晚期梅毒 - 北京大學(xué)人民醫(yī)院

SexuallyTransmittedDisease

STD

性傳播疾病

北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科李文海1性病的沿革15世紀(jì)中葉因航海事業(yè)的開展及法意戰(zhàn)爭，梅毒在歐亞兩洲迅速傳播16世紀(jì)初梅毒傳入我國嶺南一帶傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)，性病(Venerealdisease)又稱“花柳病〞、“楊梅瘡〞。1921年，我國醫(yī)學(xué)雜志首次出現(xiàn)“花柳病〞一詞。是指通過性交傳染的，具有生殖器官明顯損害的多種全身性疾病經(jīng)典性?。喊范尽⒘懿?、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫和腹股溝肉芽腫等5種疾病2從70年代開始，性病包括的疾病逐漸增多第二代性病出現(xiàn)，如CA、HSV、AIDS性病的范圍從過去以性交為主要傳播方式的五種疾病擴(kuò)展到各種通過性接觸〔sexualcontact)可傳播的疾病1975年WHO正式?jīng)Q定使用性傳播疾病sexuallytransmitteddisease〔STD〕的名稱取代性病的概念，STD包括20余種疾病，是一組傳染性疾病。3性病種類?衛(wèi)生部性病防治管理方法?中規(guī)定8種性病，其中梅毒、淋病和艾滋病為?中華人民共和國傳染病防治法?中的乙類傳染病。梅毒(Syphilis,lues)淋病(Gonorrhea)艾滋病(Acquiredimmnodeficiencysyndrome,AIDS)軟下疳(Chancroid)性病性淋巴肉芽腫(Lymphpgranulomavenereum)生殖器皰疹(Genitalherpes)鋒利濕疣(Condylomaaccuminatum)非淋菌性尿道炎(Non-gonococcalurethritis,NGU)……4STD是一組全身性疾病雖然性病多數(shù)具有生殖器官明顯的損害，但是許多性病可涉及全身多個系統(tǒng)和器官有的甚至沒有明顯的生殖器官損害不要認(rèn)為性病只有生殖器官的病變5STD不是全部由性接觸傳染的STD主要通過性接觸直接傳染，占95%以上。仍有少局部是接觸患者的分泌物、血液污染的物品而感染，即間接傳染，包括同床、同浴盆、共用浴巾、馬桶、注射針等，有人稱之為“無辜性病〞。6STD的混合感染STD的病原體種類繁多：病毒、細(xì)菌、衣原體、支原體、螺旋體、寄生蟲等STD的傳播多渠化：直接、間接一個患者可感染多種STD7STD的發(fā)病情況性病在世界范圍內(nèi)廣泛流行，據(jù)WHO估計(jì)，全世界每年新發(fā)現(xiàn)的性病病例約3.4億。我國20世紀(jì)50年代前估計(jì)性病患者1000萬，60年代根本消滅性病，80年代再度流行，發(fā)病率逐年大幅度上升。892002年全國7種STD報(bào)告病例數(shù)性病病例數(shù)構(gòu)成比（％）發(fā)病率（／10萬）NGU26079935.0120.36淋病20671327.7516.14CA16574822.2512.94梅毒743299.985.80生殖器皰疹356794.792.79軟下疳10090.140.079LGV5710.080.045合計(jì)744848100.0058.15

注：LGV性病性淋巴肉芽腫10性傳播疾病STD在傳染病構(gòu)成排序中僅次于肝炎、痢疾，位居第三位。自1985年我國發(fā)現(xiàn)首例艾滋病以來，感染者與日劇增，流行區(qū)域和涉及人群日趨擴(kuò)大，形勢十分嚴(yán)峻。1112世界和中國的艾滋病現(xiàn)狀——世界：2006年全世界的艾滋病感染人數(shù)突破3900萬人，新增感染者430萬名，290多萬患者死亡。我國：截至2007年底，我國現(xiàn)存艾滋病病毒感染者和病人約70萬〔55萬～85萬〕人，全人群感染率為0.05％〔0.04％－0.07％〕。其中艾滋病病人8.5萬〔8萬～9萬〕人；2007年新發(fā)艾滋病病毒感染者5萬〔4萬～6萬〕人，因艾滋病死亡2萬〔1.5萬～2.5萬〕人。

