頭頸部腫瘤的放射治療

頭頸部腫瘤的放射治療頭頸部是人體重要器官包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸消化系統(tǒng)和視、聽、講話器官等集中地。它是具有器官種類多、功能復(fù)雜、解剖結(jié)構(gòu)特別的部位。頭頸部腫瘤不僅具有一般惡性腫瘤的性質(zhì)，更具有頭頸部惡性腫瘤的生物學(xué)特性。它可影響到人體的呼吸功能，消化功能，內(nèi)分泌功能及視、聽、講功能，也可以影響人體的美容和中樞神經(jīng)。1.鼻腔后鼻孔2.鼻咽部3.口咽部4.咽喉部5.梨狀窩6.會(huì)厭7.懸雍垂8.軟腭鼻咽癌一.概述概述一.鼻咽的解剖六壁的近四方體，約（六壁的近四方體，約（3~4cm，左右徑）X（2~3cm，前后徑）X（3~4cm，上下徑）鼻咽腔是連接鼻腔和口咽的不規(guī)則立方空腔有前.后.左.右.頂.下六個(gè)壁概述一.鼻咽的解剖1.額竇2.中鼻甲3.中鼻腔4.下鼻甲5.咽鼓管6.咽隱窩7.垂體8.蝶竇鼻咽各壁結(jié)構(gòu)舌頭蝶竇軟腭懸雍垂后鼻孔枕骨基底部頸1.2椎體咽旁間隙咽隱窩翼內(nèi)板翼外板腭帆張肌咽后間隙莖突前間隙莖突后間隙顱底和海綿竇概述二.鼻咽的淋巴引流–豐富淋巴管網(wǎng)–三途徑?咽后LN→頸LN?直接頸LN?直接脊副鏈LN頸部淋巴結(jié)引流示意圖二.病理WHO與國(guó)內(nèi)的鼻咽癌病理分類對(duì)照WHO分類 我國(guó)分類Ⅰ型—角化鱗狀細(xì)胞癌高、中分化鱗狀細(xì)胞癌 Ⅱ型—分化型非角化鱗狀細(xì)胞癌低分化鱗狀細(xì)胞癌Ⅲ型—未分化型非角化鱗狀細(xì)胞癌未分化癌，分化極差的鱗狀細(xì)胞癌，泡狀核細(xì)胞癌，分化極差的腺鱗癌三.臨床表現(xiàn)①.鼻塞:(最常見(jiàn))單--雙②.血涕或鼻衄:早期回縮性涕血③.耳鳴:侵及側(cè)壁,壓迫/阻塞耳咽管開口→聽力下降④.耳聾:聽力下降,多為傳導(dǎo)性聽力障礙㈠七大癥狀:臨床表現(xiàn)㈠七大癥狀:⑤.頭痛:早期→(感染)神經(jīng)血管反射

↓

晚期→顱底骨破壞顱神經(jīng)侵犯頸內(nèi)靜脈壓迫回流障礙⑥.面麻:三叉神經(jīng)侵犯或受壓,局部皮膚淺感覺(jué)異?；蚵槟劲?復(fù)視:侵入眼眶球后組織,壓迫某些顱神經(jīng)→突眼/視力障礙臨床表現(xiàn)㈡三大體征:

①鼻咽腫塊②頸部包塊:40%病人頸部腫塊為初步癥狀80%病人有頸部淋巴轉(zhuǎn)移乳突下胸鎖乳頭肌深面③顱神經(jīng)麻痹:臨床表現(xiàn)①嗅神經(jīng):與鼻塞不易鑒別②視神經(jīng):單側(cè)失明③動(dòng)眼神經(jīng):半固定眼球眼瞼下垂瞳孔散大④滑車神經(jīng):眼球向外下運(yùn)動(dòng)障礙1支:上瞼、額部、感覺(jué)⑤三叉神經(jīng):｛2支:眶下部、上唇、上頜牙齒感覺(jué)3支:耳廓前部、顳部、面頰部下唇和頦部皮膚感覺(jué)舌前2/3粘膜和下頜牙的感覺(jué)張口偏向患側(cè)、咬肌無(wú)力角膜反射消失

