ARDS肺復張的測定-邱海波

急性呼吸窘迫綜合征肺復張的測定與應用邱海波東南大學附屬中大醫(yī)院東南大學急診與危重病研究所內(nèi)容提要ARDS病理生理ARDS肺復張容積測定P-V曲線法等壓法CT法：Gattinoni’s

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Rouby’sARDS肺復張測定應用明確肺不張的分布與特點評價SIorSigh的肺復張作用

評價PEEP維持肺復張的作用指導PEEP選擇

Lungvolumedecreasedmarkedly(TLC,VC,TV,FRC)---alveolaredema---pulmonarysurfactant---InterstitialpumonaryedemadepressbrochioleandinducespasmCompliancereducedsignificantlyVentilation/perfusionmismatch---intrapulmonaryshuntanddeadspacelikeeffectsARDS病理生理特點ARDS病理生理CTscan70-80%的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū)分布：下垂部位(dependentfield)提示：參與通氣肺泡明顯減少(20-30%)肺損傷具有不均一性肺容積減少—SmalllungBabyLungARDS病理生理AandCfindingintheacuteorexudativephaseBandDFindinginthefibrosing-alveolitisphaseARDS病理生理肺容積/順應性明顯降低ARDS病理生理Reducedrangeofvolumeexcursion:LowcomplianceFlatteningatlowandhighvolumes:LowerandupperinflectionpointsBigatello:BrJAnaest1996VolumePressureNORMALARDS順應性曲線明顯右下移位肺順應性明顯降低ARDS病理生理UpperandLowerInflectionPointsLower呼氣末肺泡塌陷吸氣早期肺泡再開放Upper吸氣末肺泡順應性明顯降低，肺泡過度膨脹ARDS病理生理VolumePressureLowerInflectionPointUpperInflectionPoint通氣/血流失調(diào)肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū)，炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應：障礙

ARDS病理生理ImaginetheHardnesstoBlowupaBallon...easyhardspatial&elasticlimitationsLaplacianLawItneedshigherinitialpressurestoovercomethesurfacetensiontoopenupabubbletowiderdiameters!ARDS病理生理SustaininflationSigh小潮氣量通氣—PHC,避免肺泡過度膨脹最佳PEEP－避免剪切力(Shearforce)性損害VolumePressure肺開放與保護性通氣策略的基本內(nèi)容ARDS病理生理LungvolumedecreasedmarkedlyAtelectraumaKeepthelungopenOpenthelungPreventvolutraumaSIandSighPEEPARDS病理生理內(nèi)容提要ARDS病理生理ARDS肺復張容積測定P-V曲線法等壓法CT法：Gattinoni’s

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Rouby’sARDS肺復張測定應用明確肺不張的分布與特點評價SIorSigh的肺復張作用

評價PEEP維持肺復張的作用指導PEEP選擇

P－V曲線法

Step1:

測量PEEP所致的FRC(吸氣末撤掉PEEP并延長呼氣時間)

FRC＝VE(ZEEP)－VE(PEEP)肺復張容積測定

P－V曲線法Step2:分別描計ZEEP和PEEP的P－V曲線

Step3:肺復張容積：RV=V20(PEEP)+FRCV20(ZEEP)肺復張容積測定等壓法呼吸模式：BIPAP條件：Ph20cmH2O，PEEP分別為0、5、10、15cmH2O，Ti6S測定：延長呼氣時間，測定ZEEP呼出氣量。在不同PEEP時吸氣末撤掉PEEP，延長呼氣時間，測定呼氣量肺復張容積測定等壓法肺復張容積測定P-V曲線法與等壓法的比較***#與PEEP5cmH2O相比較，*P<0.05;與PEEP10cmH2O相比，P<0.05;與P-V曲線法相比，#P<0.05*#肺復張容積測定肺復張容積測定—P-V曲線法等壓法雖然簡單，但準確性較差不能代替P-V曲線法目前肺復張容積的測定仍宜采用P-V曲線法肺復張容積測定CTmethod膈頂上1cmCT層面PEEP與ZEEP比較

GattinoniL.AmJRespirCCM,1995,151:1807全肺掃描區(qū)別過度膨脹，膨脹，部分復張和塌陷區(qū)