任重道遠(yuǎn)！！13PreventionprincipleofSTD

ABCprincipleA-AbstinenceB-BefaithfulC-Condom14梅毒Syphilis15梅毒的起源1493年哥倫布船隊(duì)上的水手，從西印度洋群島美洲大陸帶回西班牙，很快在西班牙流行。1494年，梅毒蔓延于意大利，之后進(jìn)一步擴(kuò)大到整個歐洲大陸。也有人認(rèn)為梅毒起源于中非。1505年由廣東梅毒傳入中國，曾被稱為“洋梅瘡〞。161985～2007年全國梅毒報(bào)揭發(fā)病率(1/10萬)171991-2007年全國胎傳梅毒報(bào)告病例數(shù)181991-2007年全國胎傳梅毒報(bào)揭發(fā)病率

(/10萬活產(chǎn)數(shù))192007年全國梅毒發(fā)病率地圖

202007年全國胎傳梅毒發(fā)病數(shù)分布地圖

21梅毒在中國流行情況Lancet2007;369:132-3822病因

Etiology病原：蒼白螺旋體(Treponemapallidum)傳播途徑：性活動，非性活動，胎傳易感人群：所有人群，后天免疫不能防止再感染23蒼白螺旋體也叫梅毒螺旋體，長約6～12um，寬約0.09～0.18um，有8～12個整齊均勻的螺旋，41-420C下可存活1-2h；00C存活48h。1998年TP的基因組被破譯24螺旋體是如何從皮膚硬下疳處進(jìn)入淋巴結(jié)而后再進(jìn)入血液的。累及多個器官---25未經(jīng)治療患者的病程和血清學(xué)改變未經(jīng)治療患者的臨床病程

未經(jīng)治療患者的血清學(xué)與皮膚損害之間的相關(guān)性26梅毒的分類

Classificationofsyphilis一期梅毒早期梅毒〔病程＜2年〕二期梅毒早期潛伏梅毒獲得性梅毒〔后天〕三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒梅晚期梅毒〔病程＞2年〕心血管梅毒毒神經(jīng)梅毒分晚期潛伏梅毒期早期先天梅毒〔＜2歲〕胎傳性梅毒〔先天〕皮膚、粘膜、骨骼梅毒晚期先天梅毒〔＞2歲〕心血管梅毒神經(jīng)梅毒潛伏梅毒272006年全國梅毒病例分期/類28一、獲得性梅毒

acquiredsyphilis29一期梅毒-1

Primarysyphilis表現(xiàn)：硬下疳(chancre)和引流淋巴結(jié)腫大硬下疳(chancre)發(fā)生于感染后2－4周，大局部發(fā)生于生殖器部位，有很強(qiáng)傳染性男性多在陰莖包皮、冠狀溝、系帶或龜頭30硬下疳(chancre)31一期梅毒-2

Primarysyphilis同性戀男性常見于肛門、肛管或直腸女性多在大、小陰唇或?qū)m頸、乳房，個別的發(fā)生舌部及其他部位。32一期梅毒-3硬下疳多為單發(fā)，有糜爛漿液性滲出，滲出液內(nèi)含大量梅毒螺旋體，傳染性強(qiáng)。有時可多發(fā)硬下疳出現(xiàn)后約1周，即出現(xiàn)引流淋巴結(jié)腫大33硬下疳的特點(diǎn)(1)觸診有軟骨樣硬度；(2)無疼痛及壓痛(無繼發(fā)感染時)；(3)損害數(shù)目通常僅一個，直徑1-2厘米大小，圓形或橢圓形；(4)損害外表清潔，境界清楚；(5)不經(jīng)治療，經(jīng)3-4周自然消失，不留痕跡或留有輕度萎縮性疤。接受缺乏量的抗梅治療或外用藥治療，可見到不典型的硬下疳。34二期梅毒

Secondarysyphilis由梅毒螺旋體經(jīng)過血行播散形成的病變，一般發(fā)生在感染TP后7～10周或硬下疳出現(xiàn)后6～8周。主要表現(xiàn)有：(1)二期皮膚黏膜梅毒疹(2)二期骨骼損害(3)二期神經(jīng)梅毒(4)二期眼梅毒(5)二期復(fù)發(fā)梅毒35二期早發(fā)梅毒疹-1