㈡三大體征:

12對(duì)顱神經(jīng)受累的癥狀:臨床表現(xiàn)㈡三大體征:

12對(duì)顱神經(jīng)受累的癥狀:臨床表現(xiàn)1.滑車神經(jīng)及篩竇2.視神經(jīng)及視神經(jīng)孔3.(III,IV,V1,VI)展神經(jīng)4.圓孔(V2)及三叉神經(jīng)5.卵圓孔(V3)及動(dòng)眼神經(jīng)6.棘孔7.破裂孔9.中耳道(VII,VIII)10.頸靜脈孔(IX,X,XI)11.舌下神經(jīng)孔(XII)12.枕骨大孔㈡三大體征:

12對(duì)顱神經(jīng)受累的癥狀:⑥外展神經(jīng):復(fù)視、外展受限⑦面神經(jīng):同側(cè)面神經(jīng)麻痹⑧聽神經(jīng):神經(jīng)性耳聾、眩暈⑨舌咽神經(jīng):舌后1/3感覺(jué)消失、軟腭下陷、吞咽困難⑩迷走神經(jīng):脈速、心悸、惡心嘔吐、呼吸深慢、喉部感覺(jué)障礙、聲嘶、嗆咳⑩副神經(jīng):同側(cè)肩部下垂、聳肩無(wú)力⑩舌下神經(jīng):⑩頸交感神經(jīng)節(jié):瞳孔縮小霍納氏綜合征｛眼裂變小同側(cè)無(wú)汗臨床表現(xiàn)(三).顱底與莖突后間隙受侵產(chǎn)生的幾種綜合征:

①眶上裂綜合征②眶尖綜合征③垂體-蝶竇綜合征④巖蝶綜合征（海綿竇綜合征）-最多見(jiàn)⑤頸靜脈孔綜合征⑥腮腺后間隙綜合征臨床表現(xiàn)四.診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷

⑴.間接鼻咽鏡/纖維鼻咽鏡鼻咽

⑵.活檢頸部VCA-IgA(敏感度高,準(zhǔn)確度低)⑶.EB病毒血清學(xué)檢測(cè)VCA-IgA滴度>1:80EA-IgA(敏感度低,準(zhǔn)確度高)X片:鼻咽側(cè)位片.顱底片.鼻咽鋇漿造影

⑷.影像學(xué)檢查CT:診斷顱底骨質(zhì)破壞最佳

MRI:

區(qū)分原灶/轉(zhuǎn)移灶、轉(zhuǎn)移灶/壞死灶最佳診斷:鑒別診斷:鼻咽腫塊:①腺樣體增生②炎癥③纖維血管瘤:11-25歲青少年,頂部/后鼻孔,呈園形/橢園形切忌活檢--大出血頸部腫塊:①頸部淋巴結(jié)炎:紅.腫.熱.痛②頸淋巴結(jié)結(jié)核:③惡性淋巴瘤:青年.雙側(cè).質(zhì)韌④其它轉(zhuǎn)移癌:位置.引流.病理類型診斷與鑒別診斷五.分期UICC與福州分期差異–T?T2a、T2b—T2?T3副鼻竇—單一前組顱N、頸A鞘?T4顱N—前后組顱N、副鼻竇、C1-2–N?N1單側(cè)頸LN≤6cm—上頸LN＜4cm?N2雙頸LN≤6cm—下頸LNM或LN4~7cm?N3a＞6cm，N3b鎖上LNM—N3LN＞7cm或鎖上LNM

㈠臨床分期TNM(1992年福州會(huì)議)T1局限于鼻咽腔內(nèi)

T2局部侵潤(rùn)

T3近距離超腔前/后組顱神經(jīng).顱底.翼突區(qū)

T4遠(yuǎn)距離超腔前后組.副鼻竇.眼眶.海綿竇.

