XXXX年膿毒癥指南解讀與ICU感染抗生素治療策略

2012年膿毒癥指南解讀與ICU感染抗生素治療策略主要內(nèi)容1.膿毒癥2012指南解讀2.ICU感染抗生素治療策略3.比阿培南優(yōu)化治療4.

耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌治療新選擇拯救膿毒癥(SurvivingSepsisCampaign運(yùn)動(dòng)Phase11.呼吁高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克2.行動(dòng)目標(biāo)是力爭(zhēng)5年內(nèi)將膿毒癥患者病死率降低25%Phase2制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南Phase31.致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估；2.將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù),每年對(duì)指南進(jìn)行修訂。巴塞羅那宣言ElizabethSlade,CriticalCare2003,7:1-2膿毒癥疾病發(fā)展非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)，滿足2條標(biāo)準(zhǔn):1.T>38Cor<36C2.HR>90bpm3.RR>20bpm或PaCO2<32mmHg

或機(jī)械通氣4.WBC>12×109/L

或<4×109/L或

不成熟白細(xì)胞>10%存在感染和全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙(器官灌注不足:血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識(shí)狀態(tài)急性改變)。盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。SIRS（全身炎性反應(yīng)）Sepsis（膿毒癥）SevereSepsis（嚴(yán)重膿毒癥）SepticShock（膿毒癥休克）收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓<70mmHg，或在沒(méi)有其他低血壓誘因時(shí)收縮壓下降>40mmHg或低于正常年齡組收縮壓<2SD。MitchellM.Levy,CritCareMed2003;31:1250–1256。膿毒癥流行病學(xué)嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病（/10萬(wàn)人）嚴(yán)重膿毒癥死亡（人/年）1.NationalCenterforHealthStatistics,2001.2.AmericanCancerSociety,2001.艾滋病結(jié)腸癌乳腺癌心衰嚴(yán)重膿毒癥艾滋病乳腺癌急性心梗嚴(yán)重膿毒癥3.AmericanHeartAssociation.2000.

4.AngusDCetal.CritCareMed.2001嚴(yán)重膿毒癥是ICU的首要致死原因。AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.膿毒癥流行病學(xué)發(fā)病率年增加1.5%，美國(guó)2002-2010年均發(fā)病數(shù)膿毒癥與年齡相關(guān)AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.男性比女性發(fā)病率高M(jìn)artinGS,etal.NEnglJMed2003;348:1546-54.AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.膿毒癥死亡與年齡、合并癥相關(guān)年齡%AngusDC,etal.CritCareMed.2001,29(7):1303-10.死亡率SurvivingSepsisCampaign（SSC）指南2004年第一版：11個(gè)國(guó)際組織44位委員135篇參考文獻(xiàn)2008年第二版：15個(gè)國(guó)際組織55位委員341篇參考文獻(xiàn)2012年第三版：29個(gè)國(guó)際組織69位委員636篇參考文獻(xiàn)SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873.SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock：2012.IntensiveCareMed(2013)39:165–228.SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock：2008.IntensiveCareMed,2008,34(1):17-60.2012年SSC指南更更新2012年指南更新2012年2月6日，在在美國(guó)國(guó)Houston危重癥癥年會(huì)會(huì)上對(duì)對(duì)上述述指南南予以以了再再次更更新。其主要要制定定前提提如下下：26個(gè)國(guó)際際學(xué)術(shù)術(shù)組織織（原原先是是16個(gè)），，65名國(guó)際際專家家，與與任何何企業(yè)業(yè)基金金無(wú)關(guān)關(guān)；更更新文文獻(xiàn)收收索至至2011年。指南正正式發(fā)發(fā)表于于2013年2月R.P.Dellingeretal.IntensiveCareMed(2013)39:165––228.指南內(nèi)內(nèi)容一、摘要二、方法三、膿毒癥處理措施A-W四、兒童方案五、小結(jié)和附件R.P.Dellingeretal.IntensiveCareMed(2013)39:165––228.證據(jù)評(píng)評(píng)估/建議分分級(jí)2012

年指南（同2008年）證據(jù)質(zhì)量ARCTB降級(jí)RCT，加級(jí)的觀察性研究C完成良好的觀察性研究D病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)建議力度1（strong）表示選擇是肯定的，多數(shù)患者應(yīng)采用。2（weak）表示選擇不甚肯定，采用與否取決于各患者狀況和價(jià)值。膿毒癥癥診斷斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)診斷明確或疑似感染，并伴有下列某些征狀一般改變①發(fā)熱(>38.3℃)②低溫(中心體溫<36℃③心率>90次/min或>年齡段正常2個(gè)SD④氣促，呼吸頻率>30次/min⑤意識(shí)改變⑥明顯水腫或液體正平衡(>20ml/kg超過(guò)24h)⑦高糖血癥(血糖>140mg/dL或

7.7mmol/L)而無(wú)糖尿病史。炎癥反應(yīng)①白細(xì)胞增多癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L)

②白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L)③白細(xì)胞數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞>10%④血漿C-應(yīng)蛋白>正常值2個(gè)SD⑤降鈣素原>正常值2個(gè)SD

血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)低血壓收縮壓<90mmHg，平均動(dòng)脈壓<70mmHg，或成人收縮壓下降>40mmHg，或按年齡下降>2個(gè)SD器官功能障礙指標(biāo)①低氧血癥（氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300②急性少尿(尿量<0.5ml/kg/h，液體復(fù)蘇后>2h)③肌酐增加>0.5ml/kg或44.2mmol/L④凝血異常(INR>1.5或aPTT>60s)⑤腸梗阻(腸鳴音消失)⑥血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)⑦高膽紅素血癥(總膽紅素>4mg/dL或70mmol/L)。

組織灌流不足①高乳酸血癥(>1mmol/L)②毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑。嚴(yán)重膿膿毒癥癥診斷斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)膿毒癥致器官血流灌注不足或功能障礙①乳酸水平超正常值②急性少尿(尿量<0.5ml/kg/h，液體復(fù)蘇后>2h)③未感染肺炎狀態(tài)急性肺損傷PaO2/FiO2<250④感染肺炎狀態(tài)急性肺損傷PaO2/FiO2<200⑤肌酐>2.0mg/dL(176.8mmol/L)⑥總膽紅素>2mg/dL或34.2mmol/L)。⑦血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)⑧凝血異常(INR>1.5)嚴(yán)重膿膿毒癥癥處理理措施施SSC-2012SSC-20081.初始復(fù)蘇和感染

A初始復(fù)蘇B監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)管理A初始復(fù)蘇B診斷C診斷D抗生素治療C抗生素治療D感染源控制E感染源控制F預(yù)防感染

2.血液動(dòng)力性及輔助治療G嚴(yán)重膿毒癥液體療法H血管升壓藥E嚴(yán)重膿毒癥液體療法F血管升壓藥I正性肌力藥J糖皮質(zhì)激素G正性肌力藥H糖皮質(zhì)激素3.嚴(yán)重膿毒癥支持治療

K血制品使用L免疫球蛋白J血制品使用I重組人類活化蛋白C(rhAPC)M硒N重組人類活化蛋白C(rhAPC)推薦歷史嚴(yán)重膿毒癥其他支持治療O機(jī)械通氣治療嚴(yán)重膿毒癥致ARDSP鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥

A機(jī)械通氣治療嚴(yán)重膿毒癥致ARDS/急性肺損傷B鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥

Q血糖控制R腎臟替代治療C血糖控制D腎臟替代治療S碳酸氫鹽治療

T預(yù)防深靜脈血栓形成G預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H預(yù)防深靜脈血栓形成U預(yù)防應(yīng)激性潰瘍V營(yíng)養(yǎng)I支持治療局限

