上消化道出血的診斷及內(nèi)鏡下治療PowerPointPresentation

上消化道出血的診斷及內(nèi)鏡下治療PowerPointPresentation上消化道出血的診斷及內(nèi)鏡下治療大連市友誼醫(yī)院消化內(nèi)科楊曉明上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。常見的病因為潰瘍、靜脈曲張、粘膜糜爛、腫瘤及動、靜脈畸形等，膽胰疾病出血少見。臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象60歲以上患者死亡率高于中青年人嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭發(fā)熱大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。

血細(xì)胞變化分析失血性貧血出血早期可明顯變化，經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2～5小時，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常潰瘍出血后疼痛減輕機制：出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影響：肝功能進一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等并發(fā)癥失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血診斷與鑒別診斷上消化道大出血的早期識別是否是真性上消化道出血出血量的評估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷失血量估計出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高診斷和鑒別診斷

在上消化道出血的診斷過程中，必須注意以下幾個問題：

一、排除消化道以外的出血因素二、判斷上消化道還是下消化道出血

排除消化道以外的出血因素

1、排除來自呼吸道出血，大量咳血時，可吞咽入消化道而引起嘔血或黑便。

2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史詢問和局部檢查。

3、排除進食引起黑便，如動物血、碳粉、含鐵劑、鉍劑等，注意詢問病史即可鑒別。判斷上消化道還是下消化道出血

鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心，反胃。中下腹不適或下墜，排大便出血方式嘔血伴柏油樣便。便血，無嘔血便血特點柏油樣便，稠或成形，無血塊。暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時可有血塊。治療急性上消化道出血快速評估血流動力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測快速補液準(zhǔn)備輸血

出血停止（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）藥物治療

復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內(nèi)）進一步評估確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術(shù)）確定治療

急性上消化道出血病人的處理流程一般治療

臥床休息胃管測中心靜脈壓監(jiān)測血壓、脈搏測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等靜脈穿刺臥床休息保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧避免嘔血時血液吸入引起窒息病情觀察嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時尿量定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護糾正失血性休克積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐24小時內(nèi)不宜超過1000ml應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量常規(guī)止血藥止血敏降低毛細(xì)血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)。去甲腎上腺素血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替?。ㄌ槊溃├啄崽娑》娑。ǜ呤孢_）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達克普隆）潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑（耐信）pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解PPI與H2拮抗劑作用的比較

抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性作用持久、遞增，3～5天后達穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動較大PPIH2受體拮抗劑PPI的作用機制弱堿性PPIs聚積于胃壁細(xì)胞（強酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸殘基上的巰基

H+，K+-ATP酶（α亞基）共價二硫鍵使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌降門脈壓藥血管收縮藥垂體后葉素加壓素血管擴張藥硝酸甘油酚妥拉明消心痛心痛定生長抑素善寧（人工合成八肽）施它寧（天然十四肽）心得安（心率減慢25％）

近十余年來，我國消化道內(nèi)鏡治療技術(shù)發(fā)展迅速。隨著儀器的不斷改進、更新，上消化道出血內(nèi)鏡下止血治療獲得較好的療效，使許多患者免除了手術(shù)之苦，病人順應(yīng)性好，同時明顯地降低了死亡率。內(nèi)鏡下上消化道出血治療1.適應(yīng)癥⑴活動性出血，如噴血、涌血、滲血等。⑵近期內(nèi)出血，有血管斷端暴露或出血灶有新鮮血凝塊附著。胃液內(nèi)有大量出血性物質(zhì)。⑶過去經(jīng)常有出血病史，病灶能看到外露血管。2．手術(shù)指征即使是最出色的內(nèi)鏡專家，內(nèi)鏡下止血的成功率也只有80—90%，所以少部分患者仍需進行手術(shù)治療。符合下列之一者應(yīng)考慮進行手術(shù)治療。（1）內(nèi)鏡不能控制的動脈出血（2）嘔血或黑便同時伴有低血壓的再出血患者（3）總輸血量超過3200ml內(nèi)鏡治療前準(zhǔn)備１．一般準(zhǔn)備按常規(guī)胃鏡檢查準(zhǔn)備，對于急性出血期病人，應(yīng)保證有良好的靜脈通道，重癥者監(jiān)測生命指標(biāo)。對于過度緊張或煩躁不合作者，可給予安定5~10mg肌肉或靜脈注射。但對嚴(yán)重肝功能損壞者慎用。胃腸蠕動過強，可給予解痙劑。