顱內(nèi)侵犯頸1.2椎體

N0未觸及

N1上頸部淋巴直經(jīng)<4CM,活動(dòng)

N2下頸部/淋巴直經(jīng)4～7CM/活動(dòng)受限

N3鎖骨上/淋巴直經(jīng)>7CM/固定

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

㈡臨床分型

①顱神經(jīng)型(上行型/A型)②頸淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移型(下行型/D型)③混合型(上下行型/AD型)六.放射治療(一)

治療原則1.放療是鼻咽癌的首選治療手段外照射為主腔內(nèi)近距離照射為輔必要時(shí)補(bǔ)充立體定向照射2.I/II期病人以單純放射治療為主,早期病人可采用外照射+腔內(nèi)后裝治療

III/IV期病人以單純外照射為主,部分可采用放療+化療的綜合治療,

已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人則采用化療+姑息放療(一)

治療原則3.嚴(yán)格掌握照射總劑量,不盲目追加劑量4.采用縮野或多野照射技術(shù),合理分配各照射野的劑量比例,對(duì)大腦顳葉,腦干,脊髓,垂體和視神經(jīng)應(yīng)該限制在正常耐受劑量范圍內(nèi)鼻咽癌首次治療任何T,任何N,M0任何T,任何N,M1

I化療II姑息治療初次治療T1-2(口咽及鼻腔侵犯者除外)，任何NT4,任何N任何T,N2-3T2N0-1(口咽及鼻腔侵犯者)T3N0-1外照射+后裝，N2-3加化療外照射+化療外照射N<5cmN≥5cm外照射+化療酌加熱療N<5cmN≥5cm外照射+后裝酌加熱療，N2-3加化療鼻咽癌首程放射治療流程圖放射治療的基本程序體位面罩固定模擬機(jī)等中心定位勾畫靶區(qū)制作鉛擋塊照射野驗(yàn)證實(shí)施放射治療(二)

照射范圍1.鼻咽照射范圍原發(fā)灶區(qū):指影像學(xué)(CT/MRI)所見(jiàn)的鼻咽腫瘤范圍亞臨床病灶區(qū):指鼻咽癌可能擴(kuò)展、侵犯的區(qū)域如顱底鼻腔后1/3后組篩竇蝶竇下部咽旁間隙陰性頸淋巴結(jié)引流區(qū)等(二)

照射范圍原發(fā)灶區(qū)鼻腔后1/3咽旁間隙蝶竇頸淋巴結(jié)引流區(qū)后組篩竇(二)

照射范圍1.頸部照射范圍頸部雙側(cè)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者:全頸區(qū)域根治劑量照射頸部單側(cè)淋巴結(jié):患側(cè)全頸區(qū)域根治劑量照射,無(wú)轉(zhuǎn)移的另一側(cè)只作上半頸預(yù)防劑量照射頸部雙側(cè)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移者:上半頸區(qū)域預(yù)防照射(三)

體表標(biāo)志前顱窩底中顱窩底后顱窩底垂體枕骨斜坡1.顱底線2.垂體3.枕骨斜坡(四)

常規(guī)放療技術(shù)1.體位及固定：仰臥位，頭仰伸程度依照射要求而定，塑料面罩固定。(四)

常規(guī)放療技術(shù)2.放射源:60COγ線或6～8MV高能X線，輔以6～12MeV電子線治療原發(fā)灶及頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。192銥(192Ir)高劑量率近距離后裝腔內(nèi)或插植照射治療，可作為原發(fā)灶推量照射。(四)

常規(guī)放療技術(shù)3.時(shí)間、劑量、分割方法原發(fā)灶區(qū)65～75Gy，受累淋巴結(jié)區(qū)60-70Gy，亞臨床病灶區(qū)50-55Gy。1.常規(guī)分割：1.8-2Gy/次，1次/天，5次/周。2非常規(guī)分割：超分割放療：1.2Gy/次，2次/天，兩次之間相隔6小時(shí)以上。分段放療：一般不使用，但對(duì)一些年老體弱及放療中反應(yīng)嚴(yán)重不能堅(jiān)持放療者酌情使用。(五)