其特點(diǎn)是病癥復(fù)雜，疹型多樣，損害分布廣泛、稠密、對稱、無融合傾向、境界清楚、呈銅紅色、不痛不癢。皮疹不治療也可完全消退血清反響呈強(qiáng)陽性36二期早發(fā)梅毒疹-2班疹型(macularsyphilid)：本型常見，皮疹大小不等，多為1-4厘米直徑大小的紅斑，銅紅色。丘疹型(papularsyphilid)：皮疹約米粒到指甲大小，堅(jiān)實(shí)，浸潤明顯，呈銅紅色，有的外表有鱗屑，類似銀屑病，軀干、四肢的屈那么及掌跖等多見。膿瘡型(pustularsyphilid)：本型少見。多發(fā)生在身體虛弱的病人，全身病癥較重。皮疹類似痤瘡、痘瘡樣、蠣殼樣及深膿皰疹樣，愈后遺留疤痕。37二期早發(fā)梅毒疹

syphilid斑疹型38二期早發(fā)梅毒疹

syphilid39二期早發(fā)梅毒疹

syphilid40二期早發(fā)梅毒疹-3丘疹性梅毒疹41二期早發(fā)梅毒疹-3扁平濕疣型(condylomalatum)：皮疹好發(fā)于皮膚粘膜交界處或皮膚易摩擦的部位，呈隆起斑塊，外表濕爛，滲出液內(nèi)含有大量梅毒螺旋體。42二期早發(fā)梅毒損害-4梅毒性脫發(fā)(syphiliticalopecia)：常發(fā)生于顳颥部，呈蟲蝕狀，彌漫性脫發(fā)少見。43粘膜疹(mucosallesion)：一種是粘膜紅腫，另一種是粘膜呈糜爛狀，有滲出物凝結(jié)其外表形成灰白色的粘膜斑二期早發(fā)梅毒黏膜損害-544二期骨骼損害

Skeletalsyphilis由于梅毒螺旋體侵犯了骨骼及骨關(guān)節(jié)引起的，無明顯炎癥現(xiàn)象。本期特點(diǎn)為在晚上和靜止休息時疼痛加重，而白天及活動時較輕。多發(fā)生于四肢的長骨，亦可發(fā)生于骨骼肌的附著點(diǎn)處，如尺骨鷹嘴、髂骨嵴及乳突。在初次接受治療時有增劇反響。45二期神經(jīng)梅毒

Neurosyphilis多為無病癥性神經(jīng)梅毒雖無病癥，但腦脊液有異常變化，如蛋白增多，淋巴細(xì)胞數(shù)增加，腦脊液VDRL試驗(yàn)陽性，膠體金曲線異常等。還可發(fā)生腦膜炎，腦血管梅毒及腦膜血管梅毒等，可有頭疼等。46二期眼梅毒

oculosyphilis可發(fā)生虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈胳膜炎、視神經(jīng)炎和視網(wǎng)膜炎等。47二期復(fù)發(fā)梅毒

Relapsingsecondarysyphilis因治療不徹底或免疫力下降，二期損害消退后可重新出現(xiàn)。時間是在感染后二年內(nèi)?？捎衅つw粘膜、眼、骨及內(nèi)臟損害復(fù)發(fā)，最常見者為皮膚粘膜復(fù)發(fā)損害與二期梅毒相似，但皮疹數(shù)目較少，分布較局限，群集，破壞性較大，好發(fā)于肛周、臍窩、腋窩、陰部等部位。血清復(fù)發(fā)最為多見。血清復(fù)發(fā)是其它復(fù)發(fā)的先兆。血清復(fù)發(fā)時，可無其他病癥，而有其它復(fù)發(fā)時，通常先有血清復(fù)發(fā)。48三期梅毒〔晚期梅毒〕

Tertiaryorlatesyphilis

發(fā)生于感染2-4年后，多為皮膚粘膜及骨骼的損害感染10-20年后可侵犯心血管和神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器三期梅毒的特點(diǎn)是傳染性很小，但對組織的破壞性很大，嚴(yán)重時可危及生命49三期梅毒的病理生理學(xué)改變腦血管的動脈內(nèi)膜炎，伴有淋巴細(xì)胞浸潤和管腔閉塞。50三期皮膚梅毒疹

tertiarysyphilid結(jié)節(jié)性梅毒疹(nodularsyphilid)：黃豆到蠶蟲大小，集簇成群，觸之硬韌，中央呈吸收消退，外緣向外擴(kuò)展出現(xiàn)新發(fā)疹，形成環(huán)狀或多環(huán)狀，損害破潰后形成潰瘍，愈后可遺留萎縮性疤痕，多見頭面部及四肢；梅毒瘤(gumma)：也稱之為樹膠樣腫，開始為皮下硬結(jié)，逐漸擴(kuò)大，中心壞死軟化，最后破潰形成潰瘍，潰瘍外表有少量粘稠濃液似樹膠狀，損害多發(fā)于額、小腿外側(cè)、胸及前臂等處。51三期皮膚梅毒疹