LuizM,RoubyJJ.AmJRespirCCM,2001,163:1444肺復張容積測定CT法--Gattinoni

肺復張容積測定原理CT空氣=0Hu，CT水=1000HuCT值=500Hu，肺組織50%空氣+50%水ARDS塌陷肺CT值100Hu~100Hu，塌陷肺泡復張后，100Hu~+100Hu內(nèi)肺組織減少方法ZEEP和PEEP通氣呼氣末CT掃描膈肌頂上1cm計算CT值在100Hu~100Hu范圍內(nèi)體素結果之差

GattinoniL.AmJRespirCCM,1995,151:1807

原理充氣不良區(qū)(100Hu~500Hu)、正常充氣區(qū)(500Hu~900Hu)、無充氣區(qū)(100Hu~+100Hu)和過度充氣區(qū)(900Hu~1000Hu)。肺泡復張，充氣不良和正常充氣肺區(qū)體積增加

方法

ZEEP和PEEP呼氣末螺旋CT，根據(jù)層面厚度計算不同CT值肺體積，肺復張后充氣不良與正常充氣肺組織體積增加值肺復張容積測定CT法--Rouby

LuizM,RoubyJJ.AmJRespirCCM,2001,163:1444Gattinoni’svsRouby’sCT法比較肺復張容積測定優(yōu)點缺點Gattinoni結果直觀操作簡單設備要求低單一層面不代表整體未計算充氣不良肺泡的復張掃描時間較長Rouby多層掃描，反映整肺情況計算充氣不良肺泡掃描時間縮短需特殊設備與軟件測定過程復雜CTmethods:RoubyvsGattinoniLuizM,RoubyJJ.AmJRespirCCM,2001,163:1444肺復張容積測定內(nèi)容提要ARDS病理生理ARDS肺復張容積測定P-V曲線法等壓法CT法：Gattinoni’s

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Rouby’sARDS肺復張測定應用明確肺不張的分布與特點評價SIorSigh的肺復張作用

評價PEEP維持肺復張的作用指導PEEP選擇

ARDS肺不張的影響因素---附加靜水壓Hydrostaticpressure=

(1–[CT/-1000])Height

Maximumsternovertebral

dimentionofhuman

thorax:

20cmH2OPEEP20cmH2O不能使ARDS患者肺泡完全復張動物ARDSMeanAirwaypressure25cmH2OARDS肺復張應用ARDS下肺氣體含量明顯降低CTscanARDSstudygroup.AJRCCM,2000,161:2005

ARDS肺復張應用CTsectionlcated5cmbelowthecarinaNodifferenceswereobservedinthepercentageoflowerlobeslocatedbeneaththeheartintwogroupsCTscanARDSstudygroup.AJRCCM,2000,161:2005

ARDS肺不張的影響因素

---heartlunginterdependenceARDS肺復張應用CardiacmassandvolumeinARDSCardiacmasswasincreasedby27%vsNSMechanismofcardiacmass:EdemaofcardiacwallRVdilationsecondarytopulhypertensionHyperkineticstaterelatedtoSIRSCTscanARDSstudygroup.AJRCCM,2000,161:2005

ARDS肺復張應用心臟下肺葉氣體量明顯降低

ARDS–73%vsNS–21%Closedbar:FractionofgasinlowerlobeslocatedbeneaththeheartOpenbar:lowerlobeslocatedoutsidetheheartCTscanARDSstudygroup.AJRCCM,2000,161:2005

ARDS肺復張應用塌陷肺泡的分布Local:LossofaerationpredominatinginlowerlobesDiffuse:EquallossofaerationtotheupperandlowerlobesARDS肺復張應用Lungmorphologypattern

Local DiffuseLIP No YesNormallyaerated 5512% 2412%Poorlyaerated 238% 4012%Distributionmodal Bimodal UnimodalPeakofCTdistr -727Hu/27Hu 7HuCompltot 575 4611 VieiraSRR.AJRCCM,1999,159:1612

ARDS肺復張應用DiffusedistributionARDS肺復張應用ARDS肺復張應用localdistribution內(nèi)容提要ARDS病理生理ARDS肺復張容積測定P-V曲線法等壓法CT法：Gattinoni’s

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Rouby’sARDS肺復張測定應用明確肺不張的分布與特點評價VT和SIorSigh對肺復張的影響