W設(shè)定治療目標(biāo)

A初始復(fù)復(fù)蘇2008膿毒癥癥休克克以組組織灌灌注不不足為為特征征，血血壓持持續(xù)過(guò)過(guò)低，，血乳乳酸≥≥4mmol/L，低血血壓出出現(xiàn)后后盡快快轉(zhuǎn)入入ICU病房接接受治治療復(fù)蘇的的最初初6小時(shí)目目標(biāo)a)中心靜靜脈壓壓（CVP）：8-12mmHgb)平均動(dòng)動(dòng)脈壓壓（MAP）≥65mmHgc)尿量≥≥0.5ml/kg/hd)中心靜靜脈（（上腔腔靜脈脈）血血氧飽飽和度度≥≥70%或混合合動(dòng)靜靜脈血血氧飽飽和度度≥≥65%（1C）e)CVP已經(jīng)達(dá)達(dá)到目目標(biāo)，，但ScvO2仍不能能達(dá)70%或者SvO2仍舊不不能達(dá)達(dá)到65%，那么么輸注注濃縮縮紅細(xì)細(xì)胞懸懸液Hct≥30%和/或輸注注多巴巴酚丁丁胺（（最大大量為為20μμg/kg.min）以達(dá)達(dá)此目目標(biāo)（（2C）20121.推薦對(duì)對(duì)膿毒癥癥休克進(jìn)進(jìn)行程程序化化復(fù)蘇蘇（即即開(kāi)始始EGDT），，一一旦旦發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存存在在低低灌灌注注，，應(yīng)應(yīng)盡盡快快啟啟動(dòng)動(dòng)初初始始復(fù)復(fù)蘇蘇流流程程，，不不應(yīng)應(yīng)延延遲遲到到入入住住ICU才啟啟動(dòng)動(dòng)。。2.提議議對(duì)對(duì)存存在在乳乳酸酸水水平平升升高高為為標(biāo)標(biāo)志志的的組組織織低低灌灌注注者者，，復(fù)復(fù)蘇蘇目目標(biāo)標(biāo)為為盡盡快快達(dá)達(dá)到到乳乳酸酸正正常常（（2C），，即即強(qiáng)強(qiáng)調(diào)調(diào)乳乳酸酸清清除除率率的的重重要要性性。。3.提議6h復(fù)蘇時(shí)，若若ScvO2＜70%(或ScvO2＜65%)，分別持續(xù)續(xù)液體復(fù)蘇蘇達(dá)到CVP目標(biāo)，并輸輸注濃縮紅紅細(xì)胞達(dá)到到Hct30%，和/或輸注多巴巴酚丁胺（（最大劑量量20ug/kg.min）（2C）B監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)強(qiáng)管理20121.推薦常規(guī)監(jiān)監(jiān)測(cè)，可以以增加早期期診斷和及及早治療（（1C）。2.加強(qiáng)管理可可以改善嚴(yán)嚴(yán)重膿毒癥癥療效。3.集束化治療療3h內(nèi)完成1）測(cè)定乳酸酸含量2）抗生素給給藥前血培培養(yǎng)3）給予廣譜譜抗生素治治療4）低血壓或或乳酸≥4mmol/L給予晶體30mL/kg6h內(nèi)完成5）初始液體體復(fù)蘇后仍仍低血壓給給予血管升升壓藥，保保持平均動(dòng)動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg6）血容量恢恢復(fù)后仍持持續(xù)低血壓壓或乳酸≥≥4mmol/L測(cè)定中心靜靜脈壓（CVP）測(cè)定靜脈血血壓含量（（ScvO2）7）復(fù)查乳酸酸含量復(fù)蘇目標(biāo)CVP≥65mmHg；ScvO2≥70%；乳酸正常常。C診斷20081.抗生素使用用之前至少少要獲得兩兩個(gè)血培養(yǎng)養(yǎng)，即經(jīng)皮皮穿刺及經(jīng)經(jīng)留置超過(guò)過(guò)48小時(shí)的血管管內(nèi)置管處處的血液標(biāo)標(biāo)本，同時(shí)時(shí)應(yīng)盡可能能在使用抗抗生素之前前留取其他他培養(yǎng)標(biāo)本本，包括尿尿液、腦脊脊液、傷口口、呼吸道道分泌物或或可能為感感染源的其其他體液(1C)。2.盡快實(shí)行影影像學(xué)檢查查以確認(rèn)潛潛在的感染染（1C)20121.建議在用抗生素前，至少獲獲得兩份血血培養(yǎng)標(biāo)本本，只要不不因此而延延遲抗微生生物藥物使使用；其中中一份經(jīng)體體表穿刺抽抽取，另一一份經(jīng)各血血管通路（（除非為＜＜48h的近期放置置）（1C）.2.提議侵襲性真真菌感染的早早期診斷采用用時(shí)采用G實(shí)驗(yàn)檢測(cè)（2B）；GM實(shí)驗(yàn)和甘露聚聚糖抗體檢測(cè)測(cè)（2C）。D抗生素治療20081.推薦在確認(rèn)膿膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥癥尚未出現(xiàn)膿膿毒性休克(1D)時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜靜脈使用抗生生素治療。在在應(yīng)用抗生素素之前留取合合適的標(biāo)本，，但不能為留留取標(biāo)本而延延誤抗生素的的使用(1D)。2a.推薦最初的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染染治療包括對(duì)對(duì)抗所有可疑疑病原微生物物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種種藥物，并且且滲透到導(dǎo)致致膿毒癥的感感染病灶中的的藥物濃度足足夠高（1B)2b.推薦每天評(píng)價(jià)價(jià)抗生素治療療方案，以達(dá)達(dá)到理想的臨臨床治療效果果，防止細(xì)菌菌耐藥產(chǎn)生，，減少毒性及及降低費(fèi)用(1C)。20121.建議盡早開(kāi)始始靜脈使用抗抗生素，感染染性休克確診診后1h之內(nèi)（1B），嚴(yán)重膿毒癥無(wú)休克者確認(rèn)認(rèn)后1h內(nèi)（1C）。2a.推薦最初的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染染治療包括對(duì)對(duì)抗所有可疑疑病原微生物物(細(xì)菌和/或真菌或病毒)的一種或多種種藥物，并且且滲透到導(dǎo)致致膿毒癥的感感染病灶中的的藥物濃度足足夠高（1B)。2b.推薦每天評(píng)價(jià)價(jià)抗生素治療療方案，以達(dá)達(dá)到理想的臨臨床治療效果果，防止細(xì)菌菌耐藥產(chǎn)生，，減少毒性及及降低費(fèi)用(1C)。3.提議未發(fā)現(xiàn)感感染證據(jù)時(shí)，，PCT低水平可用于于輔助停用經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性抗生素素治療（2C）。不建議將PCT作為診斷重癥癥感染的指標(biāo)標(biāo)20082c.對(duì)已知或懷疑疑為假單胞菌菌屬感染引起起的嚴(yán)重膿毒毒癥患者，建建議采取聯(lián)合合治療(2D)2d.建議對(duì)中性粒粒細(xì)胞減少癥癥患者進(jìn)行經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合合治療(2D)。2e.對(duì)于嚴(yán)重膿毒毒癥患者在應(yīng)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治治療時(shí)，建議議聯(lián)合治療不不超過(guò)3-5天。一旦找到到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)當(dāng)?shù)膯我恢委煰?2D)。3.推薦療程一般般為7-10天，但對(duì)于臨臨床治療反應(yīng)應(yīng)慢、感染病病灶沒(méi)有完全全清除或免疫疫缺陷(包括中性粒細(xì)細(xì)胞減少癥)患者，應(yīng)適當(dāng)當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D)。C.抗生素治療20124a.聯(lián)合治療用于于中性粒細(xì)胞胞減少性膿毒毒癥（2B)或難治患者，，多藥耐藥菌菌如銅綠假單單胞菌和鮑曼曼不動(dòng)桿菌（2B)。4b.建議聯(lián)合治療療不超過(guò)3-5天。發(fā)現(xiàn)敏感感性藥物，立立即降階梯治治療單一治療療最恰當(dāng)(2D)。5.