治術(shù)。對評估生存期在10年以上的病人盡可能做根治術(shù)。對部分T3期病例，仍行一期根治性手術(shù)或新輔助治療后行根治術(shù)。向三明、漳州地區(qū)輻射。仍以開放手術(shù)為主，但是在2009年開始向腔鏡手術(shù)探索，2013年之后腹腔鏡時代。前列腺癌的治療

內(nèi)分泌治療：

雌激素:心血管副作用大。去勢：手術(shù)，藥物兩種；前者即切睪丸，后者即應(yīng)用LHRHa。最大雄激素阻斷：去勢手術(shù)+抗雄激素藥物。藥物去勢第1月需加用抗雄激素藥物。前列腺癌的預(yù)后

前列腺癌系老年人疾病，即使晚期患者病程也較長。

70歲以上患者，即使為早期，也不做根治術(shù)。

高齡患者死亡原因多數(shù)非癌性死亡。

內(nèi)分泌治療和放療效果良好，多數(shù)生存5年以上。

第四節(jié)睪丸腫瘤

TumorofTestis

較少見，在陰囊部腫瘤中最為常見。

是20-40歲最常見的男性實性腫瘤，多為惡性。

病因不明，可能與種族、遺傳、隱睪、化學(xué)致癌物質(zhì)、損傷、感染、內(nèi)分泌等有關(guān)。

隱睪患者發(fā)病率較正常人高20-40倍。

隱睪三歲之內(nèi)手術(shù)可防止發(fā)生睪丸癌，10歲之內(nèi)手術(shù)可明顯降低該病發(fā)生率，10歲以后手術(shù)不能防止發(fā)生。睪丸腫瘤的分類及轉(zhuǎn)移

原發(fā)腫瘤、繼發(fā)腫瘤。原發(fā)腫瘤：生殖細(xì)胞腫瘤(90~95%)、非生殖細(xì)胞腫瘤(5~10%)。生殖細(xì)胞腫瘤：精原細(xì)胞瘤(Seminoma)、非精原細(xì)胞瘤(Nonseminoma)、混合型。非精原細(xì)胞瘤包括胚胎癌、畸胎癌、絨毛膜上皮細(xì)胞癌、卵黃囊瘤。多數(shù)可早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，最早到達(dá)LN為腎蒂LN

絨癌早期有血行轉(zhuǎn)移。睪丸腫瘤的臨床表現(xiàn)好發(fā)于20~40歲

Seminoma常見于30~50歲

胚胎癌、畸胎癌常見于20~35歲

絨癌更年輕，卵黃囊瘤好發(fā)于嬰幼兒

癥狀多不明顯，少數(shù)有疼痛睪丸腫大，仍保持原形，表面光滑，質(zhì)硬而沉重。附睪及輸精管多無異常隱睪惡變則在下腹部和腹股溝出現(xiàn)腫物睪丸腫瘤的診斷

瘤標(biāo)檢查：FP，-HCG，有助于臨床分期、組織學(xué)性質(zhì)、評估預(yù)后和術(shù)后監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

FP升高常見于胚胎癌、卵黃囊瘤等。

-HCG升高常見于絨癌，胚胎癌，精原細(xì)胞瘤僅5%升高。

鑒別診斷：需與睪丸鞘膜積液、附睪和睪丸炎等鑒別。

睪丸腫瘤睪丸腫瘤的治療治療：以早期手術(shù)為主，包括根治性睪丸切除術(shù)及腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，配合手術(shù)前后放療及化療。化療應(yīng)采用聯(lián)合化療，如PVB方案。精原細(xì)胞瘤對放療及化療均較敏感，綜合治療5年生存率可達(dá)50~100%。成年人睪丸畸胎瘤應(yīng)作為癌治療。早期的胚胎癌、畸胎癌也應(yīng)行