中醫(yī)藥對腹膜透析并發(fā)癥的防治效果研究,急診醫(yī)學(xué)論文

中醫(yī)藥對腹膜透析并發(fā)癥的防治效果研究,急診醫(yī)學(xué)論文腹膜透析〔peritonealdialysis，PD〕是終末期腎臟病患者的重要腎臟替代療法。長期PD往往導(dǎo)致多種并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹膜透析相關(guān)性感染、營養(yǎng)不良、心血管事件等，嚴(yán)重影響了患者的透析療效及生活質(zhì)量。近年來，研究表示清楚中醫(yī)藥在防治PD患者并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量及生存率方面有較好的療效，本文即對近年來關(guān)于此方面的研究作一綜述。1腹膜透析相關(guān)性感染并發(fā)癥1.1出口感染和隧道炎腹膜透析出口處感染和隧道炎是PD患者常見的并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為出口處及皮下隧道部紅、腫、觸痛、壓痛，可有或無明顯的膿腫構(gòu)成，嚴(yán)重者可導(dǎo)致透析管的皮下滌綸套露出皮膚外，可伴有全身發(fā)熱等癥。應(yīng)及時切除滌綸套的突出部分，同時可根據(jù)藥敏結(jié)果，腹腔內(nèi)、靜脈、肌內(nèi)或口服給藥，嚴(yán)重者應(yīng)及時更換透析管。在中醫(yī)藥治療中，劉文軍以為其證屬中醫(yī)熱毒亢盛，治宜清熱解毒，藥用：金銀花、野菊花、蒲公英、地丁、黃芩、麥冬、甘草，水煎服；同時予四黃膏〔黃芩、黃連、黃柏、大黃〕外敷。1.2腹膜炎腹膜炎是PD最常見的并發(fā)癥，治療不及時或不當(dāng)，均可導(dǎo)致PD技術(shù)失敗、患者住院時間延長、并與患者死亡密切相關(guān)。應(yīng)盡早腹腔中應(yīng)用抗生素治療。臨床上治療腹膜炎可根據(jù)藥敏結(jié)果，應(yīng)用中藥配合抗生素治療，包括中藥參加PD液中透析及口服中藥湯劑聯(lián)合抗生素治療。王秀梅等觀察含麥冬注射液的腹膜透析液能減輕腹膜炎的發(fā)病程度。其主要機制可能通過免疫調(diào)節(jié)加強腹腔巨噬細(xì)胞吞噬功能，提高腹腔防御機制。同時，未見該劑量的麥冬注射液對腹腔有明顯的刺激性。劉旭生等研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析液參加黃芪注射液的治療組其腹透液白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)顯著低于常規(guī)透析組，講明黃芪注射液腹腔給藥確能減輕PD腹膜炎的發(fā)病程度。段方等觀察表示清楚穿琥寧注射液具有明確的抗腹腔感染作用，且其可通過激活腹腔巨噬細(xì)胞釋放IL-10進而加強局部殺菌抗炎作用，配合抗生素使用對于CAPD患者有很好的療效。徐雁等觀察了口服中藥復(fù)方清腹飲聯(lián)合抗生素治療PD相關(guān)性腹膜炎的療效。結(jié)果治療組總有效率100%，而對照組總有效率不到80%，兩組有統(tǒng)計學(xué)差異〔P0.05〕，以為中藥煎劑與抗生素聯(lián)用對腹透相關(guān)性腹膜炎有較好治療作用，且不良反響少。2腹膜透析并發(fā)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良作為腹膜透析的一個并發(fā)癥正變得日益突出，營養(yǎng)不良若不能得到有效糾正，將大大增加患者的住院率和病死率，已成為腹膜透析治療失敗的一個重要因素。中醫(yī)通過辨證施治，能夠有效改善腹膜透析營養(yǎng)不良患者的臨床異常感覺和狀態(tài)，提高透析質(zhì)量。楊洪濤等進行了一項關(guān)于中藥干涉對PD患者生活質(zhì)量影響的多中心RCT研究，以為PD患者服用中藥不僅能夠增加患者門診隨訪的依從性，且能夠提高包括營養(yǎng)狀況在內(nèi)的全身狀態(tài)。腹膜透析并發(fā)營養(yǎng)不良多從中焦脾胃論治，研究提示扶腎顆粒、六君子湯合金匱腎氣丸、運脾強生方、健脾益氣類方藥等在PD并發(fā)營養(yǎng)不良的臨床應(yīng)用中，從脾虛濕濁瘀血內(nèi)蘊的病機著手，采用健脾益氣、活血祛濕、和中降濁等治法，改善濕瘀毒邪產(chǎn)生的環(huán)境條件，顧護正氣，正本求源。