推薦療程一般般為7-10天，但對(duì)于臨臨床治療反應(yīng)應(yīng)慢、感染病病灶沒(méi)有完全全清除、金葡葡菌感染、一一些真菌或病病毒感染或免免疫缺陷(包括中性粒細(xì)細(xì)胞減少癥)患者，應(yīng)適當(dāng)當(dāng)延長(zhǎng)療程(2C)。6.盡早抗病毒治治療如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)嚴(yán)重膿毒癥或或休克為病毒毒感染（2C）。7.非感染原因致致嚴(yán)重炎癥不不用抗生素。。E感染源控制20081a.對(duì)一些需緊急急處理的特定定感染如壞死死性筋膜炎、、彌漫性腹膜膜炎、膽管炎炎、腸梗死等等要盡快尋出出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成成(1D)。1b.應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重重找病因并確確定或排除診診斷(1C)，在癥狀膿毒毒癥患者進(jìn)行行評(píng)估,確定是否有可可控制的感染染源存在。2.建議對(duì)確定為為胰腺周圍壞壞死并可能成成為潛在感染染灶者，最好好待明確劃分分有活力組織織和壞死組織織之后，再進(jìn)進(jìn)行干預(yù)(2B)。3.在需要進(jìn)行病病原學(xué)治療時(shí)時(shí)，推薦采用用對(duì)生理?yè)p傷傷最小的有效效干預(yù)措施，，例如對(duì)膿腫腫進(jìn)行經(jīng)皮引引流而不是外外科引流(1D)。4.在建立其他血血管通路后，，應(yīng)立即去除除那些可能成成為嚴(yán)重膿毒毒癥或膿毒性性休克感染灶灶的血管內(nèi)器器具(1C)。2012建議對(duì)需采取取緊急感染源源控制的措施施（如壞死性性軟組織感染染、腹膜腔感感染并腹膜炎炎、膽管炎、、腸道梗死等等）的感染，，要做出特定定解剖診斷，，盡快明確或或排除；必要要時(shí)應(yīng)在診斷斷后12小時(shí)內(nèi)行外科科引流以便控控制感染源（（1C）。F預(yù)防感染2008專家對(duì)選擇性性腸道凈化(SDD)問(wèn)題分歧較大大，贊成和反反對(duì)使用者人人數(shù)幾乎相同同。因此目前前不提出對(duì)重重癥膿毒癥患患者使用SDD的建議。注：2008年指南為其它它支持治療中中H選擇性腸道凈凈化20121.建議采用或探探討SDD或SOD以減少VAP；這些感染控控制方法可隨隨后在健康護(hù)護(hù)理單位和區(qū)區(qū)域繼續(xù)進(jìn)行行，因已證明明在這些場(chǎng)所所仍有效（1B）。2.口服葡萄糖酸酸氯己定可降降低ICU嚴(yán)重膿毒癥患患者VAP感染風(fēng)險(xiǎn)（2B）SOD(選擇性口咽去去污)SDD（選擇性消化化道去污）:頭孢噻肟靜滴滴4天+口咽/胃局部應(yīng)用妥妥布霉素、多多粘菌素、兩兩性霉素B。G液體療法20081.推薦用天然/人工膠體或晶晶體液進(jìn)行液液體復(fù)蘇。目目前沒(méi)有證據(jù)據(jù)支持某種液液體優(yōu)于其他他液體(1B)。2.推薦液體復(fù)蘇蘇的初始治療療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者者需達(dá)到12mmHg)，之后通常還還需要進(jìn)一步步的液體治療療(1C)。3a.推薦采用液體體沖擊療法，，持續(xù)補(bǔ)液直直到血流動(dòng)力力學(xué)(例如動(dòng)脈壓、、心率、尿量量)得到改善(1D)。3b.對(duì)疑有血容量量不足的患者者進(jìn)行液體沖沖擊時(shí)，在開(kāi)開(kāi)始30分鐘內(nèi)內(nèi)至少少要用用1000ml晶體液液或300-500ml膠體液液。對(duì)膿膿毒癥癥導(dǎo)致致器官官灌注注不足足的患患者，，須給給予予更快快速度度更大大劑量量的液液體治治療(1D)。3c.在只有有心臟臟充盈盈壓(CVP或肺動(dòng)動(dòng)脈楔楔壓)增加而而沒(méi)有有血流流動(dòng)力力學(xué)改改善時(shí)時(shí)，應(yīng)應(yīng)降低低補(bǔ)液液速度度(1D)。20121.建議嚴(yán)嚴(yán)重膿毒癥癥的初始始復(fù)蘇蘇用晶晶體液液進(jìn)行行（1A）；2．建議議在膿毒癥癥和感染染性休休克初初始液液體復(fù)復(fù)蘇組組合中中加入入白蛋蛋白（（2C）；3.建議對(duì)對(duì)膿毒癥癥誘導(dǎo)組組織低低灌注注懷疑疑低血血容量量患者者，初初始液液體挑挑戰(zhàn)時(shí)時(shí)以輸輸注晶體液液30ml/kg；部分分患者者可能能需要要更大大更快快的輸輸液（（1C）。不推薦薦膠體體治療療?。?！joachimboldt德國(guó)膠膠體研研究““大腕”膠體明明星墮墮落H血管加加壓類類藥物物20081.推薦將將MAP保持在在≥65mmHg(1C)。低血容容量沒(méi)沒(méi)有得得到糾糾正時(shí)時(shí)，就就應(yīng)使使用血血管加加壓類類藥物物以保保證低低血壓壓時(shí)的的血流流灌注注。使使用去去甲腎腎上腺腺素時(shí)時(shí)應(yīng)逐逐漸加加量直直到MAP達(dá)到65mmHg，才能能維持持組織織灌注注。在在制定定MAP治療目目標(biāo)時(shí)時(shí)應(yīng)考考慮到到患者者以前前存在在的并并發(fā)癥癥。2.推薦將將去甲甲腎上上腺素素或多多巴胺胺作為為糾正正膿毒毒性休休克低低血壓壓時(shí)首首選的的血管管加壓壓藥物物(在建立立中心心靜脈脈通路路后應(yīng)應(yīng)盡快快給藥藥)(1C)。3a.不建議議將腎腎上腺腺素、、去氧氧腎上上腺素素或抗抗利尿尿激素素作為為膿毒毒性休休克的的首選選血管管加壓壓藥物物(2C)。0.03U/min的抗利利尿激激素聯(lián)聯(lián)合去去甲腎腎上腺腺素與與單獨(dú)獨(dú)使用用去甲甲腎上上腺素素等同同。3b.如果去去甲腎腎上腺腺素或或多巴巴胺效效果不不明顯顯，建建議將將腎上上腺素素作為為首選選藥物物(2B)。20121.建議去甲腎腎上腺腺素作作為首首選的縮血血管藥藥物；；建議議需要要更多多縮血血管藥藥才能能維持持足夠夠血壓壓時(shí)，，用腎腎上腺腺素（（加用用或替替代））（2B）。2.多巴胺胺不作作為首首先的的血管管活性性藥物物，只只有當(dāng)當(dāng)患者者心律律失常常發(fā)生生風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)比較較低，，而且且低心心輸出出量時(shí)時(shí)，才才考慮慮使用用多巴巴胺(2C)20084.推薦不不使用用低劑劑量多多巴胺胺作為為腎臟臟保護(hù)護(hù)藥物物(1A)。一項(xiàng)大大的隨隨機(jī)臨臨床試試驗(yàn)和和薈萃萃分析析表明明，在在比較較低劑劑量多多巴胺胺和安安慰劑劑的作作用時(shí)時(shí)未發(fā)發(fā)現(xiàn)明明顯差差異。。因此此，目目前尚尚無(wú)證證據(jù)支支持低低劑量量多巴巴胺可可保護(hù)護(hù)腎功功能。。5.推薦在在條件件允許許情況況下，，盡快快為需需要血血管升升壓藥藥物的的患者者建立立動(dòng)脈脈通路路(1D)。在休克克時(shí)，，動(dòng)脈脈導(dǎo)管管測(cè)血血壓更更準(zhǔn)確確,數(shù)據(jù)可可重復(fù)復(fù)分析析，連連續(xù)的的監(jiān)測(cè)測(cè)數(shù)據(jù)據(jù)有助助于人人們根根據(jù)血血壓情情況制制定下下一步步治療療方案案。F血管加加壓類類藥物物I正性肌肌力藥藥物20081.在出現(xiàn)現(xiàn)心臟臟充盈盈壓升升高、、心輸輸出量量降低低提示示心肌肌功能能障礙礙時(shí)，，應(yīng)靜靜脈滴滴注多多巴酚酚丁胺胺(1C)。2.反對(duì)使使用增增加心心指數(shù)數(shù)達(dá)超超常水水平的的療法法。當(dāng)當(dāng)患者者左心心室充充盈壓壓及MAP足夠高高(或臨床床評(píng)估估液體體復(fù)蘇蘇療法法已充充分)，而同同時(shí)測(cè)測(cè)量到到或懷懷疑低低心輸輸出量量時(shí)，，多巴巴酚丁丁胺是是首選選的心心肌收收縮藥藥物。。3.如果沒(méi)沒(méi)有監(jiān)監(jiān)測(cè)心心輸出出量，，推薦薦聯(lián)合合使用用一種種心肌肌收縮縮藥/血管管加加壓壓藥藥如如去去甲甲腎腎上上腺腺素素或或多多巴巴胺胺。。4.