慢性穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑(2019年版)

慢性穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑2019年版）一、慢性穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為慢性穩(wěn)定型心絞痛（

ICD-10

：I20.806

）。行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（

ICD-9-CM-3:36.06/36.07

）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《慢性穩(wěn)定型冠狀動脈疾病管理指南》（ESC，2013年）、《穩(wěn)定型缺血性心臟病的診斷和管理指南》（ACC，2014年）。臨床發(fā)作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛或胸悶（＜10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。心電圖變化：靜息心電圖通常正常，癥狀發(fā)作時相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖 ST段和（或）T改變，癥狀緩解后ST-T改變恢復(fù)。運動平板試驗有助于診斷，并可進(jìn)行危險分層。3.心肌損傷標(biāo)志物（心臟特異的肌鈣蛋白 T或I或肌酸激酶CK、CK-MB）不升高。4.臨床癥狀穩(wěn)定在 1個月以上。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《慢性穩(wěn)定型冠狀動脈疾病管理指南》 （ESC，2013年）、《穩(wěn)定型缺血性心臟病的診斷和管理指南》 （ACC，2014年）、《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》 （中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2016年），《冠心病合理用藥指南（第 2版）》（國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會，2018年）。危險度分層：根據(jù)臨床評估、對負(fù)荷試驗的反應(yīng)（Duke運動平板試驗評分）、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷，推薦采用 EuroSCOREⅡ評分?；A(chǔ)藥物治療：改善心肌缺血的藥物治療和改善預(yù)后的藥物治療。冠狀動脈造影檢查：適應(yīng)證為：1）嚴(yán)重心絞痛（CCS分級Ⅲ級或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者。2）經(jīng)無創(chuàng)方法評價為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴(yán)重程度）。3）發(fā)生過心臟猝死或有持續(xù)性室性心律失常的患者。4）血運重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴(yán)重程度的心絞痛復(fù)發(fā)。5）有慢性心力衰竭伴或不伴左心室射血分?jǐn)?shù)下降的心絞痛患者。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：對藥物難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無保護(hù)左主干病變者， CABG療效優(yōu)于PCI。改善不良生活方式，控制危險因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤ 5天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10：I20.806慢性穩(wěn)定型心絞痛疾病編碼。除外不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎或心肌炎等疾病。如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。適用于擇期PCI者。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 1～2天必需的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+隱血。2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等） 。（3）心電圖、胸部影像學(xué)檢查、超聲心動圖。根據(jù)患者具體情況可查的項目：（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、紅細(xì)胞沉降率、 C反應(yīng)蛋白或高敏 C反應(yīng)蛋白。（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗。（七）選擇用藥抗心肌缺血藥物：包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑、鉀通道開放劑及心臟代謝性藥物。改善預(yù)后的藥物：包括抗血小板藥物、調(diào)脂類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。（1）抗血小板藥物：①無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者 ,可改用其他抗血小板藥物替代；②行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷，如對阿司匹林胃腸道不耐受者可改用西洛他唑或吲哚布芬等替代藥物 +氯吡格雷；③對介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，對高出血風(fēng)險患者可考慮應(yīng)用比伐蘆定。2）調(diào)脂藥物：無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調(diào)脂藥物。3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：所有合并高血壓、糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊呔鶓?yīng)使用 ACEI，不能耐受者可選用 ARB治療。其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)時間為入院后 1～2天麻醉方式：局部麻醉。手術(shù)方式：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPⅡb/a受體拮抗劑或比伐蘆定）、血管活性藥、抗心律失常藥等。術(shù)后處理：1）介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、穿刺部位的檢查，必要時心電監(jiān)測。2）介入術(shù)后必要時住CCU。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 1～2天（1）介入術(shù)后第 1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標(biāo)