在提高PD患者食欲、改善消化道功能紊亂、調(diào)整胃腸功能促進消化吸收、增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入、改善營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量等方面具有確切的療效。有研究報道應(yīng)用腎衰合劑治療28例證屬脾腎陽〔氣〕虛的PD患者，證明從脾腎陽虛論治也能有效改善CAPD患者的營養(yǎng)狀況。還有學(xué)者研究以中藥艾灸治療高腹膜轉(zhuǎn)運CAPD患者，可以以有效提高超濾，減稍微炎異常感覺和狀態(tài)態(tài)，改善營養(yǎng)不良。另外，張虹等討論中藥養(yǎng)營湯和重組人生長激素對維持性PD患者的營養(yǎng)不良的改善作用，研究結(jié)果以為用中藥養(yǎng)營湯和重組人生長激素治療可使人部分患者營養(yǎng)不良狀態(tài)得到改善。梁鴻卿等觀察了口服參苓白術(shù)散的同時加用小劑量復(fù)方A-酮酸制劑[0.075g/(kg?d)]對PD患者營養(yǎng)不良的改善情況，結(jié)果表示清楚患者食欲改善，營養(yǎng)狀況亦得到了較好的改善，獲得了與口服足量復(fù)方A-酮酸制劑同樣的營養(yǎng)效果。3腹膜透析并發(fā)心血管疾病心血管疾病是PD患者常見且較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，包括心絞痛、心力衰竭、心肌梗死、心肌病等，是患者退出PD治療的主要原因之一。南京軍區(qū)總醫(yī)院王涵等發(fā)現(xiàn)隨著透析時間延長，CAPD、DAPD患者心血管事件發(fā)生率都在增加。并統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，因心力衰竭〔CHF〕而中途退出PD者占21.4%，若除腎臟移植、外經(jīng)濟因素及腎功能恢復(fù)等原因，因CHF中途退出和死亡者分別占32.6%和52%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其他因素退出PD的患者。因而，應(yīng)重視PD患者心血管疾病的防治。中醫(yī)藥防治PD患者心血管并發(fā)癥僅見散在報道。雷洋洋觀察了PD聯(lián)合中藥治療31例尿毒癥心肌病〔脾腎氣〔陽〕虛型〕的臨床療效。中藥采用自擬方，由黃芪、丹參、酒軍、地龍、土茯苓、仙靈脾組成。結(jié)果PD聯(lián)合中藥治療組在改善患者的臨床異常感覺和狀態(tài)、抑制心肌肥厚、改善心臟功能、降低尿毒癥毒素、改善患者的內(nèi)環(huán)境、調(diào)整鈣磷代謝、改善患者的營養(yǎng)狀況等方面較單純PD治療組療效要好，能很好的改善患者的生存質(zhì)量。4腹膜透析并發(fā)消化道異常感覺和狀態(tài)腹膜透析患者大量高糖腹膜透析液進入腹腔，使腹腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，胃腸功能遭到影響，主要表現(xiàn)為腹脹、厭食、納呆、便秘、腹瀉等消化道異常感覺和狀態(tài)。中醫(yī)理論以為，患者因腹透液長期存留于體內(nèi)，腸胃浸漬于水濕之中，濕濁彌漫三焦，困阻脾胃，氣機失暢，使胃失受納，脾失健運，傳導(dǎo)失司，清濁不分，最終出現(xiàn)腹脹、便秘、腹瀉、飲食減少等消化功能紊亂異常感覺和狀態(tài)。其本質(zhì)為本虛標(biāo)實證，吳一帆等以為腹膜透析合并消化道異常感覺和狀態(tài)的患者本虛證候中以脾腎氣虛證為主，而標(biāo)實證候中以血瘀、濕熱、濕濁證為主。治療多以健脾理氣，活血利濕為法。徐成江等以自擬方參芪健胃湯治療PD患者厭食癥，獲得滿意療效。黃雪霞等觀察腹透消食湯治療PD患者胃腸道功能紊亂癥的臨床療效，在胃動力改善、腹脹、便秘、惡心、噯氣、食欲不振方面，中藥組療效明顯優(yōu)于對照組〔P0.05〕。畢洪英等應(yīng)用自擬舒胃湯加減治療35例PD患者的厭食癥，獲得了88.6%的有效率。臨床觀察表示清楚中醫(yī)藥協(xié)同治療，能夠減輕PD患者胃腸功能紊亂異常感覺和狀態(tài)的發(fā)生率，進而提高患者的生存質(zhì)量。也有學(xué)者從沖氣上逆論治，用補腎固沖合和胃降逆之法治療腹膜透析患者胃腸功能紊亂癥，效果甚佳。5腹膜透析相關(guān)性腹膜纖維化腹膜纖維化是長期腹透治療的主要并發(fā)癥，其所致的超濾失敗也是腹透患者退出腹透治療的主要原因。在當(dāng)前尚未開發(fā)出有效的保衛(wèi)腹膜構(gòu)造和功能的藥物〔包括新型透析液〕的情況下，很多學(xué)者致力于中藥干涉的實驗研究。