子宮頸上皮內病變相關病理學問題廣州

子宮頸上皮內病變相關病理學問題廣州古代：？從前：子宮頸癌是威脅女性健康的最重要疾病。現(xiàn)在：子宮頸癌是威脅女性健康的最重要疾病之一。上海市2005-2007年宮頸癌發(fā)病率和死亡率年份發(fā)病率（1/10萬）死亡率（1/10萬）20054.181.1220064.000.9420074.711.07ShanghaiCancerReport2005-20097復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮上海市浸潤性宮頸癌各年齡段發(fā)病率及與世界發(fā)病率水平的比較15-4445-5455-64>65上海1973-19774.1350.3183.4172.49上海1988-19920.564.1812.3522.04上海2002-20065.267.823.968.81中國20023.6423.2716.5918.80全球200210.2146.0150.4638.84發(fā)達國家200210.9721.8521.0621.85發(fā)展國家200210.0454.9463.8051.37上海市浸潤性子宮頸癌的流行現(xiàn)狀與趨勢分析診斷學理論與實踐2010，9（1）：35-418復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮2009年上海市惡性腫瘤報告（上海市疾控中心專業(yè)報告2009）宮頸癌列惡性腫瘤發(fā)病第13位標化發(fā)病率變化趨勢可分為3個階段1973-1978發(fā)病率大幅下降，19.97%1981-1997發(fā)病率顯著下降，6.17%1998-2005發(fā)病率顯著上升，16.09%9復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮發(fā)病率不降反而微升死亡率沒有顯著變化發(fā)病年齡顯著年輕化——在宮頸癌的防治上存在問題子宮頸病變發(fā)生發(fā)展過程及防治策略HPV感染CIN微小浸潤癌浸潤癌細胞學陰道鏡組織病理學HPV檢測11復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮FIGO分期浸潤深度淋巴結轉移復發(fā)或死亡率1A1≤1.0mm0.4％01.0-3.0mm1.3％0.5-1.2％1A23.1-5.0mm6.8％2.3-5.0％浸潤深度例數(shù)血管淋巴管累及≤1.0mm3533％（0-8％）1.0-3.0mm41616％（9-29％）3.1-5.0mm40625％（12-43％）子宮頸鱗狀上皮的微小浸潤癌是一個組織學概念，設定這個診斷的目的是提供一個在HSIL和顯著浸潤癌(frankclinicalinvasivecarcinoma)之間的轉移風險相對較小的階段，使某些病人可以獲得保守治療的機會。微小浸潤癌通常僅用來描述普通鱗癌的這種早期階段，對于某些特殊的鱗癌，如外生乳頭狀鱗癌、疣狀癌等，以及神經(jīng)內分泌癌和腺癌等，是不適用微小浸潤癌的診斷條件的。對HPV感染的預防和控制不夠缺乏有效的篩查，沒有建立有效的篩查機制、篩查方法、篩查管理機會性篩查或門診病人的處理質量不高對顯著浸潤前病變的治療不規(guī)范或出現(xiàn)目標偏差浸潤癌的治療問題對HPV感染的預防和控制不夠缺乏有效的篩查，沒有建立有效的篩查機制、篩查方法、篩查管理機會性篩查或門診病人的處理質量不高對顯著浸潤前病變的治療不規(guī)范或出現(xiàn)目標偏差浸潤癌的治療問題機會性篩查200520062007普通巴氏涂片115935123282125356TCT4433947511984陰道鏡檢查118311459914476活檢例數(shù)103391333212800LEEP或錐切14531857229920復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮數(shù)據(jù)分析細胞學檢查數(shù)＝125356+11984＝137340同期門診人次：722917宮頸細胞學檢查比例137340/722917＝18.99％在國內機會性篩查只完成1%-20%不等21復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮既沒有完善的全面篩查沒有利用好的機會性篩查細胞學問題臨床方面許多病人沒有做涂片涂片質量不夠對細胞學報告的誤解病理方面細胞學診斷水平不夠或不穩(wěn)定缺乏相應的質量控制體系沒有跟上國際細胞學水平的發(fā)展婦科檢查婦科檢查+涂片婦科檢查+HPV婦科檢查+涂片+HPV陰道鏡陰道鏡+涂片陰道鏡+HPV陰道鏡+涂片+HPVLEEP激光、微波等26復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮陰道鏡檢查+活檢作為篩查的缺陷？費用問題技術要求高，需要經(jīng)過培訓的陰道鏡醫(yī)生有一定比例的漏誤診宮頸創(chuàng)傷，導致感染、子宮內膜異位癥比例的上升活檢方式例數(shù)在全子宮切除標本發(fā)現(xiàn)更重病變漏診浸潤性癌點活檢433416.7%6.0%陰道鏡下活檢19304.0%2.8%錐切17342.1%活檢診斷漏診浸潤癌5/207＝2.4％4例微小浸潤癌——CIN1-31例浸潤性癌——CIN32004年2002-2005年37/1530＝2.4%35例微浸潤癌2例浸潤癌29復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮為什么？CIN病灶通常較小，但隨著CIN程度的加重，病灶逐漸增大。CIN3時平均可達0.25cm2，在宮頸管內可延伸達6.3mm。65％的CIN3通常會累及2個以上象限，10%-25%起源于移行帶區(qū)的CIN3甚至可向宮頸管內延伸10mm，個別病例甚至可達40-50mm。94％左右的病例累及宮頸的前后唇，累及宮頸兩側部分僅為38％。同樣，隨著CIN程度的加重，CIN會更多更深地累及宮頸腺體，甚至主要病變位于深部腺體。