在能能夠夠監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)心心輸輸出出量量及及血血壓壓時(shí)時(shí)，，可可單單獨(dú)獨(dú)使使用用一一種種血血管管加加壓壓藥藥如如去去甲甲腎腎上上腺腺素素，，以以達(dá)達(dá)到到目目標(biāo)標(biāo)MAP和心心輸輸出出量量。。20121.推薦薦多巴巴酚酚丁丁胺胺20mg/kg/min或聯(lián)聯(lián)合合血血管管降降壓壓藥藥，，當(dāng)當(dāng)存在在心心肌肌功功能能障障礙礙，心臟臟充充盈盈壓壓升高并并低低心心輸輸出出量量，，或或已已達(dá)達(dá)到到充充分分血血容容量量和和足足夠夠MAP時(shí)仍仍有有低低灌灌注注征征象象（（1C）。。2.反對(duì)對(duì)使使用用增增加加心心指指數(shù)數(shù)達(dá)達(dá)超超常常水水平平的的療療法法。。J糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素20081.對(duì)于于成成人人膿膿毒毒性性休休克克患患者者，，建建議議靜靜脈脈氫氫化化可可的的松松僅僅用用于于血血壓壓對(duì)對(duì)于于液液體體復(fù)復(fù)蘇蘇和和血血管管加加壓壓藥藥治治療療不不敏敏感感的的患患者者(2C)。2.不推推薦薦ACTH刺激激試試驗(yàn)驗(yàn)判判斷斷是是否否需需要要應(yīng)應(yīng)用用氫氫化化可可的的松松治治療療成成人人膿膿毒毒癥癥休休克克（（2B)。3.氫化化可可的的松松優(yōu)優(yōu)于于地地塞塞米米松松(2B)。4.當(dāng)患患者者不不再再需需要要血血管管升升壓壓藥藥時(shí)時(shí),建議議停停用用糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素治治療療(2D)。5.氫化化可可的的松松≤≤300mg/d(1A)。6.無(wú)休克的的膿毒癥癥患者，，不使用用激素，，除非患患者內(nèi)分分泌或糖糖皮質(zhì)激激素治療療史需要要(1D)。20121.建議對(duì)感感染性休休克成人人患者，，若液體體復(fù)蘇和和血管升壓壓藥治療后血流動(dòng)力力學(xué)穩(wěn)定定，不用用糖皮質(zhì)激素；若若不能恢恢復(fù)穩(wěn)定定，則建建議給予予氫化可可的松200mg/天靜滴持持續(xù)輸注注（2C）。2.不推薦ACTH刺激試驗(yàn)驗(yàn)判斷是是否需要要應(yīng)用氫氫化可的的松治療療成人膿膿毒癥休休克（2B)。3.建議患者者不需要要升壓藥藥后逐漸漸停用糖糖皮質(zhì)激激素。（（2D）4.無(wú)休克膿膿毒癥患患者，不不使用糖糖皮質(zhì)激激素。（（1D)5.氫化可的的松推薦薦持續(xù)靜靜脈給藥藥。（2D）K血液制品品使用20081.推薦血紅紅蛋白低低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅紅細(xì)胞維維持血紅紅蛋白7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)。2.不推薦促促紅細(xì)胞胞生成素素治療嚴(yán)嚴(yán)重膿毒毒癥貧血血，但可可用于其其他可接接受的原原因(1B)。3.在臨床無(wú)無(wú)出血、、也不計(jì)計(jì)劃進(jìn)行行有創(chuàng)性性操作時(shí)時(shí)，不建建議用新新鮮冷凍凍血漿糾糾正實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室凝血血異常(2D)。4.在治療嚴(yán)嚴(yán)重膿毒毒癥和膿膿毒性休休克時(shí)，，不推薦薦抗凝血血酶(1B)。5.輸注血小小板條件件：a血小板計(jì)計(jì)數(shù)<5000/mm3(5×109/L)，無(wú)論是是否有出出血。b血小板計(jì)計(jì)數(shù)5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明顯顯出血危危險(xiǎn)時(shí)c血小板計(jì)計(jì)數(shù)≥50000/mm3(50××109/L)，需外科科手術(shù)或或有創(chuàng)性性操作時(shí)時(shí)(2D)。20121.推薦血紅紅蛋白低低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅紅細(xì)胞維維持血紅紅蛋白7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)。2.不推薦促促紅細(xì)胞胞生成素素治療嚴(yán)嚴(yán)重膿毒毒癥貧血血，但可可用于其其他可接接受的原原因(1B)。3.在臨床無(wú)無(wú)出血、、也不計(jì)計(jì)劃進(jìn)行行有創(chuàng)性性操作時(shí)時(shí)，不建建議用用新鮮冷冷凍血漿漿糾正實(shí)實(shí)驗(yàn)室凝凝血異常常(2D)。4.在治療嚴(yán)嚴(yán)重膿毒毒癥和膿膿毒性休休克時(shí)，，不推薦薦抗凝血血酶(1B)。5.輸注血小小板條件件：a血小板計(jì)計(jì)數(shù)≤10000/mm3(10××109/L)，無(wú)論是是否有出出血。b血小板計(jì)計(jì)數(shù)≤20000/mm3(2×109/L)且有明顯顯出血危危險(xiǎn)時(shí)c血小板計(jì)計(jì)數(shù)≥50000/mm3(50××109/L)，需外科科手術(shù)或或有創(chuàng)性性操作時(shí)時(shí)(2D)。L免疫球蛋蛋白2008未提及2012不推薦靜靜脈用免免疫球蛋蛋白治療療嚴(yán)重膿膿毒癥或或休克（（2B)2008未提及2012不推薦靜靜脈用硒硒治療嚴(yán)嚴(yán)重膿毒毒癥或休休克（2C)M硒20081.對(duì)膿毒癥癥導(dǎo)致器器官功能能不全、、經(jīng)臨床床評(píng)估為為高死亡亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡⅡ≥25或有多器器官功能能衰竭)的成年患患者，如如果沒(méi)有有禁忌證證，建議議接受rhAPC治療(2B，30天內(nèi)手術(shù)術(shù)患者為為2C)。2.對(duì)嚴(yán)重膿膿毒癥、、低死亡亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡⅡ<20或單個(gè)器器官衰竭竭)的成年患患者，推推薦不接接受rhAPC治療(1A)。2012介紹rhAPC推薦歷史史，因無(wú)無(wú)藥沒(méi)有推薦rhAPC的建議。N重組人類類活化蛋蛋白C(rhAPC)rhAPC退出之謎謎SSC指南面臨臨質(zhì)疑2006年底美國(guó)國(guó)立立衛(wèi)生研究院院(NIH)的高級(jí)研究員員Eichacker、Danner等在NEnglJMed上撰文，對(duì)重重組人類活性性蛋白C(rhAPC,商品名xigris)的療效及其在在rhAPC因臨床試驗(yàn)未未達(dá)預(yù)期目標(biāo)標(biāo)退市Eichacker,NEnglJMed.2006,355(16):1640-2./releasedetail.cfm?releaseid=6176022008推薦膿毒癥致致急性肺損傷傷(ALI)或ARDS1.推薦目標(biāo)通氣氣潮氣量設(shè)定定為按預(yù)測(cè)體體重6ml/kg(1B)。2.推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDS患者的平臺(tái)壓壓，初期平臺(tái)臺(tái)壓上限≤30cmH2O。評(píng)估平臺(tái)壓壓時(shí)應(yīng)考慮患患者的胸廓順順應(yīng)性(1C)。3.如果需要控制制最低程度的的平臺(tái)壓和潮潮氣量，則推推薦允許發(fā)生生高碳酸血癥癥(即允許PaCO24.應(yīng)用PEEP避免呼氣末廣泛肺泡萎陷(推薦級(jí)別1C)。5.提議對(duì)更嚴(yán)重ARDS者，在給定FiO2下給于更高水平的PEEP（2C）。6.除非禁忌，推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位，減少誤吸危險(xiǎn)，預(yù)防VAP的發(fā)生(1B)。建議床頭抬高約30-45°(2C)。

