產(chǎn)后出血(講課)

產(chǎn)后出血西北婦女兒童醫(yī)院孫育產(chǎn)后出血是分娩期的嚴重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。在我國居產(chǎn)婦死亡原因的首位。其發(fā)病率約占分娩總數(shù)的2%-3%，其中80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2小時內。胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml者。一定義病因子宮收縮乏力軟產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙四大原因可以合并存在，也可以互為因果。陰道大量出血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，若失血過多可并發(fā)彌散性血管內凝血。癥狀的輕重視失血量、速度及合并貧血與否而不同。短期內大出血，可迅速出現(xiàn)休克。三臨床表現(xiàn)針對病因迅速止血四治療原則五診斷

產(chǎn)后出血容易診斷，但臨床上目測估計出血量往往少于實際出血量，所以正確的測量出血量是至關重要的。出血量測量不準確將喪失產(chǎn)后出血的最佳搶救時機。出血計量方法：①稱重法：分娩后輔料重量減輕去分娩前輔料重量血液比重為1.05g=1ml②容積法：用專業(yè)的器皿收集，用量杯測量③面積法：20ml血染單層布20×20cm

雙層布15×15cm

四層布10×10cm

針對病因迅速止血

1）子宮收縮乏力：宮體軟，輪廓不清伴有大量血液和血塊流出。應用宮縮劑按摩子宮宮腔填紗子宮動脈結扎、髂內動脈結扎六處理方法出血計量方法：④休克指數(shù):

脈率/收縮壓

SI=0.5

血容量正常

SI=0.5-1.0<20%500-750mlSI=120-30%1000-1500ml

SI=1.5

30-50%1500-2500mlSI=2.0

50-70%

2500-3500ml出血計量方法：⑤血色素：每下降1g約失血500ml⑥紅細胞：下降100萬=血色素下降>3g

（1500ml）⑦血球壓積：下降3%約失血500ml。

臨床常用縮宮素分類縮宮素10-20u肌肉注射/靜脈點滴促進子宮平滑肌收縮半衰期短需持續(xù)靜點24小時控制在60u卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250ug深層肌肉注射協(xié)調全子宮收縮3min起效30min高峰，可維持2h總量不超過200ug哮喘心臟病青光眼患者禁用米索前列醇200-600ug頓服/舌下含服協(xié)調全子宮收縮副反應較大：惡心、嘔吐等青光眼哮喘過敏體質者慎用卡孕栓1-2mg舌下含服/入肛協(xié)調全子宮收縮偶見胃腸反應青光眼哮喘過敏體質者慎用按摩子宮手法：單手按摩子宮雙手按摩子宮腹部—陰道按摩子宮壓迫止血—宮腔填紗子宮腔內填塞紗布宮腔填紗的注意事項1.密切觀察生命體征，宮底高度和陰道出血2.隱性出血的觀察3.預防感染：抗生素、會陰擦洗4.24-48小時取出5.取紗前、后靜滴（0.9%氯化鈉500ml+縮宮素20-30u）6.填紗可以出現(xiàn)隱性出血，不可單純依靠陰道出血判斷出血量水囊替代紗布填塞

二、水囊替代紗布填塞1.注入250-500ml生理鹽水，陰道內再填塞紗布固定塑料袋，24-48小時后取出2.護理：（1）觀察出血減少后，留置24-48h（2）配合催產(chǎn)素靜點6-24小時（3）預防感染

