病例書寫規(guī)范-(1).ppt

1、,一、門（急）診病歷書寫基本要求,1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。 2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。 3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。 4、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。,5、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征

2、、疾病名稱等可以使用外文。 7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。 8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時應(yīng)由患者提供。,（一）門急診病歷重點要求 1、一般項目 2、病史采集 3、體格檢查 4、輔助檢查,醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱 門 (急) 診 病 歷 姓名 性別 出生年月 民 族 婚 否 工作單位（住址）： 職業(yè)： 藥物過敏史： 科別： 門（急）診時間： 年 月 日 時 分（急診）

3、主訴： 現(xiàn)病史（發(fā)病時間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過等）： 既往史 ： 體檢（陽性體征及必要的陰性體征）： 輔助檢查結(jié)果： 初步診斷： 治療意見： 醫(yī)師簽名:,共頁 第1頁,首頁內(nèi)容說明 *為了便于病歷書寫，根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。 *急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有

4、關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。 *輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。,*初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。 *治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治

5、療。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。 *醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。,續(xù)頁內(nèi)容說明 *首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。 *復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前

6、診治的經(jīng)過及療效。,*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。 *護(hù)理文書：病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，護(hù)理記錄單列，見護(hù)理文書格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護(hù)理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。,6、告

7、知、簽字 知情同意書簽字格式 書寫在病歷上 格式化的知情同意書 登記問題,*特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書： 特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： 1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療； 3、臨床試驗性檢查和治療； 4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。,*知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行檢查（或治療）”，然后書寫

8、處理意見。同時應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。 *留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護(hù)士或醫(yī)師書寫。,搶救患者病歷記錄說明 *對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況。 搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等； *患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化； 救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸機(jī)、去顫機(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由，

9、療效等；,*檢驗結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明； *應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名； *記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。,死亡患者病歷記錄說明 對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結(jié)果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名

10、。,病歷書寫的意義,反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平 醫(yī)療、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理的基礎(chǔ)資料 判定法律責(zé)任的重要依據(jù) 醫(yī)療保險付費的憑據(jù) 醫(yī)院等級評審的重要依據(jù) 醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平,是醫(yī)學(xué)生必須具備的,臨床基本專業(yè)素質(zhì)和能力,規(guī)范書寫病歷以及醫(yī)療文書,病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢,醫(yī)療事故處理條例 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 侵權(quán)責(zé)任法 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 舉證倒置,患者對病歷資料的知情,中國大陸 復(fù)印病歷中的客觀資料 中國臺灣 復(fù)印病歷中的客觀資料 法國 復(fù)印 美國 查閱、復(fù)印 荷蘭 查閱、復(fù)印 瑞典 查閱、復(fù)印 意大利 查閱、復(fù)印 比利時 查閱、復(fù)印,侵權(quán)責(zé)任法 醫(yī)師的義務(wù)： 告知說明 可提供復(fù)印病歷內(nèi)容：

11、 客觀資料全部記錄,病歷書寫注意事項,使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水；需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆 用中文書寫，使用規(guī)范用語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 計算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求 內(nèi)容真實完整，重點突出 使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制,病歷書寫注意事項,出現(xiàn)錯字時,用雙橫線劃在錯字上,保留原記錄清晰可辨,注明修改時間,修改人簽名 不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡,多處修改的病歷，其證據(jù)作用如何？,所有情況下都能采用劃雙橫線的方法進(jìn)行修改嗎？,病歷書寫注意事項,醫(yī)囑不能采用劃雙橫線的方法修改 需修改時，可用紅筆注明“取

12、消”字樣，并簽名,術(shù)語及用語辨析,心肺腹未見異常 繼觀/繼觀病變 生命體征平穩(wěn) COPD，SLE 待上級醫(yī)師查房 慢支，高血壓，紅斑狼瘡, 蛛血, 冠心病 診療計劃：完善各項檢查,病歷書寫注意事項,實習(xí)生書寫的各項記錄，須經(jīng)帶教老師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名，注明日期 實習(xí)生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動請帶教老師審簽 若修改內(nèi)容較多，實習(xí)生應(yīng)將該記錄重抄 病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名,病歷首頁的書寫,實際住院天數(shù) 體溫單病程天數(shù)1 住院不足24小時者，計為1天 入院時情況 危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救 重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性 中毒和意外損傷 一般：除危、重以外的其他情況

13、,病歷首頁的書寫,主要診斷，其他診斷 醫(yī)院感染名稱 損傷和中毒的外部原因 ICD-10：指國際疾病分類第十版 藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱 HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab 診斷符合情況 搶救次數(shù)/成功次數(shù),病歷首頁的書寫,住院病案中的三級醫(yī)師 正/副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師/研究生實習(xí)醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷 “科主任”欄簽字者的條件 科主任；科主任指定的負(fù)責(zé)人,首頁上簽名的三級醫(yī)師 分別對相應(yīng)的查房記錄負(fù)責(zé),病歷首頁的書寫,手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)和非手術(shù)操作（診斷性和治療性）名稱 手術(shù)、操作編碼：ICD-9-CM-3,病歷

14、首頁的書寫,手術(shù)切口分類 類 無菌切口 充分無菌準(zhǔn)備下，手術(shù)部位可以做到無菌的切口：軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術(shù)切口，如顱腦、視覺器、四肢等 類 可能沾染的切口 手術(shù)中必須切開或離斷與體表相聯(lián)通并有沾染可能的空腔臟器之手術(shù)切口：消化道、呼吸道、泌尿道；會陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚的切口,病歷首頁的書寫,類 沾染的切口 臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口：各部位的膿腫切開等,病歷首頁的書寫,愈合等級 甲級 愈合優(yōu)良，即沒有不良反應(yīng)的初期 愈合 乙級 愈合欠佳，即愈合有缺點（如血 腫、積液、皮膚壞死、切口破裂 等），但切口未化膿 丙級 切口化膿，即因化膿須將縫合的 切口分開或切開引流,病