評價PEEP維持肺復張的作用指導PEEP選擇

SI前后綿羊復張容積的變化**與SI前相比，*P<0.05ARDS肺復張應用SI有效組綿羊肺氣體交換變化**與SI前相比，*P<0.05ARDS肺復張應用潮氣量對肺復張的影響A:PEEP=0,B:PEEP=Pflex,C:attheendofinspiration,D:PEEP=PflexasinCduringexpirationPelosiP,GoldnerM,MckibbenA,etal.AmJRespirCritCareMed,2001,164,131-140ARDS肺復張應用小潮氣量通氣的局限性CrettiS,MascheroniD,CaironiP,etal.AmJRespirCritCareMed,2001,164,131-140ARDS肺復張應用MeanAirwaypressure5cmH2O

CTScan:ARDSpigmodel30kgOptimizedLungVolumeStrategyARDS肺復張應用MeanAirwaypressure25cmH2O

CTScan:ARDSpigmodel30kgOptimizedLungVolumeStrategyARDS肺復張應用MeanAirwayPressure40cmH2OCTScan:ARDSpigmodel30kgOptimizedLungVolumeStrategyARDS肺復張應用不同VT的肺復張容積**#與6ml/kg組相比，*P<0.05;與10ml/kg相比，

#P<0.05ARDS肺復張應用內(nèi)容提要ARDS病理生理ARDS肺復張容積測定P-V曲線法等壓法CT法：Gattinoni’s

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Rouby’sARDS肺復張測定應用明確肺不張的分布與特點評價SIorSigh的肺復張作用

評價PEEP維持肺復張的作用指導PEEP選擇

PEEP效應的影響因素

---附加靜水壓與心臟的影響ARDS肺復張應用RothenH.etal.BrJAnaesth1993:71:788-795Re-expansionofatelectasisduringgeneralanaethesiaA:CTscanatlevelofrightdisphragmB:CTscan5cmaboverightdiaphragmARDS肺復張應用PEEP誘導recruitment的分布PuybassetL.ICM,2000,26:1215c

Inlowerlobes:Alvrecruitment(ml)=0.16XEnd-expirlungvolume(ml)–24mlARDS肺復張應用PEEP導致overdistention的分布Volumeofoverdistension(ml)=0.42Parenchyma-900;-800(ml)–18mlPuybassetL.ICM,2000,26:1215cARDS肺復張應用PEEP效應的影響因素

---塌陷肺泡的分布范圍塌陷肺泡的范圍EfficiencyofPEEP-inducedalvrecruitmenthighlycorrelatedwiththeproportionofpoorlyandnonaeratedlungparenchymainZEEPPuybassetL.ICM,2000,26:1215

ARDS肺復張應用Diffuse:EquallossofaerationtotheupperandlowerlobesVieiraSRR.AJRCCM,1999,159:1612

ARDS肺復張應用Local:LossofaerationpredominatinginlowerlobesVieiraSRR.AJRCCM,1999,159:1612

ARDS肺復張應用EffectofPEEPonrecruitmentandoverdistentionPuybassetL.ICM,2000,26:1215ARDS肺復張應用PEEP效應的影響因素

---LIP的影響ARDS肺復張應用綿羊有無LIP組PEEP復張容積**#**#與5cmH2O相比，*P<0.05;與10cmH2O相比，#P<0.05ARDS肺復張應用有無LIP患者的復張容積

**#**#與PEEP5cmH2O相比，*P<0.05與PEEP10cmH2O相比，#P<0.05與LIP組比較，P<0.05ARDS肺復張應用EffectofPEEPonrecruitmentandoverdistention

InLIP/+:PEEP1=LIP+2,PEEP2=LIP+7.InLIP/-:PEEP1=10,PEEP2=15VieiraSRR.AJRCCM,1999,159:1612ARDS肺復張應用PEEP-inducedalvrecruitment16patwithARDSLIS3Csts39(ZEEP)CTscanOver-1000~-900Normal-900~-500Low-500~-100Ate–100~+100PEEP0vs15LuizM,RoubyJJ.AmJRespirCCM,2001,163:1444ARDS肺復張應用對象：17例穩(wěn)定ARDS患者VT=6ml/kg,PEEP=10cm/H2O肺復張方法：ZEEP,SI(40cmH2O,40s)，VT=6ml/kg,PEEP=Pflex+2cmH2O,PCV，PIP=15+PEEP，調(diào)整PEEP為25、30、35、40、45cmH2O，CT比較非通氣區(qū)變化結果：PaO2從ZEEP的92.3mmHg上升至394mmHg，非通氣區(qū)從ZEEP的63.7%降至28.6%VT-inducedalvrecruitmentARDS肺復張應用VT-inducedalvrecruitmentARDS肺復張應用內(nèi)容提要ARDS病理生理ARDS肺復張容積測定P-V曲線法等壓法CT法：Gattinoni’s