２．清除胃內(nèi)積血及變換體位

可反復(fù)用冰水沖洗、吸引，但想完全把積血、積物吸凈是很困難的。尤其左側(cè)臥位時胃底、大彎側(cè)位置最低，在胃內(nèi)容物未完全清除前，進鏡或翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀察此處是否有出血是比較困難的，更談不上治療。此時，病人可采用反轉(zhuǎn)右側(cè)臥位。胃內(nèi)容物將轉(zhuǎn)流至胃竇和幽門部，容易清楚觀察到胃底穹隆及賁門，確定有無出血病灶及止血治療。非靜脈曲張性上消化道出血的內(nèi)鏡治療一．消化性潰瘍出血治療二．出血性胃炎三．血管畸形（杜氏病）四．腫瘤出血第一部分1消化性潰瘍2出血性胃炎3血管畸形（杜氏?。?惡性腫瘤（食道腫瘤）出血原因主要方法局部注射止血銀夾止血氬離子激光凝固止血止血藥物噴灑微波止血一．消化性潰瘍出血的治療（注射治療)１．注射腎上腺素＋高滲鹽水：在出血灶周邊注射，每點2ml左右，取4－5點，總量10ml病情需要也可適當(dāng)加量。2．無水酒精注射：出血灶見有血管斷端可在血管斷端周邊取3－5點同時在血管內(nèi)注射0.1－0.2ml總量1－2ml。3．1％乙氧硬化醇注射：方法同上。每點2ml左右，一般在10ml以內(nèi)。4．生理鹽水注射：這種方法最為安全。止血效果與上無差異。二．出血性胃炎的治療１．氬離子激光凝固止血效果較好２．微波止血治療微波能量可經(jīng)內(nèi)鏡的活檢管道，通過直徑為2.7mm的圓軸導(dǎo)線至組織，首次止血率100％。３．藥物噴灑止血療法孟氏液或8mg％正腎水噴灑NASIDs所致的糜爛性胃炎三．血管畸形（杜氏?。保y夾止血方法：根據(jù)血管走行在出血灶前后行銀夾結(jié)扎。２．注射止血如見血管斷端也可行局部注射止血，注射方法同上。四．腫瘤１．氬離子激光凝固止血方法氬激光束直接噴到腫瘤表面病灶止血２．微波止血膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊膽道出血EST術(shù)后出血食管賁門粘膜撕裂傷伴出血靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療第二部分一．硬化劑注射治療二．套扎治療三．組織粘合劑注射治療食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。如何有效地控制大出血和預(yù)防反復(fù)出血，是一個重要的臨床課題。近年來，由于內(nèi)鏡技術(shù)及器械發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑，組織粘合劑等栓塞劑，套扎法治療食管、胃底靜脈曲張出血獲得較滿意的療效。一．硬化劑注射治療硬化劑療法的主要作用：１．靜脈內(nèi)血栓形成２．增厚靜脈管壁３．靜脈周圍粘膜凝固壞死形成纖維化。增強靜脈的覆蓋層，從而防止曲張靜脈破裂出血。硬化劑療法的適應(yīng)癥：１．食管靜脈曲張破裂大出血２．既往曾接受分流術(shù)、或脾臟切除術(shù)后再出血。３．重度食管靜脈曲張，有出血史，全身情況不能耐受外科手術(shù)者。硬化劑療法的禁忌癥：Ⅱo以上胃底靜脈曲張。