2012僅推薦ARDS而無(wú)急性肺損損傷（ALI）1.推薦機(jī)械通氣氣潮氣量設(shè)定定為按預(yù)測(cè)體體重6ml/kg(1Avs.12ml/kg)。2.監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，，初期平臺(tái)壓壓上限≤30cmH2O（1B)。3.應(yīng)用PEEP避免呼氣末廣廣泛肺泡萎陷陷(推薦級(jí)別1B)。4.膿毒癥致中至至重度ARDS給于更高水平平的PEEP（2C）。5.提議對(duì)更嚴(yán)重重的頑固性低低氧血癥患者者采用肺復(fù)張張手法（2C）。6.提議對(duì)嚴(yán)重ARDS患者、實(shí)施肺肺復(fù)張后仍然然PaO2/FiO2＜100,，采用俯臥位位通氣（2C）。7.保持床頭抬高高30-45度，以防止誤誤吸和發(fā)生呼呼吸機(jī)相關(guān)肺肺炎(VAP)(1B)。O機(jī)械通氣20087.無(wú)創(chuàng)通氣（NIP）僅于輕中度度低氧性呼吸吸衰竭，患者者需血流動(dòng)力力學(xué)平穩(wěn)、使使其舒適安置置并易于喚醒醒、有氣道保保護(hù)能力、能能自主清理氣氣道分泌物、、預(yù)期病情能能夠迅速恢復(fù)復(fù)的少數(shù)患者者(2B)。8.撤機(jī)方案，在在評(píng)估撤機(jī)能能力的基礎(chǔ)上上對(duì)機(jī)械通氣氣的嚴(yán)重膿毒毒癥患者進(jìn)行行自主呼吸試試驗(yàn)（SBT）。自主呼吸吸試驗(yàn)成功應(yīng)應(yīng)考慮拔除氣氣管導(dǎo)管。9.不推薦患者常常規(guī)應(yīng)用動(dòng)脈脈導(dǎo)管(1A)。10.沒(méi)有組織低灌灌注的ALI患者采取限制制性補(bǔ)液策略略（1C）。20128.無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)多數(shù)膿毒癥癥致ARDS患者適用，認(rèn)為獲益大于于風(fēng)險(xiǎn)(2B)。9.自主呼吸試驗(yàn)驗(yàn)（SBT）評(píng)估是否可可以拔除氣管管導(dǎo)管，需滿滿足以下條件件①能夠喚醒醒；②血流動(dòng)力學(xué)平平穩(wěn)(沒(méi)有升壓藥支支持)；③沒(méi)有新的病情情惡化可能性性；④通氣和PEEP較低；⑤面罩或鼻氧管管能夠安全滿滿足對(duì)FiO2的需求。10.不推薦患者常常規(guī)應(yīng)用動(dòng)脈脈導(dǎo)管(1A)。11.沒(méi)有組織低灌灌注的ALI患者采取限制制性補(bǔ)液策略略（1C）。12.ARDS患者如無(wú)支氣氣管痙攣不推推薦β2受體拮抗劑(1B)。O機(jī)械通氣20081.機(jī)械通氣的膿膿毒癥患者需需要鎮(zhèn)靜目標(biāo)標(biāo)方案(1B)。2.如果機(jī)械通氣氣患者需麻醉醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射射或連續(xù)點(diǎn)滴滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜終點(diǎn),且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，，使患者清醒醒/再點(diǎn)滴藥物(1B)。3.膿毒癥患者避避免應(yīng)用肌松松藥(NMBA)?；蛟谒膫€(gè)成成串監(jiān)測(cè)阻滯滯深度下連續(xù)續(xù)輸注(1B)。20121.連續(xù)或間斷鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜治療局限限于機(jī)械通氣氣的膿毒癥患患者1B)。2.建議對(duì)膿毒癥癥而無(wú)ARDS者，避免使用用肌松藥，因因有停藥后長(zhǎng)長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)。。若必須持續(xù)續(xù)使用，或按按需間斷給藥藥，或在四個(gè)個(gè)成串監(jiān)測(cè)阻阻滯深度下連連續(xù)輸注（1C）。3.提議對(duì)嚴(yán)重膿膿毒癥誘導(dǎo)ARDS的早期短療程程使用肌松藥藥，不超過(guò)48小時(shí)（2C）。P鎮(zhèn)靜、麻醉、、肌松藥20081.嚴(yán)重膿毒癥和和高血糖患者者進(jìn)入ICU后應(yīng)胰島素降降低血糖(1B)。2.調(diào)整胰島素劑劑量，控制目目標(biāo)血糖低于于150mg/dl(8.3mmol/L）(2C)。3.靜脈滴注胰島島素的患者以以葡萄糖作為為能量時(shí)，須須每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖糖水平，當(dāng)血血糖和胰島素素滴入速度穩(wěn)穩(wěn)定后，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次(1C)。4.推薦慎重解釋釋經(jīng)指尖毛細(xì)細(xì)血管檢測(cè)的的血糖結(jié)果，，因這種方法法可高估動(dòng)脈脈血或血漿的的血糖水平(1B)。20121.建議對(duì)嚴(yán)重膿膿毒癥的ICU患者進(jìn)行程序序化的血糖管管理，當(dāng)連續(xù)續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水水平＞180mg/L（10mmol/L）開(kāi)始使用胰島島素。上限目目標(biāo)是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L（6.1mmol/L）開(kāi)始(1A)。2.靜脈滴注胰島島素的患者以以葡萄糖作為為能量時(shí)，須須每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖糖水平，當(dāng)血血糖和胰島素素滴入速度穩(wěn)穩(wěn)定后，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次(1C)。3.推薦慎重解釋釋經(jīng)指尖毛細(xì)細(xì)血管檢測(cè)的的血糖結(jié)果，，因這種方法法可高估動(dòng)脈脈血或血漿的的血糖水平(1B)。Q血糖控制20081.對(duì)于重癥感染染和急性腎功功能衰竭的患患者，建議選選擇連續(xù)腎臟臟替代治療（（CVVH）或間歇性血血液透析，二二者等效(2B)。2.建議應(yīng)用CVVH以利于血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定定膿毒癥患者者的液體平衡衡管理(2D)。20121.對(duì)于重癥感感染和急性性腎功能衰衰竭的患者者，建議選選擇連續(xù)腎腎臟替代治治療（CVVH）或間歇性性血液透析析，二者短短期療效相相似(2B)。2.建議應(yīng)用CVVH以利于血流流動(dòng)力學(xué)不不穩(wěn)定膿毒毒癥患者的的液體平衡衡管理(2D)。R腎臟替代療療法2008對(duì)于低灌注注致高乳酸酸血癥、pH≥7.15的患者，不不宜使用碳碳酸氫鈉改改善血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)或減減少升壓藥藥使用(1B)。S碳酸氫鹽治治療2012對(duì)于低灌注注致高乳酸酸血癥、pH≥7.15的患者，不不宜使用碳碳酸氫鈉改改善血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)或減減少升壓藥藥使用(2B)。20081.嚴(yán)重膿毒癥癥患者應(yīng)預(yù)預(yù)防深靜脈脈血栓形成成(DVT)，除非有禁禁忌證(如血小板減減少癥，嚴(yán)嚴(yán)重凝血機(jī)機(jī)制紊亂，，活動(dòng)性出出血，近期期顱內(nèi)出血血)，推薦應(yīng)用用小劑量普普通肝素(UFH)每日2～3次或低分子子肝素(LMWH)(1A)。2.存在應(yīng)用肝肝素禁忌證證的膿毒癥癥患者推薦薦使用機(jī)械械性預(yù)防措措施，如逐逐級(jí)加壓長(zhǎng)長(zhǎng)筒襪或間間斷加壓裝裝置(1A)。3.對(duì)極高?；蓟颊呓ㄗh應(yīng)應(yīng)聯(lián)合使用用藥物和機(jī)機(jī)械性措施施(2C)。4.對(duì)極高?；蓟颊呓ㄗh選選用LMWH優(yōu)于UFH(2C)。T預(yù)防深靜脈脈血栓形成成20121.嚴(yán)重膿毒癥癥患者應(yīng)每每日預(yù)防靜靜脈血栓形形成(VTE)(1B)。皮下注射射低分子肝肝素(LMWH)(1B)或小劑量普普通肝素(UFH)每日2～3次(2C)。如果肌酐酐清除率低低于30mL/分，則使用用達(dá)肝素(1A）或腎臟代代謝少的其其他形式LMWH或UFH。2.如有可能，，嚴(yán)重膿毒毒癥推薦藥藥物和間歇歇性氣體壓壓縮裝置聯(lián)聯(lián)合治療（（2C)。3.有肝素禁忌忌證(如血小板減減少癥，嚴(yán)嚴(yán)重凝血機(jī)機(jī)制紊亂，，活動(dòng)性出出血，近期期顱內(nèi)出血血）則不應(yīng)應(yīng)用藥物預(yù)預(yù)防。推薦薦使用機(jī)械械性預(yù)防措措施（1B)，如逐級(jí)加加壓長(zhǎng)筒襪襪或間斷加加壓裝置(2C)。危險(xiǎn)降低低后開(kāi)始藥藥物預(yù)防（（2C)2008推薦對(duì)重癥癥膿毒癥患患者用H2受體阻滯劑劑(1A)或質(zhì)子泵抑抑制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性性潰瘍導(dǎo)致致的上消化化道出血，，但也要考考慮胃內(nèi)pH值升高可能能增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。U預(yù)防應(yīng)激性性潰瘍20121.建議對(duì)嚴(yán)重重膿毒癥或或休克具有有出血風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)者，應(yīng)用用H2RA或PPI進(jìn)行應(yīng)激性性潰瘍預(yù)防防（1B）。2.若行應(yīng)激性性潰瘍預(yù)防防，提議使使用PPI而非H2RA(2D)。3.無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)不推薦預(yù)預(yù)防治療（（2B)2008未提及V營(yíng)養(yǎng)20121.嚴(yán)重膿毒癥癥或休克診診斷48h內(nèi)經(jīng)口或腸腸道營(yíng)養(yǎng)（（如耐受））優(yōu)于進(jìn)食食或僅給予予葡萄糖營(yíng)營(yíng)養(yǎng)（2C）。2.如能耐受，，第一周避避免全營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)高熱量喂喂養(yǎng)，給予予每日低量量喂養(yǎng)（如如500cal/日)。3.嚴(yán)重膿毒癥癥或休克診診斷7日內(nèi)靜脈注注射葡萄糖糖或腸內(nèi)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于完完全腸外營(yíng)營(yíng)養(yǎng)（TPN）或經(jīng)口聯(lián)聯(lián)合胃飼（（2B）。4.嚴(yán)重膿毒癥癥或休克患患者避免應(yīng)應(yīng)用免疫營(yíng)營(yíng)養(yǎng)制劑（（2C)。