晚期梅毒 - 北京大學(xué)人民醫(yī)院

SexuallyTransmittedDisease

STD

性傳播疾病

北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科李文海1性病的沿革15世紀(jì)中葉因航海事業(yè)的開(kāi)展及法意戰(zhàn)爭(zhēng)，梅毒在歐亞兩洲迅速傳播16世紀(jì)初梅毒傳入我國(guó)嶺南一帶傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)，性病(Venerealdisease)又稱“花柳病〞、“楊梅瘡〞。1921年，我國(guó)醫(yī)學(xué)雜志首次出現(xiàn)“花柳病〞一詞。是指通過(guò)性交傳染的，具有生殖器官明顯損害的多種全身性疾病經(jīng)典性?。喊范?、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫和腹股溝肉芽腫等5種疾病2從70年代開(kāi)始，性病包括的疾病逐漸增多第二代性病出現(xiàn)，如CA、HSV、AIDS性病的范圍從過(guò)去以性交為主要傳播方式的五種疾病擴(kuò)展到各種通過(guò)性接觸〔sexualcontact)可傳播的疾病1975年WHO正式?jīng)Q定使用性傳播疾病sexuallytransmitteddisease〔STD〕的名稱取代性病的概念，STD包括20余種疾病，是一組傳染性疾病。3性病種類?衛(wèi)生部性病防治管理方法?中規(guī)定8種性病，其中梅毒、淋病和艾滋病為?中華人民共和國(guó)傳染病防治法?中的乙類傳染病。梅毒(Syphilis,lues)淋病(Gonorrhea)艾滋病(Acquiredimmnodeficiencysyndrome,AIDS)軟下疳(Chancroid)性病性淋巴肉芽腫(Lymphpgranulomavenereum)生殖器皰疹(Genitalherpes)鋒利濕疣(Condylomaaccuminatum)非淋菌性尿道炎(Non-gonococcalurethritis,NGU)……4STD是一組全身性疾病雖然性病多數(shù)具有生殖器官明顯的損害，但是許多性病可涉及全身多個(gè)系統(tǒng)和器官有的甚至沒(méi)有明顯的生殖器官損害不要認(rèn)為性病只有生殖器官的病變5STD不是全部由性接觸傳染的STD主要通過(guò)性接觸直接傳染，占95%以上。仍有少局部是接觸患者的分泌物、血液污染的物品而感染，即間接傳染，包括同床、同浴盆、共用浴巾、馬桶、注射針等，有人稱之為“無(wú)辜性病〞。6STD的混合感染STD的病原體種類繁多：病毒、細(xì)菌、衣原體、支原體、螺旋體、寄生蟲(chóng)等STD的傳播多渠化：直接、間接一個(gè)患者可感染多種STD7STD的發(fā)病情況性病在世界范圍內(nèi)廣泛流行，據(jù)WHO估計(jì)，全世界每年新發(fā)現(xiàn)的性病病例約3.4億。我國(guó)20世紀(jì)50年代前估計(jì)性病患者1000萬(wàn)，60年代根本消滅性病，80年代再度流行，發(fā)病率逐年大幅度上升。892002年全國(guó)7種STD報(bào)告病例數(shù)性病病例數(shù)構(gòu)成比（％）發(fā)病率（／10萬(wàn)）NGU26079935.0120.36淋病20671327.7516.14CA16574822.2512.94梅毒743299.985.80生殖器皰疹356794.792.79軟下疳10090.140.079LGV5710.080.045合計(jì)744848100.0058.15