tertiarysyphilid樹膠樣腫gumma52三期粘膜梅毒

Tertiarymucosalsyphilis

樹膠樣腫常侵犯口腔粘膜及鼻粘膜，可破壞懸雍垂和扁桃體，引起硬腭，鼻中隔穿孔；可破壞鼻骨使鼻梁塌陷，形成鞍鼻，舌部樹膠樣腫破潰后，疤痕攣縮變硬，發(fā)音不清。53三期骨骼梅毒

Tertiaryskeletalsyphilis以骨膜炎為多見，也可有骨炎和骨髓炎，常侵犯長骨。與二期骨骼梅毒根本相似，但分布較局限，不對稱，疼痛較輕。54三期心血管系統(tǒng)梅毒

latecardiovascularsyphilis

為晚期梅毒中最嚴(yán)重的內(nèi)臟梅毒，影響患者健康及勞動力，甚至危及生命。心血管梅毒主要有單純性動脈炎，主動脈瓣閉鎖不全，常與梅毒性主動脈瘤并發(fā)。心臟向左下擴(kuò)大，主動脈瓣區(qū)有收縮期及舒張期雜音，脈壓增加(收縮壓高，舒張壓低，壓差增大)，水沖樣脈，指甲毛細(xì)血管搏動。嚴(yán)重時發(fā)生充血性心力衰竭，導(dǎo)致死亡血清反響陽性55三期心血管系統(tǒng)梅毒

latecardiovascularsyphilis

胸主動脈瘤梅毒性主動脈炎的冠狀動脈狹窄56三期神經(jīng)系統(tǒng)梅毒

lateneurosyphilis

發(fā)病率高，治療困難，預(yù)后很差中樞神經(jīng)受侵犯后主要表現(xiàn)可以保持為無病癥神經(jīng)梅毒，也可表現(xiàn)為梅毒性腦膜炎，腦膜血管梅毒、腦實(shí)質(zhì)梅毒、脊髓癆、麻痹性癡呆等。57臨床表現(xiàn)變化一期梅毒二期梅毒三期梅毒58二、先天梅毒〔胎傳梅毒〕

congenitalsyphilis59分類

classification早期先天梅毒：年齡小于2歲，有傳染性晚期先天梅毒：年齡大于2歲，無傳染性，有：

(1)皮膚、粘膜、骨、眼等梅毒

(2)心血管梅毒

(3)神經(jīng)梅毒

(4)潛伏梅毒60早期先天梅毒

earlycongenitalsyphilis一般出生后3周－3月時發(fā)生臨床病癥嬰兒消瘦、形似小老頭梅毒性鼻炎為最常見的早期病癥，因流涕、鼻塞以致呼吸與哺乳困難。鼻分泌物既可呈膿性，也可呈血性，可有很多梅毒螺旋體，抗梅治療后很快好轉(zhuǎn)，12小時后不再有傳染性。喉炎造成聲音嘶啞，表現(xiàn)為失音性啼哭?？谇粌?nèi)有粘膜斑。貧血、肺炎、淋巴結(jié)、肝、脾和睪丸腫大。61早期梅毒的皮膚粘膜損害：口腔、臀部和掌跖多見，可表現(xiàn)為紅斑、斑塊、膿皰，口周常發(fā)生放射狀皸裂，掌跖常發(fā)生大片狀脫屑62晚期先天梅毒

latecongenitalsyphilis多發(fā)生于2歲之后，3歲以后發(fā)生者少主要表現(xiàn)有：實(shí)質(zhì)性角膜炎，一側(cè)或雙側(cè)眼角膜周圍發(fā)炎，以后漫彌混濁，視力減退，常引起失明。上顎門齒發(fā)育不良，呈半月形門齒，稱哈欽森(Hutchinson)氏齒到青春期由于第8腦神經(jīng)障礙，引起神經(jīng)性耳聾。亦常常并發(fā)前庭器官障礙。假設(shè)在鼻中膈和上顎骨髓發(fā)生樹膠腫、穿孔，愈合后形成馬鞍鼻，成為永久性標(biāo)記。63晚期先天梅毒(latecongenitalsyphilis)哈欽森氏(Hutchinson)齒實(shí)質(zhì)性角膜炎64妊娠梅毒