2008未提及W設(shè)定治療目目標(biāo)20121.與患者和家家屬討論治治療和預(yù)后后目標(biāo)（1B）。2.目標(biāo)設(shè)定結(jié)結(jié)合治療方方案、臨終終關(guān)懷和正正確的姑息息方案（1B)。3.進(jìn)入ICU72h內(nèi)盡早制定定治療目標(biāo)標(biāo)（2B）。主要內(nèi)容1.膿毒癥2012指南解讀2.ICU感染抗生素素治療策略略3.比阿培南優(yōu)優(yōu)化治療4.耐藥鮑曼不不動(dòng)桿菌治治療新選擇擇1.中國(guó)ICU感染病原菌菌及耐藥現(xiàn)現(xiàn)狀%Mohnarin2011年度報(bào)告ICU監(jiān)測(cè)前5名致病菌1.鮑曼不動(dòng)桿桿菌2.銅綠假單胞胞菌3.肺炎克雷伯伯菌4.金黃色葡萄萄球菌5.大腸埃希菌菌肖永紅等，，中華醫(yī)院院感染學(xué)雜雜志，2012，22（24）：5472-5476.大腸埃希菌菌對(duì)抗菌藥藥物耐藥率率%Mohnarin2011年度報(bào)告ICU監(jiān)測(cè)肖永紅等，，中華醫(yī)院院感染學(xué)雜雜志，2012，22（24）：5472-5476.%肺炎克雷伯伯菌對(duì)抗菌菌藥物耐藥藥率Mohnarin2011年度報(bào)告ICU監(jiān)測(cè)肖永紅等，，中華醫(yī)院院感染學(xué)雜雜志，2012，22（24）：5472-5476.銅綠假單胞胞菌對(duì)抗菌菌藥物耐藥藥率%Mohnarin2011年度報(bào)告ICU監(jiān)測(cè)肖永紅等，，中華醫(yī)院院感染學(xué)雜雜志，2012，22（24）：5472-5476.鮑曼不動(dòng)桿桿菌對(duì)抗菌菌藥物耐藥藥率Mohnarin2011年度報(bào)告ICU監(jiān)測(cè)肖永紅等，，中華醫(yī)院院感染學(xué)雜雜志，2012，22（24）：5472-5476.2.指南推薦治治療策略1.建議盡早開(kāi)開(kāi)始靜脈使使用抗生素素，感染性性休克確診診后1h之內(nèi)（1B），嚴(yán)重膿毒癥無(wú)休克者確確認(rèn)后1h內(nèi)（1C）。在應(yīng)用抗生生素之前留留取合適的的標(biāo)本，但但不能為留留取標(biāo)本而而延誤抗生生素的使用用(1D)。治療時(shí)機(jī)R.P.DellingerIntensiveCareMed(2013)39:165–228.Kumaretal.CCM.2006:34:1589-96.出現(xiàn)低血壓壓后(hrs)0-0.50.5-11-22-33-44-55-66-99-1212-2424-3636+020406080100存活活率率抗生生素素累累積積使使用用率率抗生生素素及及早早治治療療存存活活率率高高每延延遲遲1小時(shí)時(shí)，，死死亡亡率率增增加加7.6%推薦薦最最初初的的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)性性抗抗感感染染治治療療包包括括對(duì)對(duì)抗抗所有有可可疑疑病病原原微微生生物物(細(xì)菌菌和和/或真真菌菌或或病病毒毒)的一一種種或或多多種種藥藥物物，，并并且且滲滲透透到到導(dǎo)導(dǎo)致致膿膿毒毒癥癥的的感感染染病病灶灶中中的的藥藥物物濃濃度度足足夠夠高高（（1B)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)用用藥藥依依據(jù)據(jù)1.藥物物耐耐受受性性2.基礎(chǔ)礎(chǔ)疾疾病病3.臨床床癥癥狀狀4.之前前抗抗生生素素用用藥藥史史（（3月內(nèi)內(nèi)））5.社區(qū)區(qū)或或院院內(nèi)內(nèi)獲獲得得性性感感染染致致病病原原敏敏感感性性6.患者者既既往往感感染染致致病病菌菌初始始經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治治療療R.P.DellingerIntensiveCareMed(2013)39:165––228.起始始充充分分治治療療降降低低死死亡亡率率Lunaetal.020406080100Ibrahimetal.Alvarez-LermaRelloetal.死亡率%起始充分治療起始治療不當(dāng)Garnacho-Monteroetal.Vallésetal.Ibrahimetal.Chest2000;118:146––155;Lunaetal.Chest1997;111:676––685；Valléésetal.Chest2003;123:1615––1624.Relloetal.AmJRespirCritCareMed1997:156:196––200;Alvarez-Lerma.IntensiveCareMed1996;22:387––394;Garnacho-Monteroetal.CritCareMed2003:31:2742––2751;1.嚴(yán)重重膿膿毒毒癥癥經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治治療療建建議議聯(lián)聯(lián)合合治治療療，，不不超超過(guò)過(guò)3-5天。。2.一旦旦找找到到敏敏感感病病原原菌菌，，應(yīng)應(yīng)選選擇擇降降階階梯梯治治療療選選擇擇最最恰恰當(dāng)當(dāng)?shù)牡膯螁我灰恢沃委煰?2B)。3.嚴(yán)重重膿膿毒毒癥癥不不推推薦薦氨氨基基糖糖苷苷類類單單獨(dú)獨(dú)使使用用尤尤其其是是銅銅綠綠假假單單胞胞菌菌感感染染。。4.聯(lián)合合治治療療用用于于中中性性粒粒細(xì)細(xì)胞胞減減少少性性膿膿毒毒癥癥或或難難治治患患者者，，多多藥藥耐耐藥藥菌菌如如銅銅綠綠假假單單胞胞菌菌和和鮑鮑曼曼不不動(dòng)動(dòng)桿桿菌菌。。聯(lián)合合治治療療與與降降階階梯梯策策略略R.P.DellingerIntensiveCareMed(2013)39:165––228.降階梯梯治治療療起始始經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)性性廣廣譜譜治治療療ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.蔡少少華華.中國(guó)國(guó)藥藥物物應(yīng)應(yīng)用用與與監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè).2007;2:1-4.目標(biāo)標(biāo)窄窄譜譜治治療療獲得得可可靠靠的的細(xì)細(xì)菌菌培培養(yǎng)養(yǎng)和和藥藥敏敏結(jié)結(jié)果果后后，，及及時(shí)時(shí)換換用用有有針針對(duì)對(duì)性性的的窄窄譜譜抗抗菌菌藥藥物物降階階梯梯治治療療可可降降低低抗抗菌菌藥藥物物的的過(guò)過(guò)量量使使用用，，減減少少耐耐藥藥的的發(fā)發(fā)生生根據(jù)據(jù)微微生生物物培培養(yǎng)養(yǎng)結(jié)果果為達(dá)到到充充分分治治療療的的目目的的不不僅僅需需要要使使用用正正確確的的抗抗生生素素，，而而且且需需要要合合理理的的劑劑量量、、療療程程、、給給藥藥途途徑徑，，感感染染部部分分較較高高的的穿穿透透力力，，必必要要時(shí)時(shí)可可聯(lián)聯(lián)合合治治療療危重患患者聯(lián)聯(lián)合治治療有有益非休克克休克非危重重危重非休克克/危重休克/危重整體AnandKumar.CritCareMed,2010,38(8):1651-1664.多藥耐耐藥菌菌聯(lián)合合治療療更有有效%天碳青霉霉烯類類單藥藥或聯(lián)聯(lián)合環(huán)環(huán)丙沙沙星經(jīng)經(jīng)驗(yàn)治治療ICU疑似VAP患者，，結(jié)果果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)針對(duì)對(duì)銅綠綠假單單胞菌菌、鮑鮑曼不不動(dòng)桿桿菌或或其他他多藥藥耐藥藥菌，，聯(lián)合合治療療更有有效。。HeylandDK,CritCareMed.2008Mar;36(3):737-44.Cosgroveetal.ArchInternMed2002;162:185––190耐藥菌菌與住住院時(shí)時(shí)間和和病死死率相相關(guān)05101520253035Mortality(%)LOS(days)耐藥非耐藥a以前對(duì)三代頭孢菌素敏感耐藥菌菌如何何治療療呢？？21天病死死率%Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987––94,2007產(chǎn)ESBLs腸桿菌菌初始始經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治療療PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333產(chǎn)ESBL腸桿菌菌：碳碳青霉霉烯首首選ATS/IDSA指南推薦薦：產(chǎn)ESBL腸桿菌科，避免免用一種三三代頭孢孢菌素作作為單藥藥治療，活活性最強(qiáng)的藥藥物是碳青霉烯烯類。鮑曼不動(dòng)動(dòng)桿菌感感染：如果碳青霉烯烯敏感，，則首選選碳青霉霉烯1.41版熱病/桑福德抗抗微生物物治療指指南2.陳佰義等等。中華華醫(yī)學(xué)雜雜志，2012,92（2）：76-85.若鮑曼不不動(dòng)桿菌菌對(duì)碳青霉霉烯敏感感，首選碳青青霉烯；；若對(duì)碳青青霉烯耐耐藥，可用用多粘菌菌素E（一線）），或替替加環(huán)素素（二線線）41版熱病/桑福德抗抗微生物指南一線治療療：碳青青霉烯二線治療療：舒巴巴坦2012年中國(guó)鮑鮑曼不動(dòng)動(dòng)桿菌感感染診治治與防控控專家共共識(shí)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉霉烯類含氨芐西西林/舒巴坦碳青霉烯烯類+氨芐西林林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196––198.碳青霉烯烯聯(lián)合舒巴坦降降低MDR鮑曼不動(dòng)動(dòng)桿菌感感染病死死率一項(xiàng)對(duì)55例MDR不動(dòng)桿菌感染染患者的回顧性性分析銅綠假單單胞菌感感染：聯(lián)合治治療41版熱病/桑福德抗抗微生物物治療指指南Hsin-YunSun，CHEST，2011;139(5):1172-1185.若疑有銅銅綠假單單胞菌感感染，推推薦抗銅銅綠假單單胞菌β內(nèi)酰胺類類聯(lián)合呼呼吸喹諾諾酮或氨氨基糖苷苷類?？广~綠假假單胞菌菌β內(nèi)酰胺類類聯(lián)合氨氨基糖苷苷類體外外具有協(xié)協(xié)同作用用。41版熱病/桑福德抗抗微生物指南一線治療療：碳青青霉烯二線治療療：舒巴巴坦2011年發(fā)表在在CHEST綜述推薦抗銅銅綠假單單胞菌β內(nèi)酰胺類類初始治治療?？紤]到與與氨基糖糖苷類體體外具有有協(xié)同作作用，可可增加氨氨基糖苷苷類3-5天治療。?？广~綠假單胞菌藥物三代頭孢類頭孢哌酮、頭孢他啶四代頭孢類頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、比阿培南、多尼培南單酰胺菌素類氨曲南廣譜青霉素類替卡西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他巴唑喹諾酮類左氧氟沙星、環(huán)丙沙星多粘菌素B