布野方法（1）基本設(shè)野方式：先面頸聯(lián)合野＋頸前切線野32～36Gy，然后縮野改用小面頸聯(lián)合野+上頸電子線野+頸前切線野和/或面頸分野照射至總量。面頸分野的主野為耳前野＋頸切線野，可根據(jù)病灶范圍加用鼻前野、咽旁野、顱底野和頸部小野等輔助照射野進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)。(五)

布野方法面頸聯(lián)合野：前界為同側(cè)眼外眥后1.5cm，篩竇后組和/或鼻腔侵犯時(shí)適當(dāng)前移；上界平蝶竇頂，注意保護(hù)垂體，顱底骨質(zhì)破壞、蝶竇、海綿竇侵犯時(shí)應(yīng)在病灶邊緣上1~1.5cm；后界上段距斜坡上段0.5cm，下段沿后顱窩底內(nèi)緣，頸段包括乳突周圍的解剖淋巴結(jié)和副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)區(qū)域；下界在甲狀軟骨切跡水平。

(五)

布野方法面頸聯(lián)合野面頸聯(lián)合縮野上頸電子線野(五)

布野方法耳顳側(cè)野：前、上界同面頸聯(lián)合野，后界距斜坡下段0.5～1cm，下界距原發(fā)灶腫物下緣下1～1.5cm。(五)

布野方法耳顳側(cè)野(五)

布野方法鼻前野：上、下界同耳前野，左右界在原發(fā)腫瘤外緣1～1.5cm，注意擋雙眼。(五)

布野方法鼻前野(五)

布野方法耳后野(咽旁野)：用于補(bǔ)充照射殘留和復(fù)發(fā)淋巴結(jié)。(五)

布野方法耳后野(五)

布野方法顱底野：當(dāng)顱底（尤其是蝶竇、圓孔、卵圓孔、破裂孔和斜坡破壞時(shí)）和/或海綿竇侵犯時(shí)必須采用作補(bǔ)量，射野設(shè)置根據(jù)病變范圍決定。(五)

布野方法顱底野(五)

布野方法全頸前切線野：上界過(guò)乳突根部與耳前野下界銜接，或根據(jù)上頸電子線野和耳前野下界而定，下界沿鎖骨上緣或下緣，當(dāng)鎖上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)需在鎖骨下緣下1～2cm，外界在鎖骨外端，中間用2.5～3cm寬擋塊遮擋喉、氣管和頸髓；上半頸前切線野：上界同全頸前切線野，下界在環(huán)狀軟骨，外界露空；下半頸前切線野：上界與面頸聯(lián)合野下界銜接，余同全頸前切線野。(五)

布野方法(五)

布野方法全頸前切線野上半頸前切線野下半頸前切線野(六)

后裝治療1.適應(yīng)證:1)早期鼻咽局限病灶者2)常規(guī)外照射治療后鼻咽局限殘留者3)放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)者(六)

后裝治療治療技術(shù)與方法1)劑量與分割方法:3-5Gy/次,2-3次/周,單純后裝治療時(shí)總劑量為40-50Gy.2)配合外照射:早期鼻咽癌外照射60Gy后,后裝推量治療10-25Gy常規(guī)外照射66-70Gy后,鼻咽局限有殘留者,加用后裝治療10-15Gy常規(guī)外照射鼻咽局限復(fù)發(fā)者,再程外照射40-45Gy后,加后裝治療25-30Gy(六)