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Rouby’sARDS肺復張測定應用明確肺不張的分布與特點評價SIorSigh的肺復張作用

評價PEEP維持肺復張的作用指導PEEP選擇

PEEP的選擇氧分壓導向性PEEP選擇PaO2methodDO2導向性PEEP選擇肺復張容積導向性PEEP選擇RecruitmentvolumemethodARDS肺復張應用openclosedclosed?openopenup!findclosed!re-open!keepopen!airwaypressuretime氧分壓導向性PEEP選擇ARDS肺復張應用VazquezdeAndaetal.ActaAnesthScand1998:42:63-66

PEEPPIPARDS肺復張應用對象：17例ARDS患者，VT=6ml/kg,PEEP=10cm/H2OPEEP選擇方法：PCV，PIP=15+PEEP，每2min調(diào)PEEP25、30、35、40、45cmH2O，至FiO2為100%PaO2+PaCO2>400mmHg，每15-20min降低PEEP，至PaO2較前一次降低>5%,PEEP水平為前一次PEEP結果：PaO2+PaCO2從178.476.5mmHg升至487.8139.1mmHg，維持肺復張PEEP水平為224cmH2OV.N.Okamotoetal.Unpublisheddata,2003ARDS肺復張應用氧分壓導向性PEEP選擇V.N.Okamotoetal.Unpublisheddata,2003ARDS肺復張應用氧分壓導向性PEEP選擇對象：47例早期ARDS患者，VCV，VT=8ml/kg，PEEP=10cm/H2O，RR20次/分，I：E=1：1分組與方法：ARM+PEEP組：ARM實施方法為逐步增加PEEP至15、20、25、30cm/H2O(extendedsigh)，

結束后PEEP設為15cm/H2O

ARM組：ARM后PEEP仍為10cm/H2O

PEEP組：基礎通氣模式LimCM,JungH,KohY,etal.CritCareMed,2003,31:411-418ARDS肺復張應用氧分壓導向性PEEP選擇LimCM,JungH,KohY,etal.CritCareMed,2003,31:411-418ARDS肺復張應用氧分壓導向性PEEP選擇LimCM,JungH,KohY,etal.CritCareMed,2003,31:411-418ARDS肺復張應用氧分壓導向性PEEP選擇LimCM,JungH,KohY,etal.CritCareMed,2003,31:411-418ARDS肺復張應用氧分壓導向性PEEP選擇DO2導向性PEEP選擇ARDS傳統(tǒng)的通氣策略----經(jīng)驗性PEEP缺點：缺乏科學依據(jù)ARDS肺保護性通氣策略----最佳PEEP優(yōu)點：獲得最大的DO2，同時考慮PEEP

對循環(huán)和呼吸的影響，LIP+2cmH2O為最佳PEEP

ARDS肺復張應用邱海波,郭鳳梅,周韶霞等.中華內(nèi)科雜志,2001,9PEEP不足大量肺泡難以復張CollapsedairwayPressureV1V2VolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSPEEPadjustmentLIP：塌陷肺泡開始復張壓力，不是全部塌陷肺泡復張壓力ARDS肺復張應用LIP—StartofrecruitmentRecruitmentoccursalongtheentirePVcurve,evenbeyondUIPGattinoniL.AJRCCM,2001,164:131ARDS肺復張應用PEEPandSurvovalAposthocanalysis,53patientsBarbasCSV,MedeirosDM,MagaldiRB,etal.AmJRespirCritCareMed,2002,165:A218ARDS肺復張應用PEEP—

肺復張與

低氧血癥改善GattinoniL,CaironiP,PelosiP,etal.AmJRespirCritCareMed,2001,164:1701-1711

ARDS肺復張應