注：LGV性病性淋巴肉芽腫10性傳播疾病STD在傳染病構(gòu)成排序中僅次于肝炎、痢疾，位居第三位。自1985年我國(guó)發(fā)現(xiàn)首例艾滋病以來(lái)，感染者與日劇增，流行區(qū)域和涉及人群日趨擴(kuò)大，形勢(shì)十分嚴(yán)峻。1112世界和中國(guó)的艾滋病現(xiàn)狀——世界：2006年全世界的艾滋病感染人數(shù)突破3900萬(wàn)人，新增感染者430萬(wàn)名，290多萬(wàn)患者死亡。我國(guó)：截至2007年底，我國(guó)現(xiàn)存艾滋病病毒感染者和病人約70萬(wàn)〔55萬(wàn)～85萬(wàn)〕人，全人群感染率為0.05％〔0.04％－0.07％〕。其中艾滋病病人8.5萬(wàn)〔8萬(wàn)～9萬(wàn)〕人；2007年新發(fā)艾滋病病毒感染者5萬(wàn)〔4萬(wàn)～6萬(wàn)〕人，因艾滋病死亡2萬(wàn)〔1.5萬(wàn)～2.5萬(wàn)〕人。

任重道遠(yuǎn)??！13PreventionprincipleofSTD

ABCprincipleA-AbstinenceB-BefaithfulC-Condom14梅毒Syphilis15梅毒的起源1493年哥倫布船隊(duì)上的水手，從西印度洋群島美洲大陸帶回西班牙，很快在西班牙流行。1494年，梅毒蔓延于意大利，之后進(jìn)一步擴(kuò)大到整個(gè)歐洲大陸。也有人認(rèn)為梅毒起源于中非。1505年由廣東梅毒傳入中國(guó)，曾被稱為“洋梅瘡〞。161985～2007年全國(guó)梅毒報(bào)揭發(fā)病率(1/10萬(wàn))171991-2007年全國(guó)胎傳梅毒報(bào)告病例數(shù)181991-2007年全國(guó)胎傳梅毒報(bào)揭發(fā)病率

(/10萬(wàn)活產(chǎn)數(shù))192007年全國(guó)梅毒發(fā)病率地圖

202007年全國(guó)胎傳梅毒發(fā)病數(shù)分布地圖

21梅毒在中國(guó)流行情況Lancet2007;369:132-3822病因

Etiology病原：蒼白螺旋體(Treponemapallidum)傳播途徑：性活動(dòng)，非性活動(dòng)，胎傳易感人群：所有人群，后天免疫不能防止再感染23蒼白螺旋體也叫梅毒螺旋體，長(zhǎng)約6～12um，寬約0.09～0.18um，有8～12個(gè)整齊均勻的螺旋，41-420C下可存活1-2h；00C存活48h。1998年TP的基因組被破譯24螺旋體是如何從皮膚硬下疳處進(jìn)入淋巴結(jié)而后再進(jìn)入血液的。累及多個(gè)器官---25未經(jīng)治療患者的病程和血清學(xué)改變未經(jīng)治療患者的臨床病程

未經(jīng)治療患者的血清學(xué)與皮膚損害之間的相關(guān)性26梅毒的分類

Classificationofsyphilis一期梅毒早期梅毒〔病程＜2年〕二期梅毒早期潛伏梅毒獲得性梅毒〔后天〕三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒梅晚期梅毒〔病程＞2年〕心血管梅毒毒神經(jīng)梅毒分晚期潛伏梅毒期早期先天梅毒〔＜2歲〕胎傳性梅毒〔先天〕皮膚、粘膜、骨骼梅毒晚期先天梅毒〔＞2歲〕心血管梅毒神經(jīng)梅毒潛伏梅毒272006年全國(guó)梅毒病例分期/類28一、獲得性梅毒

acquiredsyphilis29一期梅毒-1

Primarysyphilis表現(xiàn)：硬下疳(chancre)和引流淋巴結(jié)腫大硬下疳(chancre)發(fā)生于感染后2－4周，大局部發(fā)生于生殖器部位，有很強(qiáng)傳染性男性多在陰莖包皮、冠狀溝、系帶或龜頭30硬下疳(chancre)31一期梅毒-2