兩種涂片法的比較總體符合率91.4％基于組織病理學檢查結果，對一年的細胞病理學檢查65421例進行回顧性分析Cancer.2003Jun25;99(3):135-40.對于浸潤癌，ThinPrep的敏感性低于普通涂片。普通涂片ThinPrep涂片P陰性644245>0.05LSIL116114>0.05HSIL142131>0.05200520062007普通巴氏涂片1159350.19％1232820.21％1253560.22％TCT44333.45％94753.46％119843.36％Bethesda診斷系統(tǒng)的建立

與診斷體系1988.12.NCI（NationalCancerInstitute）1991.4.修訂，經(jīng)過兩年多的試用，進一步明確各項診斷標準2001年，再次修訂，主要是針對的ASCUSTBS的主要內容和診斷原則標本滿意度的評估描述性診斷基于細胞學上的改變，參照組織學診斷，盡量接近，但不如組織學診斷是依賴于組織類型的和WHO腫瘤分類相同，異常涂片的診斷取決于異常的細胞形態(tài)學，而與其出現(xiàn)的量無關盡可能，但不要求每次都能確定細胞的來源部位LSIL巴氏V級分類過度診斷（n）過度診斷率(%)隨訪陰性(n)假陽性率(%)III4518.64819.8IV001012.7V34.634.6總計4812.46115.8巴氏分類鱗癌(n)腺癌(n)診斷不足率(%)巴氏III級583136.838復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮普通的涂片陽性檢出率偏低，可能存在較高的假陰性2003年1月：檢查宮頸脫落細胞學涂片11408例，巴氏III－V級涂片共25例，同期同時作細胞學檢查和組織病理學檢查并發(fā)現(xiàn)存在宮頸惡性腫瘤共35例，假陰性率為28.6%。39復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮假陽性的發(fā)生概率作者(年份)%曹澤毅等1-5%Cross(2001)5.9%Carta(1999)3.78%(LSIL)Rintala（1997）3%(放療后復發(fā)癌)FungKee(1997)9.5%假陰性的發(fā)生概率作者(年份)%曹澤毅等1.38%-5.31%Aristizabal(2001)3.5%-5%Cross（2001）1.4%Colgan(2001)0.47%-5.4%(鱗癌、腺癌、HSIL、LSIL)24%-62%(修復性改變)Carta(1999)33.33%(LSIL)Rintala（1997）25％(放療后復發(fā)癌)FungKeeFung(1997)13.4%42復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮43復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮1124例鱗狀細胞異常病例的組織病理結果對照TBS病理檢查鱗癌HSILLSIL慢性炎癥其它ASCUS468(42.28%)7(1.50%)52(11.11%)228(48.72%)179(38.2%)2(0.42%)ASC-H47(66.20%)11(23.40%)29(61.70%)1(2.13%)6(12.77%)0LSIL371(49.80%)2(0.54%)48(12.94%)217(58.49%)104(28.03%)0HSIL218(77.58%)25(11.47%)171(78.44%)15(6.88%)7(3.21%)0SCC20(86.96%)17(85.00%)3(15.00%)00044復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮31例腺細胞異常病例的組織病理結果對照TBS分類病例腺癌鱗癌AISHISLLSIL炎癥其它AGC(NOS)1610021102**AGC(FN)102114020AIS11000000AC44*00000045復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮47復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮TBS的建立與完善1988.12.NCI（NationalCancerInstitute）1991.4.修訂，經(jīng)過兩年多的試用，進一步明確各項診斷標準2001年，再次修訂，主要是針對的ASCUS2006年，美國陰道鏡學會提出新的子宮頸病變處理指南2010.5.國際細胞病理學會議TBS的推廣、普及和ACUS的臨床意義的調查ACUSASC形態(tài)特征開始“異型的小細胞團”的歸類研究腺細胞病變研究腺細胞病變標準48復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮ASCUSASCUS:Atypicalsquamouscells,favorreactiveASCUS:Atypicalsquamouscells,possiblyLSIL49復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮ASC-HASC-US50復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮HSILEndometrialsAtrophySquamousMetaplasiaEndocervicalAISNon-KeratinizingSquamousAdenocarcinoma51復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮52復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮中國楊大望1950初回國，建立細胞學檢查實驗室1957年，北京開展大規(guī)模宮頸癌普查1958年，出版“陰道細胞學”1974年，出版“臨床腫瘤細胞學圖譜”1985年，楊大望、劉樹范獲衛(wèi)生部科技進步一等獎1987年，楊大望、劉樹范獲國家科技進步三等獎上海1950年代初，開展陰道細胞學了解激素水平1960年代初，大規(guī)模普查開始53復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮美國1940’s26000第一位死亡原因1996年4900

