損傷控制性手術(shù)31

損傷控制性手術(shù)ICU

損傷控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）

損傷控制性手術(shù)

Damagecontroloperation（DCO）或稱(chēng)DCO是近年來(lái)創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來(lái)的

一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則DCS的起源

DCS提出

DCS發(fā)展

DCS深化損傷控制理念的形成1起源可以追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間由于受戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境，一時(shí)間可能產(chǎn)生大批的傷員，加上條件的限制，分級(jí)救治和Ⅱ期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序雛形DCS的起源

當(dāng)時(shí)Pringle、Halsted、Schroeder等分別報(bào)道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施

然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用

此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復(fù)雜、耗時(shí)的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治尤其上世紀(jì)50～70年代隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風(fēng)靡一時(shí)主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時(shí)，對(duì)多個(gè)部位創(chuàng)傷同時(shí)或先后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時(shí)間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷多數(shù)學(xué)者10多年過(guò)去后，人們?cè)诳偨Y(jié)上述治療的結(jié)果時(shí)

技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒(méi)有明顯降低?；蛘哒f(shuō)那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒(méi)有取得良好的療效相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因驚奇地發(fā)現(xiàn)！20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達(dá)90%

1983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗(yàn)，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡(jiǎn)單的手術(shù)控制損傷，可以挽救原來(lái)認(rèn)為不可挽救的危重患者

由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初始手術(shù)期間經(jīng)常會(huì)發(fā)生威脅生命的體溫不升、代謝性酸中毒和凝血障礙如果不采取簡(jiǎn)單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正上述異常，患者的圍手術(shù)期內(nèi)死亡率可達(dá)90％以上提出“損傷控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）”理念DCS提出Rotondo等和Brenneman等分別報(bào)告了應(yīng)用DCS救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者的成功經(jīng)驗(yàn)美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)中“損傷控制性手術(shù)”的首次報(bào)道1993年DCS發(fā)展DCS理論初步形成1997年，Rotondo等對(duì)過(guò)去20年來(lái)采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，所統(tǒng)計(jì)的495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外傷創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；兩者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%由于既往的臨床實(shí)踐中，這群極危重病人的存活率為0所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認(rèn)可在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中，這一理念得到了進(jìn)一步深化。Gawande于2004年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實(shí)際應(yīng)用。理論深化一傷員在汽車(chē)爆炸攻擊中，兩下肢、腹部、右手、面部均嚴(yán)重?fù)p傷，在戰(zhàn)地醫(yī)院進(jìn)行了初步處理，切除一損傷嚴(yán)重的下肢，處理?yè)p破腸管外置造口，對(duì)其余創(chuàng)傷進(jìn)行包扎，后送德國(guó)美軍醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇救治，再空運(yùn)返回美國(guó)。傷后36h，傷員達(dá)美國(guó)WalterReed總醫(yī)院，然后進(jìn)行了分期手術(shù)治療，最終傷員的左面部損毀，右手喪失，經(jīng)腹部手術(shù)重建了腸管的連續(xù)性，一下肢在膝上截肢，另一下肢為髖關(guān)節(jié)解脫，傷殘甚重，但他獲得了生存。這是應(yīng)用“控制損傷性手術(shù)”這一理念的成果。DCS概念2“損傷控制”可以理解為有雙重含義既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果——

出血和污染，使之不再發(fā)展又控制手術(shù)本身帶來(lái)的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人時(shí)改變以往在早期就進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略而采取分期手術(shù)的方法首先以快捷、簡(jiǎn)單的操作，維護(hù)病人的生理機(jī)制，控制傷情的進(jìn)一步惡化，使遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷的病人獲得復(fù)蘇的時(shí)間和機(jī)會(huì)，然后再進(jìn)行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù)。即：3個(gè)階段原則：

1初期簡(jiǎn)化手術(shù)

2緊接著進(jìn)行ICU復(fù)蘇

3最后進(jìn)行確定性手術(shù)DCS？處理致命性損傷處理非致命性創(chuàng)傷Damagecontrolsurgery把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式核心

不同于常規(guī)手術(shù)也不同于一般的急診手術(shù)歐美和日本等國(guó)已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則1.低溫

2.凝血障礙

3.代謝性酸中毒

病理生理基礎(chǔ)在于死亡三聯(lián)征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）DCS的理論基礎(chǔ)3嚴(yán)重多發(fā)傷對(duì)全身各系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，特別對(duì)生命支持系統(tǒng)構(gòu)成巨大威脅。當(dāng)病人送到急診時(shí)其生理功能幾乎耗竭，由于存在嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，多表現(xiàn)為“死亡三聯(lián)征”（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）大量失血是嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭。對(duì)此，Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloodyviciouscycle）”的概念正確認(rèn)識(shí)嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。（1）體溫不升（低溫）失血、大量液體復(fù)蘇體腔暴露使熱量丟失增加加之產(chǎn)熱功能損害嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中心溫度明顯降低因（1）體溫不升（低溫）低體溫會(huì)導(dǎo)致心律失常心搏出量減少外周血管阻力增加血紅蛋白氧離曲線左移氧釋放減少并且抑制凝血激活途徑導(dǎo)致凝血障礙低溫還可抑制免疫監(jiān)視系統(tǒng)功能果Burch等定量監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對(duì)靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對(duì)流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時(shí)的體溫丟失量至少為4.6℃故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。Jurkouich等報(bào)道，病人中心溫度從34℃降至32℃以下，死亡率將從40％增加到100％（2）凝血機(jī)制紊亂低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成減少纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）大量增加；大量液體復(fù)蘇引起的血液稀釋又進(jìn)一步加重了凝血障礙。（3）代謝性酸中毒持續(xù)低灌注狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積升壓藥物及低溫所致心功能不全進(jìn)一步加重酸中毒而酸中毒又進(jìn)而損害凝血功能。目前普遍采用乳酸清除率作為復(fù)蘇成功的指標(biāo)Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時(shí)內(nèi)清除血乳酸，存活率可達(dá)100％，而48小時(shí)內(nèi)清除的存活率僅為14％在過(guò)去的5年中，多達(dá)13項(xiàng)研究在超過(guò)600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為極有價(jià)值的預(yù)后指標(biāo)——血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)后指標(biāo)研究證明出血性休克病人