Primarysyphilis同性戀男性常見(jiàn)于肛門、肛管或直腸女性多在大、小陰唇或?qū)m頸、乳房，個(gè)別的發(fā)生舌部及其他部位。32一期梅毒-3硬下疳多為單發(fā)，有糜爛漿液性滲出，滲出液內(nèi)含大量梅毒螺旋體，傳染性強(qiáng)。有時(shí)可多發(fā)硬下疳出現(xiàn)后約1周，即出現(xiàn)引流淋巴結(jié)腫大33硬下疳的特點(diǎn)(1)觸診有軟骨樣硬度；(2)無(wú)疼痛及壓痛(無(wú)繼發(fā)感染時(shí))；(3)損害數(shù)目通常僅一個(gè)，直徑1-2厘米大小，圓形或橢圓形；(4)損害外表清潔，境界清楚；(5)不經(jīng)治療，經(jīng)3-4周自然消失，不留痕跡或留有輕度萎縮性疤。接受缺乏量的抗梅治療或外用藥治療，可見(jiàn)到不典型的硬下疳。34二期梅毒

Secondarysyphilis由梅毒螺旋體經(jīng)過(guò)血行播散形成的病變，一般發(fā)生在感染TP后7～10周或硬下疳出現(xiàn)后6～8周。主要表現(xiàn)有：(1)二期皮膚黏膜梅毒疹(2)二期骨骼損害(3)二期神經(jīng)梅毒(4)二期眼梅毒(5)二期復(fù)發(fā)梅毒35二期早發(fā)梅毒疹-1

其特點(diǎn)是病癥復(fù)雜，疹型多樣，損害分布廣泛、稠密、對(duì)稱、無(wú)融合傾向、境界清楚、呈銅紅色、不痛不癢。皮疹不治療也可完全消退血清反響呈強(qiáng)陽(yáng)性36二期早發(fā)梅毒疹-2班疹型(macularsyphilid)：本型常見(jiàn)，皮疹大小不等，多為1-4厘米直徑大小的紅斑，銅紅色。丘疹型(papularsyphilid)：皮疹約米粒到指甲大小，堅(jiān)實(shí)，浸潤(rùn)明顯，呈銅紅色，有的外表有鱗屑，類似銀屑病，軀干、四肢的屈那么及掌跖等多見(jiàn)。膿瘡型(pustularsyphilid)：本型少見(jiàn)。多發(fā)生在身體虛弱的病人，全身病癥較重。皮疹類似痤瘡、痘瘡樣、蠣殼樣及深膿皰疹樣，愈后遺留疤痕。37二期早發(fā)梅毒疹

syphilid斑疹型38二期早發(fā)梅毒疹

syphilid39二期早發(fā)梅毒疹

syphilid40二期早發(fā)梅毒疹-3丘疹性梅毒疹41二期早發(fā)梅毒疹-3扁平濕疣型(condylomalatum)：皮疹好發(fā)于皮膚粘膜交界處或皮膚易摩擦的部位，呈隆起斑塊，外表濕爛，滲出液內(nèi)含有大量梅毒螺旋體。42二期早發(fā)梅毒損害-4梅毒性脫發(fā)(syphiliticalopecia)：常發(fā)生于顳颥部，呈蟲(chóng)蝕狀，彌漫性脫發(fā)少見(jiàn)。43粘膜疹(mucosallesion)：一種是粘膜紅腫，另一種是粘膜呈糜爛狀，有滲出物凝結(jié)其外表形成灰白色的粘膜斑二期早發(fā)梅毒黏膜損害-544二期骨骼損害

Skeletalsyphilis由于梅毒螺旋體侵犯了骨骼及骨關(guān)節(jié)引起的，無(wú)明顯炎癥現(xiàn)象。本期特點(diǎn)為在晚上和靜止休息時(shí)疼痛加重，而白天及活動(dòng)時(shí)較輕。多發(fā)生于四肢的長(zhǎng)骨，亦可發(fā)生于骨骼肌的附著點(diǎn)處，如尺骨鷹嘴、髂骨嵴及乳突。在初次接受治療時(shí)有增劇反響。45二期神經(jīng)梅毒