銅綠假單單胞菌感感染：碳青霉烯+氨基糖苷苷類亞胺培南與阿阿米卡星星聯(lián)合50%的菌株出出現(xiàn)協(xié)同同或部分分協(xié)同作作用SongWetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2003;21:8-12MASASHINIIDA,THEJAPANESEJOURNALOFANTIBIOTICS,2004,57:288-292比阿培南南培南與阿米米卡星聯(lián)合具有有協(xié)同殺殺菌作用用主要內(nèi)容容1.膿毒癥2012指南解讀讀2.ICU感染抗生生素治療療策略3.比阿培南南優(yōu)化治治療4.耐藥鮑曼曼不動(dòng)桿桿菌治療療新選擇擇抗菌藥物病原體患者感染抵抗力臨床療效效安全性抗菌作用用耐藥性感染嚴(yán)重程度感染部位是否為特殊人群是否伴有基礎(chǔ)疾病肝腎功能病原體種類耐藥性抗菌活性組織濃度不良反應(yīng)PK/PD抗菌藥物物優(yōu)化治治療比阿培南比阿培南南——國(guó)內(nèi)最新上市的碳碳青霉烯烯美羅培南南（美平平，日本本住友））帕尼培南南（克倍倍寧，日日本三共共）亞胺培南南硫霉素1994年1985年1980年1976年2002年2008年比阿培南南（日本本上市））厄他培南南(怡萬(wàn)之,默沙東））比阿培南南（天冊(cè)，，正大天天晴）亞胺培南南/西司他丁?。ㄌ┠苣?，默沙沙東）抗菌活性性比較AntiInfectPharm，2009：191-193比阿培南南=美羅培南南>亞胺培南南初始?xì)⒕芰Ρ容^較KoujiMatsuda，日本化化學(xué)療法法學(xué)會(huì)雜志，2005，53：1-4比阿培南南=亞胺培南=帕尼培南南>美羅培南南=頭孢他啶（頭孢孢匹羅、、頭孢吡吡肟）組織濃度度ToshiakiNiwa,RespiratoryMedicine(2006)100,324––331與其他碳青霉霉烯類相比，比比阿培南南的血漿和和胸膜液液的AUC更高試驗(yàn)性胸胸膜炎模模型研究究中來(lái)自2008-2009協(xié)和醫(yī)院院等5所教學(xué)醫(yī)醫(yī)院分離離出細(xì)菌菌體外活活性比較較耐藥性比比較徐英春，，中國(guó)感感染與化化療雜志志，2010:468-471耐藥率%不良反應(yīng)應(yīng)日本3期臨床試試驗(yàn)結(jié)果果不良反應(yīng)發(fā)生率實(shí)驗(yàn)室檢查異常發(fā)生率比阿培南（29/1340）2.16%（139/1340）10.37%亞胺培南（65/1385）4.69%（166/1385）