后裝治療鼻腔與鼻竇腫瘤一.概述概述一.鼻腔與鼻竇的解剖鼻前庭鼻甲鼻道上鼻道有后組篩竇和蝶竇開口中鼻道有上頜竇，前組篩竇及額竇開口下鼻道鼻淚管開口中下鼻甲及中下鼻道是癌的好部位鼻中隔惡性黑色素瘤占25-50%概述一.鼻腔與鼻竇的解剖在四對(duì)鼻竇中上頜竇最大，容積15-30ml，5-6個(gè)壁前壁：有眶下神經(jīng)孔內(nèi)壁：鼻腔外側(cè)壁頂壁：眶底底壁：牙槽突及硬腭外側(cè)份外后壁：兩壁間無(wú)明確界限,后壁有翼板及翼腭窩概述一.鼻腔與鼻竇的解剖篩竇每側(cè)約十個(gè)氣房以中鼻甲附著緣為界分前后兩組。上壁：為篩骨水平板，與前顱凹相隔外壁：為紙樣板，即眶內(nèi)壁，極易被腫瘤破壞而侵及眶內(nèi)。概述二.鼻腔與鼻竇的淋巴引流鼻腔淋巴引流

前1/3部位→Ⅰ區(qū),Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)后2/3部位→咽后及Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)鼻腔腫瘤<5cm,Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<10％鼻前庭癌約20％出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中15%為雙側(cè)概述二.鼻腔與鼻竇的淋巴引流上頷竇淋巴引流→Ⅰ,Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)篩竇淋巴引流→Ⅰ區(qū)和咽后淋巴結(jié)面部皮膚受侵→耳前淋巴結(jié)晚期病變→對(duì)側(cè)Ⅰ,Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)偶見(jiàn)Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概述二.鼻腔與鼻竇的淋巴引流2211二.病理鼻腔與鼻竇癌病理分類鼻腔

鼻竇鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌 腺樣囊性癌腺癌,腺樣囊性癌惡性黑色素瘤,嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤,惡性淋巴瘤,纖維肉瘤纖維肉瘤,骨肉瘤,淋巴肉瘤三.臨床表現(xiàn)鼻腔篩竇:鼻堵、嗅覺(jué)障礙、膿血涕、溢淚等上頜竇:面顴部腫脹、面麻、齦腭腫物、牙痛,牙齒松動(dòng)或脫落、張口困難、眼球外凸、復(fù)視。蝶竇:頭痛、海綿竇受侵出現(xiàn)相應(yīng)的顱神經(jīng)癥狀（海綿竇綜合癥Ⅴ1.2,Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,Ⅱ）臨床表現(xiàn)上頜竇癌侵及硬腭鼻腔上頜竇癌四.放射治療治療原則分化好且局限于鼻腔的早期腫瘤：R與S治療效果相似晚期病變以綜合治療﹙R＋S﹚為主。分化差的腫瘤無(wú)論病期早晚均應(yīng)先行放療腫瘤消退不理想,再行手術(shù)治療。鼻腔篩竇腫瘤:治療原則上頜竇腫瘤:綜合治療R＋S為主大出血等特殊情況時(shí)可S＋R

腫瘤晚期無(wú)手術(shù)指征者單R拒絕手術(shù)或因其它嚴(yán)重疾患不宜手術(shù)者單R。早期鼻腔副鼻竇癌不常規(guī)頸淋巴結(jié)預(yù)防照射晚期（鼻咽、后鼻孔及皮膚受侵時(shí)）應(yīng)行淋巴結(jié)預(yù)防照射分化差的腫瘤應(yīng)行頸淋巴結(jié)預(yù)防照射N（－）：Ⅰ,Ⅱ區(qū)頸部淋巴結(jié)預(yù)防照射頸淋巴結(jié)（+）：與原發(fā)灶同時(shí)照射單純放療原發(fā)灶己控制,頸淋巴結(jié)殘存可手術(shù)挽救治療原則布野方法布野方法單純放療:鱗癌或嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤66-70Gy