Neurosyphilis多為無(wú)病癥性神經(jīng)梅毒雖無(wú)病癥，但腦脊液有異常變化，如蛋白增多，淋巴細(xì)胞數(shù)增加，腦脊液VDRL試驗(yàn)陽(yáng)性，膠體金曲線異常等。還可發(fā)生腦膜炎，腦血管梅毒及腦膜血管梅毒等，可有頭疼等。46二期眼梅毒

oculosyphilis可發(fā)生虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈胳膜炎、視神經(jīng)炎和視網(wǎng)膜炎等。47二期復(fù)發(fā)梅毒

Relapsingsecondarysyphilis因治療不徹底或免疫力下降，二期損害消退后可重新出現(xiàn)。時(shí)間是在感染后二年內(nèi)?？捎衅つw粘膜、眼、骨及內(nèi)臟損害復(fù)發(fā)，最常見(jiàn)者為皮膚粘膜復(fù)發(fā)損害與二期梅毒相似，但皮疹數(shù)目較少，分布較局限，群集，破壞性較大，好發(fā)于肛周、臍窩、腋窩、陰部等部位。血清復(fù)發(fā)最為多見(jiàn)。血清復(fù)發(fā)是其它復(fù)發(fā)的先兆。血清復(fù)發(fā)時(shí)，可無(wú)其他病癥，而有其它復(fù)發(fā)時(shí)，通常先有血清復(fù)發(fā)。48三期梅毒〔晚期梅毒〕

Tertiaryorlatesyphilis

發(fā)生于感染2-4年后，多為皮膚粘膜及骨骼的損害感染10-20年后可侵犯心血管和神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器三期梅毒的特點(diǎn)是傳染性很小，但對(duì)組織的破壞性很大，嚴(yán)重時(shí)可危及生命49三期梅毒的病理生理學(xué)改變腦血管的動(dòng)脈內(nèi)膜炎，伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和管腔閉塞。50三期皮膚梅毒疹

tertiarysyphilid結(jié)節(jié)性梅毒疹(nodularsyphilid)：黃豆到蠶蟲(chóng)大小，集簇成群，觸之硬韌，中央呈吸收消退，外緣向外擴(kuò)展出現(xiàn)新發(fā)疹，形成環(huán)狀或多環(huán)狀，損害破潰后形成潰瘍，愈后可遺留萎縮性疤痕，多見(jiàn)頭面部及四肢；梅毒瘤(gumma)：也稱之為樹(shù)膠樣腫，開(kāi)始為皮下硬結(jié)，逐漸擴(kuò)大，中心壞死軟化，最后破潰形成潰瘍，潰瘍外表有少量粘稠濃液似樹(shù)膠狀，損害多發(fā)于額、小腿外側(cè)、胸及前臂等處。51三期皮膚梅毒疹

tertiarysyphilid樹(shù)膠樣腫gumma52三期粘膜梅毒

Tertiarymucosalsyphilis

樹(shù)膠樣腫常侵犯口腔粘膜及鼻粘膜，可破壞懸雍垂和扁桃體，引起硬腭，鼻中隔穿孔；可破壞鼻骨使鼻梁塌陷，形成鞍鼻，舌部樹(shù)膠樣腫破潰后，疤痕攣縮變硬，發(fā)音不清。53三期骨骼梅毒