中醫(yī)藥關(guān)于防治超濾衰竭，阻抑腹膜纖維化的研究主要集中于益氣活血類中藥，包括黃芪、川芎、丹參等。孫錚等、盛梅笑、徐家云等發(fā)現(xiàn)腹透液中參加黃芪注射液后能提高PD效能，增加超出量及改善腹膜超微構(gòu)造的退行性變化，減緩腹膜功能纖維化及功能衰竭。相關(guān)動物實驗也證明黃芪注射液確能提高大鼠PD效能，提高小分子物質(zhì)的去除率，對顯露出液中蛋白質(zhì)濃度無明顯影響，對大鼠的腹膜間質(zhì)細(xì)胞的完好性有保衛(wèi)作用。于曉艷、陽曉等觀察了川芎嗪對大鼠腹膜纖維化模型腹膜構(gòu)造和功能等影響，以為川芎嗪可抑制長期PD所致的腹膜纖維化，改善腹膜構(gòu)造，增加超濾，提高透析效能。張苗等研究以為丹參酮ⅡA能減輕腹膜透析大鼠伴發(fā)的腹膜纖維化改變。另有研究表示清楚，丹參、當(dāng)歸參加腹透液中，能提高患者的凈超濾量保衛(wèi)腹膜間皮層構(gòu)造免遭破損；能顯著改善小鼠腹腔巨噬細(xì)胞功能，減少腹膜炎的發(fā)生。何澤云等將參麥注射液應(yīng)用于PD動物模型，發(fā)現(xiàn)參麥注射液可提高大鼠腹膜對BUN、菊糖的去除率，且其不是通過超濾作用增加腹膜去除率的。6保衛(wèi)殘存余留腎功能隨著PD時間的延長，患者的殘存余留腎功能〔RRF〕均有不同程度下降，尿量亦逐步減少，透析效能逐步下降，應(yīng)重視RRF的保衛(wèi)。中藥配合PD能夠很好的保衛(wèi)殘腎功能。劉干炎等觀察排毒保腎丸聯(lián)合纈沙坦能較好保衛(wèi)腹膜透析患者殘存余留腎功能，其療效顯著，有臨床應(yīng)用價值。陳偉棟等觀察了腎衰合劑對PD患者殘存余留腎功能具有較好的保衛(wèi)作用。陳氏以為其作用機制，可能與通過改善腎臟的血流動力學(xué)以降低腎小球高濾過狀態(tài)、保衛(wèi)殘存腎單位有關(guān)。另一方面，與通過健脾和中、顧護胃氣、調(diào)整中焦功能，進而改善內(nèi)源性氮負(fù)荷等原因有關(guān)，其詳細(xì)作用機制尚待討論。熊飛等的研究也發(fā)現(xiàn)，自擬的腎衰合劑能明顯延緩RRF的下降。綜上所述，當(dāng)下中醫(yī)藥在改善PD患者常見并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量的研究上已經(jīng)獲得了一定的成績。中藥的給藥方式很靈敏，或為湯劑、或為丸散，或以口服、或用外敷，能夠靜脈點滴、亦可腹腔內(nèi)給藥，可根據(jù)詳細(xì)情況靈敏應(yīng)用，對PD并發(fā)癥的治療應(yīng)強調(diào)中西醫(yī)并重，以更好的提高患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)藥在PD中的研究可側(cè)重于提高腹膜去除率、改善營養(yǎng)狀況，保存殘存余留腎功能等方面，以提高其真正的介入和治療效果。當(dāng)下的研究多局限于藥物參加腹透液中，在短期內(nèi)觀察其對實驗動物透析效能的影響，而長期的臨床療效以及對于中醫(yī)藥怎樣保衛(wèi)腹膜間皮細(xì)胞，延長腹膜使用壽命，提高溶質(zhì)去除率的作用機制則有待于進一步討論。另外，當(dāng)前中醫(yī)藥干涉PD只是簡單的應(yīng)用中藥去治療患者的某些異常感覺和狀態(tài)，并沒有將整體觀念，因人、因時、因地三因制宜等祖國醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢應(yīng)用到提高PD患者生存質(zhì)量的研究中。最后，筆者以為要根本性地減少PD患者的并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量，應(yīng)首重患者的管理，以避免因管理不善而引起并發(fā)癥的發(fā)生或已有并發(fā)癥的加重。因而，怎樣管理好PD患者及更好的運用中醫(yī)藥防治PD患者的常見并發(fā)癥，提高PD患者的生存質(zhì)量仍將是今后研究的重要課題。以下為參考文獻[1]劉文軍,楊穎.中醫(yī)藥在腹膜透析中的應(yīng)用研究述評[J].中醫(yī)藥信息,2001,18(1):1-4.[2]王秀梅,姚菲菲.麥冬注射液對實驗性大鼠腹膜透析并發(fā)腹膜炎的影響[J].中醫(yī)藥信息,2018,18(5):58-61.[3]劉旭生,楊霓芝,林啟展,等.黃芪注射液對實驗性大鼠腹膜透析并發(fā)腹膜炎的影響[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,