第八位北京：宮頸癌為40年前的1/8江西靖安：發(fā)病率下降56.03%，死亡率下降84.56%上海浸潤性宮頸癌的發(fā)病情況：1970‘s27/10萬1989

3.7/10萬20034.85/10萬上海市疾病預防控制中心.2003年上海市區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率。腫瘤，2006；26（7）：694許良中。臨床腫瘤細胞學研究的歷史回顧與展望《癌癥》2004；23（12）：1717-172054復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮55復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮細胞學從開始探索到廣泛應用——100年巴氏到TBS——50年TBS完善——5年分子細胞病理學我國目前細胞學診斷水平參差不齊普遍缺乏質量控制56復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮第17屆國際細胞學會議婦科細胞學大約占總數(shù)的1/3余會議報告論文的分布鱗狀細胞和流行病調查的——9篇腺體病變——7篇HPV檢測——7篇計算機輔助——4篇免疫和分子——18篇法律和糾紛——12篇57復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮細胞學問題臨床方面許多病人沒有做涂片涂片質量不夠對細胞學報告的誤解病理方面細胞學診斷水平不夠或不穩(wěn)定缺乏相應的質量控制體系沒有跟上國際細胞學水平的發(fā)展對HPV感染的預防和控制不夠缺乏有效的篩查，沒有建立有效的篩查機制、篩查方法、篩查管理機會性篩查或門診病人的處理質量不高對顯著浸潤前病變的治療不規(guī)范或出現(xiàn)目標偏差浸潤癌的治療問題濫用LEEP不規(guī)范的LEEP不規(guī)范的LEEP病理檢查診斷和治療目標的偏移關于“宮頸糜爛”關于CIN或SIL累腺61復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮62復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮63復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮64復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮1448例Leep標本的質量評估Leep結果例數(shù)移形帶未完全切除切緣陽性標本過度損傷陰性632217(34.3%)——7(1.1%)LSIL39689(22.5%)34(8.6%)7(1.8%)HSIL393136(34.6%)87(22.1%)10(2.5%)浸潤鱗癌*235(21.7%)14(60.9%)1(4.3%)腺體CIS1010腺癌3020總計1448447(30.9％)138(9.5%)25(1.7%)65復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮PathologyInternational2006;56:428–43366復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮67復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科周先榮胚胎第15周，子宮頸腺體出現(xiàn)，此時原始鱗柱交界便已經(jīng)形成。受雌激素的影響，宮頸管粘膜上皮和間質生長較快，在雌激素水平較高的年齡段，原始鱗柱交界便隨生長較快的宮頸管