針對病因迅速止血2)胎盤因素：胎盤在胎兒娩出后10-15分鐘內未娩出，并有大量陰道流血，應考慮胎盤因素。

胎盤剝離不全、滯留、粘連：手取胎盤部分殘留：清宮術胎盤植入：子宮切除（部分）針對病因迅速止血3）軟產(chǎn)道損傷：及時正確縫合傷口宮腔排空后，宮縮良好，陰道仍有鮮紅血液持續(xù)流出，檢查產(chǎn)道可發(fā)現(xiàn)損傷。針對病因迅速止血4）凝血功能障礙：宮縮良好，產(chǎn)道無損傷或修補，但流血持續(xù)不斷，且血液經(jīng)久不凝，無血塊。相應的病史和化驗能提供診斷依據(jù)。積極輸新鮮全血、血小板、纖維蛋白原、或凝血酶復合物等治療總結治療方法選擇原則：簡單—復雜無創(chuàng)—有創(chuàng)盡量保留生育能力宮縮劑+按摩子宮→宮腔填紗或B-Lynch縫合→子宮動脈結扎→子宮動脈栓塞→子宮切除妊娠期：加強孕期保健、定期產(chǎn)檢、及時治療高危妊娠或適時終止妊娠。對高危妊娠者，如妊高癥、肝炎、貧血、血液病、多胎妊娠、羊水過多均應做好防治產(chǎn)后出血準備工作。積極糾正貧血、治療基礎疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。七積極預防分娩期：1）第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)程進展、避免產(chǎn)程延長，保證產(chǎn)婦基本需要。2）第二產(chǎn)程：嚴格執(zhí)行無菌技術、正確使用腹壓、適當給予會陰側切、胎頭/胎肩娩出要慢，及時給予催產(chǎn)素，加強宮縮，減少出血。3）第三產(chǎn)程：積極干預能有效減少產(chǎn)后出血量。主要的干預措施包括：1）胎頭娩出隨即前肩娩出后，預防性應用縮宮素。非頭位胎兒可于胎兒全身娩出后/多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素。2）胎兒娩出后有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出。3）胎盤娩出后按摩子宮。此外，胎盤娩出后應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，有無副胎盤、有無產(chǎn)道損傷，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。產(chǎn)后期（第四產(chǎn)程）

——產(chǎn)后2小時是產(chǎn)后出血的高發(fā)期1）密切觀察：子宮收縮、陰道出血及傷口情況2）定時測量生命體征（產(chǎn)后15′、30′、1h、2h)3）協(xié)助產(chǎn)婦及時排空膀胱，以免影響子宮收縮致產(chǎn)后出血。4）協(xié)助【三早：早接觸、早吸吮、早開奶】

嬰兒的吸吮可刺激子宮收縮，減少出血量5）對高危產(chǎn)婦保持靜脈通暢（必要時開通2條以上靜脈）充分做好輸血及急救的準備。6）認真測量出血量，以免對失血量估計不足。發(fā)生產(chǎn)后出血時，應在止血的同時，酌情輸液、輸血，注意保溫，給予適量鎮(zhèn)靜劑等，以防休克發(fā)生。出現(xiàn)休克后就按失血性休克搶救。補充血容量：應及早、大量、快速補液。采用晶體液，根據(jù)病情給予全血、血漿、血漿增量劑等膠體滲透壓。八防治休克分級SI失血量(mL)心率(次/分)血壓呼吸(次/分)尿量(ml/h)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(代償性)0.5-1<100010-15%≤100正常14-20>30輕度焦慮Ⅱ(輕度)11000-150015-25%>100下降>20-30>20-30焦慮,易激Ⅲ(中度)1-1.5>1500-200025-30%>120顯著下降>30-405-20萎靡Ⅳ(重度)1.5-2>200035-45%>140極度下降>40無尿昏睡失血性休克分級表臨床監(jiān)測包括：

體溫、膚色、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等心率加快通常是休克的早期診斷指標之一血壓至少維持平均(MAP)在60-80mmHg比較恰當

中心體溫<34℃時，可導致嚴重的凝血功能障礙液體復蘇：在緊急容量復蘇時必須迅速建立有效的靜脈通路液體復蘇治療時可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和乳酸林格液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)由于5%葡萄糖溶液很快分布到細胞內間隙，因此不推薦用于液體復蘇治療液體復蘇：輸血及輸注血制品在低血容量休克中應用廣泛。產(chǎn)后出血、失血性休克時，機體發(fā)生自身輸血和自身輸液的病理生理改變以達到機體代償作用。輸血的指征：血紅蛋白≤70g/L

液體復蘇：纖維蛋白原的應用纖維蛋白原一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質規(guī)格:0.5克/瓶用法:使用前將纖維蛋白原及滅菌注射用水預溫30—37℃水浴輕輕搖動，使用輸血器60