三者互為因果低溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán)

而長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損如果外科醫(yī)師對(duì)這類(lèi)病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識(shí)，進(jìn)行Ⅰ期確定性手術(shù)，無(wú)疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜”即使沒(méi)有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和MOF因此，嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治成功與否并不依賴(lài)手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系，而取決于對(duì)嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂的全面快速糾正DCS理念是將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過(guò)程整體的一個(gè)部分，而不是治療的終結(jié)。通過(guò)簡(jiǎn)單有效的外科操作控制致命性的活動(dòng)性大出血和腹腔污染，避免嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生，進(jìn)一步通過(guò)ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲(chǔ)備，提高再手術(shù)的耐受力DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對(duì)患者的損害降到最低限度，又最大限度地保存機(jī)體生理功能，是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過(guò)Ⅰ期確定性手術(shù)治愈，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達(dá)到極限時(shí)，才須采用損傷控制手術(shù)－ICU復(fù)蘇－計(jì)劃性再手術(shù)模式處理。損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證4適應(yīng)證的確定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時(shí)才被迫實(shí)施因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵

1凝血障礙2體溫不升3代謝性酸中毒公認(rèn)的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征凝血障礙臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性非機(jī)械性出血實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損凝血酶減少部分促凝血酶原激活時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)（>60s）凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)（>19s）出血時(shí)間（BT）延長(zhǎng)凝血因子Ⅴ、Ⅷ減少纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）增加（纖維系統(tǒng)活化）體溫不升中心溫度（T）<34℃

（T下降到32℃即無(wú)生還希望）體溫不升的相關(guān)原因有很多，但開(kāi)腹手術(shù)中的熱量丟失是最重要的因素低體溫引起心律失常、心輸出量減少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障礙，極易導(dǎo)致MODS代謝性酸中毒PH≤7.20～7.25全身組織持續(xù)性灌注不足、乳酸堆積是最基本原因堿缺乏（BD）≥12～15mmol

是預(yù)測(cè)病人死亡的敏感標(biāo)準(zhǔn)

致命三聯(lián)征雖然意義重大，但臨床決策過(guò)程卻要復(fù)雜得多，還要考慮諸多因素。當(dāng)出現(xiàn)三聯(lián)征的某一二項(xiàng)，同時(shí)存在下列情況之一者，宜考慮施行損傷控制性手術(shù)⑴ｐＨ≤７·２⑵ＢＤ≥１５ｍＥｑ／Ｌ⑶Ｔ＜３４℃⑷傷情嚴(yán)重且估計(jì)手術(shù)時(shí)間≥90min；⑸復(fù)蘇輸液量≥12000ml及⑹輸血量≥5000ml。還需綜合考慮⑴環(huán)境（戰(zhàn)時(shí)／平時(shí)）及醫(yī)療條件⑵創(chuàng)傷類(lèi)型軀干高能量鈍性傷；軀干多發(fā)性穿透?jìng)?；并發(fā)多臟器傷的嚴(yán)重腹部血管傷；嚴(yán)重戰(zhàn)傷；多體腔出血；多發(fā)傷且均較嚴(yán)重，難以確定優(yōu)先處理順序；胰十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷；肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂；嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷；骨盆骨折血腫破裂或開(kāi)放性骨盆骨折；腹腔內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔⑶血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定類(lèi)似指標(biāo)還可以舉出一些，重要的是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有全局觀點(diǎn)，審時(shí)度勢(shì)，果斷決策，切不可強(qiáng)求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無(wú)力回天損傷控制策略的實(shí)施方法5損傷控制手術(shù)分三個(gè)階段：救命手術(shù)ICU復(fù)蘇計(jì)劃性再手術(shù)包括3個(gè)方面控制出血（Controlhaemorrhage）可采用填塞/結(jié)扎/側(cè)壁修補(bǔ)/血管腔外氣囊壓迫/血管栓塞/暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡(jiǎn)單有效方法控制污染（Preventioncontatmination）快速修補(bǔ)/殘端封閉/簡(jiǎn)單結(jié)扎/置管引流等避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹（Avoidfurtherinjury）用巾鉗/單層皮膚縫合/人工材料/真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡(jiǎn)單救命手術(shù)包括復(fù)溫（電熱毯/暖水袋/空調(diào)/熱濕水腹腔灌洗/加熱輸液裝置）、糾正凝血障礙（血小板/凝血因子/纖維蛋白原）、呼