15、歷首頁的書寫,闌尾切除術(shù) 膽囊切除術(shù) 腦膿腫清除術(shù) 清宮術(shù) 疝修補(bǔ)術(shù) 扁桃體摘除術(shù) 腦膜瘤切除術(shù),舌癌根治術(shù) 清創(chuàng)縫合術(shù) 骨折切開復(fù)位術(shù) 肺葉切除術(shù) 包皮環(huán)切術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù) 輸卵管切除術(shù),病歷首頁的書寫,輸血病人輸血前的9項檢查 特殊檢查項目指病人在本次住院期間進(jìn) 行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其 他單價超過100圓的檢查項目,下達(dá)新入院病人醫(yī)囑的時限,1小時以內(nèi),入院記錄書寫要求（1）,由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內(nèi)完成 一般項目填寫齊全 主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時間，能導(dǎo)出第一診斷 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。包括發(fā)

16、病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等,入院記錄書寫要求（2）,既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全 體格檢查項目齊全 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部腹部直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 有專科或重點檢查,入院記錄書寫要求（3）,診療計劃：擬作的檢查項目 初步治療措施 初步診斷 對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審簽入院記錄 病史可靠程度(?) 病人入院不到24小時內(nèi)出院（或死亡），可書

17、寫24小時內(nèi)入出院記錄（或24小時內(nèi)入院死亡記錄）,入院記錄中的幾個“診斷”,醫(yī)師書寫入院記錄時，應(yīng)用“初步診斷”字樣 病人住院期間診斷發(fā)生變化，應(yīng)書寫修正診斷，注明日期，修正診斷當(dāng)天的病程記錄應(yīng)有修正診斷的理由 病人出院時，應(yīng)在入院記錄相應(yīng)格式中書寫出院診斷，并注明日期 病人死亡，應(yīng)書寫死亡診斷，并注明日期,病程記錄書寫要求（1）,首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分,病程記錄書寫要求（2）,日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)醫(yī)師書寫，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師的簽名 病危： 1天一次，根據(jù)病情隨時書寫，記錄時間具體到分鐘，

18、病重： 2天一次 病情穩(wěn)定：3天記錄一次,病程記錄書寫要求（3）,及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察 記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施 記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿 病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見 有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄,病程記錄與其他記錄的關(guān)系,醫(yī)囑 檢查報告單 護(hù)理記錄 與其他記錄的一致性,三級查房記錄書寫要求,病程記錄須及時準(zhǔn)確的反映三級查房情況。住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1

19、）,首次查房記錄時間要求 病危 當(dāng)天 病重 次日 病情穩(wěn)定 48小時以內(nèi) 節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）,首次查房記錄內(nèi)容要求 核實下級醫(yī)師書寫 病史有無補(bǔ)充 體征有無新發(fā)現(xiàn) 陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析 提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）,常規(guī)查房記錄 病危 1天一次 病重 3天一次 一般病人 7天一次,主任醫(yī)師查房記錄書寫要求,正副主任醫(yī)師首次查房記錄時限 72小時以內(nèi) 急診危重入院病人：24小時內(nèi),上級醫(yī)師查房記錄書寫要求,上級醫(yī)師首次查房時間順序： 主治醫(yī)師在前 正副主任醫(yī)師在后,搶救記錄書寫基本要求,病情變化情

20、況 搶救時間及措施 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) 搶救記錄時間具體到分鐘 如因搶救危急患者,未能及時書寫,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明 思考：搶救記錄能否替代當(dāng)天的上級醫(yī)師查房記錄？,階段小結(jié)書寫要求,長期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小 結(jié)，對原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由 階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院 醫(yī)囑改成診療計劃 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié),交班記錄接班記錄,轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入記錄,術(shù)前小結(jié)書寫要求,術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié) 內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，手術(shù)者術(shù)

21、前查看患者相關(guān)情況等 手術(shù)指征欄須注明有無手術(shù)禁忌癥 術(shù)前準(zhǔn)備欄應(yīng)記錄是否需備血及相關(guān)情況 所有手術(shù)病例均必須書寫,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求,手術(shù)前 術(shù)前一天：主管醫(yī)師查看病人的病程記錄 術(shù)前一天：第一術(shù)者查看病人的記錄 麻醉師查看病人的記錄 術(shù)前小結(jié)（所有手術(shù)病例必須書寫） 術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)） 手術(shù)同意書、麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師簽名 按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄 手術(shù)風(fēng)險評估表,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求,手術(shù)中 麻醉記錄單 手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)清點記錄,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求,手術(shù)記錄：24小時內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名 麻醉術(shù)后訪視記錄 術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后 ？ 完成,術(shù)后連續(xù)記錄三天病程 三天內(nèi)要有上級醫(yī)師查看病人的記錄 記錄出院前一天手術(shù)病人的情況 （包括癥狀體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否，以及需要向病人和家屬交代的情況）,即時,手術(shù)后,出院記錄書寫要求(1),由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于病人出院24小時內(nèi)完成 一般項目：姓名、性別、年齡、入院日 期、手術(shù)日期、出院日期 主訴 入院時情況（簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查） 入院診斷,出院記錄書寫要求(2),診療經(jīng)過