腺癌或腺樣囊性癌70-80Gy

惡性淋巴瘤或未分化癌50-60Gy術(shù)前放療:常規(guī)分割40Gy/4周,休息2周后手術(shù)術(shù)后放療:大野40Gy/4周,然后縮野30-40Gy/3-4周劑量口咽癌與下咽癌早期口咽癌放療和手術(shù)療效相近晚期口咽癌放療和手術(shù)療效均較差,多主張R+S對(duì)晚期口咽癌,尤其有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,主張S+R+C對(duì)晚期口咽惡性淋巴瘤則采用C+R治療原則照射范圍原發(fā)灶:范圍較大,包括原發(fā)灶,咽淋巴環(huán),頜下區(qū)和頸深區(qū)頸部淋巴結(jié):對(duì)頸部淋巴結(jié)陰性者,要進(jìn)行預(yù)防照射;對(duì)有明確的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,要包括上下頸部和鎖骨上區(qū)口咽癌布野方法上界:顴弓或顱底下界:喉切跡水平前界:腫瘤外3-4cm后界:棘突后0.5cm布野方法下半頸前切線野照射劑量單純根治性放療:65-75Gy/6.5-7.5W頸部根治性放療:60-70Gy/6-7W頸部預(yù)防性放療:50Gy/5W術(shù)前放療:40-50Gy/4-5W術(shù)后放療:56Gy/5.5W喉癌溫馨提示:上課不要開小差一.概述發(fā)病部位聲門上區(qū)>聲門區(qū)>聲門下區(qū)發(fā)病年齡50-70歲性別比男:女=4:1發(fā)病原因長(zhǎng)期吸煙,酗酒,乳頭狀瘤病毒,性激素治療手段手術(shù),放療,放療+手術(shù)5年生存率早期:70-90%;晚期:30%一.概述一.概述聲門上區(qū)聲門區(qū)聲門下區(qū)會(huì)厭聲室環(huán)狀軟骨聲帶室?guī)?假聲帶)1.解剖及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?三分區(qū)–聲門上、聲門和聲門下區(qū)

?淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移–聲門區(qū)癌極少LNM，侵犯上、下區(qū)，LNM增加–聲門上癌LNM多見(jiàn)，多轉(zhuǎn)移至頸上或中深LN–聲門下癌多轉(zhuǎn)移至喉前、氣管前、氣管旁LN，然后至頸深下LN，最后至鎖上或縱隔LN二.病理病理:鱗狀細(xì)胞癌原位癌腺癌未分化癌惡性淋巴瘤肉瘤三.臨床表現(xiàn)癥狀:聲門上區(qū):早期咽部不適及異物感,聲嘶,咳嗽,痰血咽喉疼痛,進(jìn)食梗阻感,吞咽困難,呼吸困難聲門區(qū):早期聲嘶,喉鳴,呼吸困難聲門下區(qū):早期不明顯,聲嘶,咳嗽,痰血,呼吸困難體征:

喉外形:

喉腫物:

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:聲門上,下區(qū)癌在早期可以在同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,晚期則對(duì)側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn);聲門區(qū)癌則很少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移四.診斷與鑒別診斷診斷包括內(nèi)容?臨床檢查–喉外形–頸部LN–喉摩擦音?喉鏡檢查

?輔助檢查

–常規(guī)X線:喉側(cè)位、喉造影、食管造影和胸片–

CT/MRI?活檢及病理檢查五.分期TT1腫瘤局限于聲帶,可累及前或后聯(lián)合,聲帶活動(dòng)正常T1a腫瘤局限于一側(cè)聲帶T1b腫瘤侵及雙側(cè)聲帶T2腫瘤累及聲門上區(qū)/聲門下區(qū),聲帶活動(dòng)正常/受限T3腫瘤局限于喉內(nèi),聲帶固定,/侵犯聲門旁間隙T4a腫瘤侵及甲狀軟骨,/侵及喉外組織T4b腫瘤侵犯椎前間隙,包括頸動(dòng)脈,/侵犯縱膈NNX區(qū)域淋巴結(jié)不肯定N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最大直徑<3cmN2同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最大直徑3-6cm;或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最大直徑<6cm;或?qū)?cè)/雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,