Tertiaryskeletalsyphilis以骨膜炎為多見(jiàn)，也可有骨炎和骨髓炎，常侵犯長(zhǎng)骨。與二期骨骼梅毒根本相似，但分布較局限，不對(duì)稱，疼痛較輕。54三期心血管系統(tǒng)梅毒

latecardiovascularsyphilis

為晚期梅毒中最嚴(yán)重的內(nèi)臟梅毒，影響患者健康及勞動(dòng)力，甚至危及生命。心血管梅毒主要有單純性動(dòng)脈炎，主動(dòng)脈瓣閉鎖不全，常與梅毒性主動(dòng)脈瘤并發(fā)。心臟向左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期及舒張期雜音，脈壓增加(收縮壓高，舒張壓低，壓差增大)，水沖樣脈，指甲毛細(xì)血管搏動(dòng)。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生充血性心力衰竭，導(dǎo)致死亡血清反響陽(yáng)性55三期心血管系統(tǒng)梅毒

latecardiovascularsyphilis

胸主動(dòng)脈瘤梅毒性主動(dòng)脈炎的冠狀動(dòng)脈狹窄56三期神經(jīng)系統(tǒng)梅毒

lateneurosyphilis

發(fā)病率高，治療困難，預(yù)后很差中樞神經(jīng)受侵犯后主要表現(xiàn)可以保持為無(wú)病癥神經(jīng)梅毒，也可表現(xiàn)為梅毒性腦膜炎，腦膜血管梅毒、腦實(shí)質(zhì)梅毒、脊髓癆、麻痹性癡呆等。57臨床表現(xiàn)變化一期梅毒二期梅毒三期梅毒58二、先天梅毒〔胎傳梅毒〕

congenitalsyphilis59分類

classification早期先天梅毒：年齡小于2歲，有傳染性晚期先天梅毒：年齡大于2歲，無(wú)傳染性，有：

(1)皮膚、粘膜、骨、眼等梅毒

(2)心血管梅毒

(3)神經(jīng)梅毒

(4)潛伏梅毒60早期先天梅毒

earlycongenitalsyphilis一般出生后3周－3月時(shí)發(fā)生臨床病癥嬰兒消瘦、形似小老頭梅毒性鼻炎為最常見(jiàn)的早期病癥，因流涕、鼻塞以致呼吸與哺乳困難。鼻分泌物既可呈膿性，也可呈血性，可有很多梅毒螺旋體，抗梅治療后很快好轉(zhuǎn)，12小時(shí)后不再有傳染性。喉炎造成聲音嘶啞，表現(xiàn)為失音性啼哭?？谇粌?nèi)有粘膜斑。貧血、肺炎、淋巴結(jié)、肝、脾和睪丸腫大。61早期梅毒的皮膚粘膜損害：口腔、臀部和掌跖多見(jiàn)，可表現(xiàn)為紅斑、斑塊、膿皰，口周常發(fā)生放射狀皸裂，掌跖常發(fā)生大片狀脫屑62晚期先天梅毒

latecongenitalsyphilis多發(fā)生于2歲之后，3歲以后發(fā)生者少主要表現(xiàn)有：實(shí)質(zhì)性角膜炎，一側(cè)或雙側(cè)眼角膜周圍發(fā)炎，以后漫彌混濁，視力減退，常引起失明。上顎門齒發(fā)育不良，呈半月形門齒，稱哈欽森(Hutchinson)氏齒到青春期由于第8腦神經(jīng)障礙，引起神經(jīng)性耳聾。亦常常并發(fā)前庭器官障礙。假設(shè)在鼻中膈和上顎骨髓發(fā)生樹(shù)膠腫、穿孔，愈合后形成馬鞍鼻，成為永久性標(biāo)記。63晚期先天梅毒(latecongenitalsyphilis)哈欽森氏(Hutchinson)齒實(shí)質(zhì)性角膜炎64妊娠梅毒