(擴張的靜脈直徑5-10mm，呈單發(fā)性成片狀）常用硬化劑：1％乙氧硬化醇5％魚肝油酸鈉操作方法：注射方法有3種1血管旁硬化法2血管內(nèi)硬化法3血管旁和血管內(nèi)聯(lián)合硬化法注射點在賁門連接處上2cm處，血管旁注射每點2－3ml，靜脈內(nèi)多者達8－10ml，總量不超過30ml。靜脈旁注射注意不能過深。螺旋式注射。邊注射邊拔針，如有注射針眼出血可用鏡身壓迫止血。并發(fā)癥：出血：對穿刺點出血，可用鏡身壓迫，或噴灑止血劑一般就可止血。潰瘍：有淺表潰瘍及深潰瘍，一般多無癥狀，3－4周內(nèi)自愈。穿孔：避免注射過深可預(yù)防。狹窄：避免注射過深、藥物過量可預(yù)防。其他并發(fā)癥：胸骨后疼痛，吞咽困難，低熱。一般在術(shù)后2－3天消失。二、套扎療法套扎療法的作用：套扎后使血管內(nèi)形成血栓，粘膜和粘膜下層有局部缺血壞死，在結(jié)扎后4－5天內(nèi)有急性炎癥反應(yīng)，肉芽組織增生及壞死組織脫落，形成淺潰瘍并逐漸被成熟的疤痕組織取代，使血管消失。適應(yīng)癥及禁忌癥：同硬化療法。套扎方法：套扎安全有效，并發(fā)癥少。套扎分為：5連環(huán)，6連環(huán)，10連環(huán)，單環(huán)氣動式。多環(huán)套扎器方法相同。單環(huán)氣動式需加用食道外套管。首先在套扎器裝置在內(nèi)鏡前端，去放器在手柄。氣動式二人操作。從賁門口上方螺旋形套扎，直視下與靶組織接觸后進行吸引，將靶組織吸入套扎器腔內(nèi)，此時視野呈紅色，即行套扎（施放膠皮圈）。效果：急性食道靜脈曲張出血首次止血率高達98％。對治療食道靜脈曲張，每半月一次，4－6次，靜脈曲張約85％消失。三、組織粘合劑注射治療靜脈套扎及硬化對胃底靜脈瘤破裂出血治療效果差，風(fēng)險大而。組織粘合劑靜脈瘤內(nèi)注射治療是目前最好的內(nèi)鏡下止血方法。方法：在靜脈瘤體內(nèi)注射組織粘合劑及碘油（三明治法）注意：組織粘合劑注射后，立即用水注射，避免組織粘膜與注射管相連把組織粘合劑從血管內(nèi)帶出，注射時注意避免對內(nèi)鏡的損傷。出血已經(jīng)停止的胃底靜脈瘤在胃腔壓力增大后再次出血，經(jīng)過瘤內(nèi)注射組織粘合劑后出血停止。局部可見外溢的碘油和組織粘合膠混合物。內(nèi)鏡治療后再出血原因分析潰瘍出血、靡爛性胃出血療效很好，很少發(fā)生再出血的。食道胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化套扎術(shù)后再出血率相對較高。（1）套扎或硬化治療的點數(shù)少，不能使曲張靜脈完全形成血栓和纖維化，或使遺漏的曲張靜脈壓力更高造成再次出血。（2）套扎或硬化治療不完全，橡皮圈提前脫落或靜脈血栓形成及纖維化不完全造成近期再出血。粗大曲張靜脈不完全結(jié)扎是套扎后短期內(nèi)出血的主要原因。（3）術(shù)后病人未注意完全臥床休息和保肝等相應(yīng)治療。并發(fā)癥的預(yù)防：扎治療要根據(jù)病人情況，套扎時應(yīng)注意吸引完全、盡量多點套扎，每條曲張靜脈2點以上、總套扎點數(shù)4－12點為宜，因為結(jié)扎后曲張靜脈內(nèi)血栓形成是雙雙向延伸的，較粗大曲張靜脈采用密集結(jié)扎法，可彌補前次結(jié)扎的不足，使被結(jié)扎靜脈血栓形成更加完全，有助于防止曲張靜脈不完全結(jié)扎引起的出血。硬化治療也要注意多點，完全，但不能過深，硬化劑的注射量不能過大。謝謝各位同道神經(jīng)系統(tǒng)X線診斷