11.99%美羅培南（28/1543）1.81%（230/1543）

14.91%帕尼培南（48/1440）3.33%（183/1440）

12.71%TheJapaneseJournalofAntibiotics,54(11):541~564,2001中樞安全性高高PTZ（戊四氮氮）誘導(dǎo)導(dǎo)的小鼠鼠驚厥閾閾值模型型研究IvanaP.,Toxicol.Lett,76(1995)239~243比阿培南南>美羅培南南>亞胺培南南高齡患者者安全性性高%120例80-98歲高齡肺炎患者中度---69例重度---36例超重度-15例古橋一樹(shù)樹(shù)，日本本呼吸器器學(xué)會(huì)雑雑誌，，2008，PP256比阿培南用法注射時(shí)間Probability0f40%T>MICattainment300mgQ12h300mgQ8h600mgQ12h0.5h3h12h0.5h3h8h0.5h3h12hP.aeruginosa69.478.678.477.982.680.878.683.282.8H.influ41.258.257.961.878.269.860.678.478S.pneumoniae98.210010099.910010099.5100100E.coli99.610010010010010099.9100100K.pneumoniae86.198.89998.799.299.297.699.299.2結(jié)果：增增加給藥藥次數(shù)，，延長(zhǎng)滴滴注時(shí)間間達(dá)標(biāo)率率更高KazuroIkawa,Chemotherapy2008;54:386–394PK/PD指導(dǎo)下比比阿培南南優(yōu)化治治療比阿培南南不同給給藥方式式達(dá)標(biāo)率率比較延長(zhǎng)滴注注時(shí)間增增加組織織穿透性性Cmax（ug/ml)AUC（ug*h/ml）肺組織穿穿透性（（%）EikiKikuchi,ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,2009：2799–2803比阿培南q6h給藥達(dá)標(biāo)率97.45%2023/1/5propertyofDr.Xiao77肖永紅，最新新研究結(jié)果比阿培南0.3q6h>0.3q8h>0.6q12h>0.3q12h比阿培南q6h最經(jīng)濟(jì)有效比阿培南達(dá)標(biāo)標(biāo)率最高肖永紅，最新新研究結(jié)果腎衰患者用藥藥半衰期（h）推薦給藥方法備注間歇性透析[1]透析日1.16±0.120.3gq8h89.6±3.5%從透析液中被消除3.34±0.91非透析日4.4±1.30.3g

q12h或0.6g每日一次為防止蓄積，減少用量連續(xù)性透析[2]低通量0.3q12h中、高通量0.6q12h比較[3]連續(xù)性透析1.28±0.140.3q8h>0.3q12h中度腎功能障礙患者[4]Ccr25-50ml/min1.