pregnantsyphilis孕期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性梅毒或潛伏梅毒統(tǒng)稱為妊娠梅毒妊娠時(shí)感染梅毒常造成晚期流產(chǎn)〔4個(gè)月后〕、早產(chǎn)、死胎或分娩先天性梅毒兒，僅有1/6時(shí)機(jī)分娩健康兒，因此懷孕中感染梅毒應(yīng)進(jìn)行徹底治療。65梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查螺旋體鏡檢：暗視野顯微鏡檢查、嗜銀染色非特異性血清學(xué)檢查：血漿反響素快速試驗(yàn)〔RPR〕甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)〔TRUST〕特異性血清學(xué)檢查：血凝試驗(yàn)〔TPHA〕、梅毒螺旋體熒光抗體吸收試驗(yàn)〔FTA-ABS〕66實(shí)驗(yàn)室檢查-1病原學(xué)直接檢查–暗視野顯微鏡檢查和免疫熒光檢測(cè)原理利用暗視野顯微鏡和熒光方法直接觀察梅毒螺旋體的形態(tài)優(yōu)點(diǎn)容易出結(jié)果時(shí)間短敏感性到達(dá)80%缺點(diǎn)需要受過(guò)專門培訓(xùn)并有豐富經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)人員對(duì)標(biāo)本采集要求高需要在沒(méi)有開(kāi)始治療之前檢測(cè)67暗視野鏡檢或DFA-TP標(biāo)本取材步驟68暗視野顯微鏡免疫熒光69實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)-2間接檢測(cè)非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)是用心磷脂作為抗原，檢測(cè)血清中抗心磷脂抗體，本實(shí)驗(yàn)敏感性高而特異性較低。性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)〔VDRL〕快速血漿反響素試驗(yàn)(RPR)不加熱血清反響素玻片試驗(yàn)(USR)甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)〔TRUST〕梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)： 熒光梅毒螺旋抗體吸收試驗(yàn)〔FTA-ABS〕梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)〔TPHA〕70定量RPR卡片試驗(yàn)有中等或較大凝絮顆粒為陽(yáng)性〔環(huán)4和7〕；有明確小凝絮顆粒為低限反響〔環(huán)2和3〕；標(biāo)本顯示均勻分散的抗原顆?！箔h(huán)1、5、8和10〕或輕度模糊者〔環(huán)6〕為陰性。71TPHA試驗(yàn)TPHA的結(jié)果可以有陽(yáng)性〔1+、2+、3+、4+〕或陰性〔+、-〕。72RPR(+)TPHA(+)73條帶14：陽(yáng)性的對(duì)照條帶15：最低陽(yáng)性反響結(jié)果條帶16：陰性結(jié)果條帶17：陽(yáng)性血清樣本梅毒的蛋白印跡試驗(yàn)74非梅毒螺旋體試驗(yàn)的敏感性和特異性75梅毒螺旋體試驗(yàn)的敏感性和特異性76實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法的敏感性和特異性比較 敏感性(%) 特異性(%) 一期 二期 潛伏 三期VDRL 78 100 95 71 98RPR 86 100 98 73 98TPHA 76 100 97 94 99FTA-ABS 84 100 100 96 9777實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果解讀實(shí)驗(yàn)結(jié)果意義RPR(+),TPHA(-)RPR(+),TPHA(+)RPR(-),TPHA(+)RPR(-),TPHA(-)RPR假陽(yáng)性現(xiàn)癥梅毒，治愈的晚期梅毒極早期梅毒，治愈的早期梅毒排除梅毒感染極早期梅毒（潛伏期尚無(wú)任何抗體產(chǎn)生）AIDS患者合并感染梅毒78診斷

Diagnosis病史：不潔性接觸史臨床表現(xiàn)：皮膚黏膜皮損情況、內(nèi)臟損害實(shí)驗(yàn)室檢查：梅毒螺旋體檢查、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)其中實(shí)驗(yàn)室檢查很重要，常常為確診手段。

79治療原那么診斷正確治療及時(shí)劑量足夠療程正規(guī)80治療〔1〕

Treatment后天梅毒：常選用普魯卡因青霉素G，80萬(wàn)U/d，肌注，早期梅毒連續(xù)10-15天，二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒連續(xù)20天?；蛴闷S星青霉素G，240萬(wàn)U，每周肌注1次，共2次；二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒每周肌注1次，連用3次。對(duì)青霉素過(guò)敏者，可用紅霉素或四環(huán)素500mg，4次/d，或強(qiáng)力霉素2