一、腦血管疾病

的腦血管造影表現(xiàn)

腦血管疾病包括腦血管瘤、腦血管畸形、腦血管狹窄及閉塞和腦血管意外等。

其中腦血管意外包括腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血。而腦血管意外目前主要采用CT、MRI診斷。

腦血管造影是介入治療的基礎(chǔ)。㈠腦動脈瘤

顱內(nèi)動脈瘤分為先天性和動脈硬化性兩類，以先天性多見，但在青少年期前很少見，是蛛網(wǎng)膜下腔出血原因之一。多發(fā)于顱底基底動脈環(huán)的血管分支處。

病理：

動脈瘤多呈囊狀，瘤體可發(fā)展增大、破裂、出血、形成血腫、偶爾鈣化，血栓形成。

臨床：

無癥狀。

破裂出血時出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，顱內(nèi)高壓，癲癇和顱神經(jīng)障礙等癥狀。

造影表現(xiàn)：

○可顯示動脈瘤本身及其位置，大小，形狀與腦血管的聯(lián)系和是否為多發(fā)性。

○了解腦血循環(huán)情況。

○還可用以判斷手術(shù)效果和隨診現(xiàn)象。

⒈瘤體表現(xiàn)：

動脈瘤表現(xiàn)為基底

動脈環(huán)分支處囊狀造

影劑充填影。

較小、直徑多在

１cm以內(nèi)，有蒂與動

脈相連，輪廓光滑，

密度均勻。

⒉出血征象：

○直接征象：

表現(xiàn)是造影劑外溢，但不多見。

○間接征象：

動脈瘤輪廓

毛糙不平，瘤

體不規(guī)則，有

刺狀突起。

⒊占位改變：

造影上出現(xiàn)與瘤體大小不相稱的占位征象，提示有出血血腫存在。

⒋血栓形成：

瘤內(nèi)充盈缺損，也可呈網(wǎng)狀或密度不均。如瘤體完全為血栓占據(jù)，則不能顯示瘤體。介入治療

㈡腦血管畸形

腦血管畸形又稱之先天性血管發(fā)育異?；蜓芰觥?/p>

病因：胚胎期血管叢形成動脈、靜脈和毛細(xì)血管的正常發(fā)育發(fā)生障礙，則引起本癥。

病理：

血管畸形是血管在生后仍維持胚胎期的狀態(tài)。

按血管結(jié)構(gòu)分為動脈、靜脈和動靜脈畸形幾種，以動靜脈畸形常見。

病理上是一支或幾支擴張迂曲的動脈導(dǎo)入一團發(fā)育異常的曲張血管，近似小動脈或毛細(xì)血管的血管團，又借一支或幾支擴張迂曲的靜脈從血管團導(dǎo)出，進入靜脈竇。

病變多起自大腦的皮質(zhì)血管，特別是大腦前動脈大腦中動脈供血區(qū)，以中央溝附近為多見，多在皮質(zhì)表面。

臨床：

雖屬先天性病變，但青少年期少見。可無癥狀。

由于病變血管破裂出血，可突然發(fā)生偏癱、昏迷、嘔吐。或者有持續(xù)性頭疼，局限性癲癇等。

造影表現(xiàn)：

⒈導(dǎo)入動脈幾支擴張迂曲的動脈，表現(xiàn)為排列不整的曲張或細(xì)小血管叢。

⒉血管團

①血管粗，糾集松，狀如蚯蚓邊緣清楚。

②血管細(xì)，密集，狀如毛線團邊緣欠清楚。

③血管更細(xì)，分不清血管，表現(xiàn)為斑片狀，密度均勻輪廓不清。

⒊引流靜脈→靜脈竇

⒋動靜脈同時出現(xiàn)

⒌一般無占位改變。腦動靜脈瘺

㈢腦血管狹窄和閉塞

●病因：

主要為血栓形成：

①動脈硬化；

②動脈炎（感染性、非感染性）。

其次為栓子：

①先天性心臟病

②風(fēng)濕性心臟病

③細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

●病理：

好發(fā)于大腦中動脈和頸段頸內(nèi)動脈的狹窄和閉塞－－腦梗塞。

●臨床：

突發(fā)偏癱、感覺障礙和失語等。

●造影：

大腦中動脈、頸內(nèi)動脈頸段血管狹窄或中斷，側(cè)支循環(huán)形成，血流改道。

○直接征象：

血管狹窄、中斷呈筆尖狀。大腦前動脈閉塞

○間接征象：

側(cè)支循環(huán)

①基底動脈環(huán)之間（兩側(cè)大腦前交通支之間、前交通支與后交通支之間、椎動脈與頸動脈之間等）

②大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支末梢間交通

③同側(cè)頸內(nèi)、外動脈之間交通。

○血流改道：

①頸內(nèi)動脈閉塞－－頸外動脈迂曲、擴張

②大腦中動脈閉塞－－大腦前動脈、后動脈擴張、迂曲○腦梗塞：

CTMRI有特征性改變

二、椎管造影和正常表現(xiàn)

脊髓造影是將造影劑引人脊蛛網(wǎng)膜下腔中，通過改變患者體位，在透視下觀察其在椎管內(nèi)流動情況和形態(tài)，是椎管內(nèi)占位性病變診斷的重要方法之一。

對比劑：

⒈碘化油，碘苯脂（用量：3-5ml）

流動慢

⒉非離子化有機碘造影劑如伊索顯、歐乃派克、碘必樂等（用量：10-15ml）

流動快

30分鐘即吸收

方法：上行性下行性

體位：不斷改變體位達到顯影目的

正常造影表現(xiàn)：

造影劑在蛛網(wǎng)膜下腔流動通暢，分布均勻，可以襯托出脊髓、馬尾和神經(jīng)鞘袖輪廓。

椎管內(nèi)外占位性病變的Ｘ線診斷

⒈髓外硬膜內(nèi)占位性病變：

約占全部椎管腫瘤的70％。大多數(shù)為良性病變，以神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤最多。常位于蛛網(wǎng)膜下腔。

●Ｘ線平片：一般無陽性表現(xiàn)。

●造影所