pregnantsyphilis孕期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的活動性梅毒或潛伏梅毒統(tǒng)稱為妊娠梅毒妊娠時感染梅毒常造成晚期流產(chǎn)〔4個月后〕、早產(chǎn)、死胎或分娩先天性梅毒兒，僅有1/6時機(jī)分娩健康兒，因此懷孕中感染梅毒應(yīng)進(jìn)行徹底治療。65梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查螺旋體鏡檢：暗視野顯微鏡檢查、嗜銀染色非特異性血清學(xué)檢查：血漿反響素快速試驗(yàn)〔RPR〕甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)〔TRUST〕特異性血清學(xué)檢查：血凝試驗(yàn)〔TPHA〕、梅毒螺旋體熒光抗體吸收試驗(yàn)〔FTA-ABS〕66實(shí)驗(yàn)室檢查-1病原學(xué)直接檢查–暗視野顯微鏡檢查和免疫熒光檢測原理利用暗視野顯微鏡和熒光方法直接觀察梅毒螺旋體的形態(tài)優(yōu)點(diǎn)容易出結(jié)果時間短敏感性到達(dá)80%缺點(diǎn)需要受過專門培訓(xùn)并有豐富經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)人員對標(biāo)本采集要求高需要在沒有開始治療之前檢測67暗視野鏡檢或DFA-TP標(biāo)本取材步驟68暗視野顯微鏡免疫熒光69實(shí)驗(yàn)室檢測-2間接檢測非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)是用心磷脂作為抗原，檢測血清中抗心磷脂抗體，本實(shí)驗(yàn)敏感性高而特異性較低。性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)〔VDRL〕快速血漿反響素試驗(yàn)(RPR)不加熱血清反響素玻片試驗(yàn)(USR)甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)〔TRUST〕梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)： 熒光梅毒螺旋抗體吸收試驗(yàn)〔FTA-ABS〕梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)〔TPHA〕70定量RPR卡片試驗(yàn)有中等或較大凝絮顆粒為陽性〔環(huán)4和7〕；有明確小凝絮顆粒為低限反響〔環(huán)2和3〕；標(biāo)本顯示均勻分散的抗原顆?！箔h(huán)1、5、8和10〕或輕度模糊者〔環(huán)6〕為陰性。71TPHA試驗(yàn)TPHA的結(jié)果可以有陽性〔1+、2+、3+、4+〕或陰性〔+、-〕。72RPR(+)TPHA(+)73條帶14：陽性的對照條帶15：最低陽性反響結(jié)果條帶16：陰性結(jié)果條帶17：陽性血清樣本梅毒的蛋白印跡試驗(yàn)74非梅毒螺旋體試驗(yàn)的敏感性和特異性75梅毒螺旋體試驗(yàn)的敏感性和特異性76實(shí)驗(yàn)室檢測方法的敏感性和特異性比較 敏感性(%) 特異性(%) 一期 二期 潛伏 三期VDRL 78 100 95 71 98RPR 86 100 98 73 98TPHA 76 100 97 94 99FTA-ABS 84 100 100 96 9777實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果解讀實(shí)驗(yàn)結(jié)果意義RPR(+),TPHA(-)RPR(+),TPHA(+)RPR(-),TPHA(+)RPR(-),TPHA(-)RPR假陽性現(xiàn)癥梅毒，治愈的晚期梅毒極早期梅毒，治愈的早期梅毒排除梅毒感染極早期梅毒（潛伏期尚無任何抗體產(chǎn)生）AIDS患者合并感染梅毒78診斷

Diagnosis病史：不潔性接觸史臨床表現(xiàn)：皮膚黏膜皮損情況、內(nèi)臟損害實(shí)驗(yàn)室檢查：梅毒螺旋體檢查、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)其中實(shí)驗(yàn)室檢查很重要，常常為確診手段。

79治療原那么診斷正確治療及時劑量足夠療程正規(guī)80治療〔1〕

Treatment后天梅毒：常選用普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌注，早期梅毒連續(xù)10-15天，二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒連續(xù)20天?；蛴闷S星青霉素G，240萬U，每周肌注1次，共2次；二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒每周肌注1次，連用3次。對青霉素過敏者，可用紅霉素或四環(huán)素500mg，4次/d，或強(qiáng)力霉素2