實施優(yōu)質(zhì)護理與公立醫(yī)院改革郭艷紅

實施優(yōu)質(zhì)護理與公立醫(yī)院改革郭艷紅主要內(nèi)容加強護理工作的必要性和緊迫性深刻理解優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵和意義實施優(yōu)質(zhì)護理是醫(yī)院改革的重要內(nèi)容2一、加強護理工作的必要性和緊迫性

現(xiàn)代醫(yī)院是一個由多學科、多專業(yè)組成的，服務對象多元化、服務過程多樣化、服務內(nèi)容個性化的高技術、高風險、高情感的機構。醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)療服務是醫(yī)院管理的核心。舊醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院3醫(yī)院的辦院宗旨北京協(xié)和醫(yī)院：待病人如親人，提高病人滿意度;待同事如家人，提高員工幸福感。北醫(yī)三院：病人信任、員工愛戴、同行尊重、社會認可。中日友好醫(yī)院：患者至上，文明行醫(yī)。4以病人為中心滿足患者的需要——醫(yī)療技術——醫(yī)療服務——醫(yī)療環(huán)境——醫(yī)療流程——醫(yī)患關系疾病診治需要安全有效身體功能需要情感需要舒適便利信息快捷尊重關愛隱私難忘5醫(yī)療：診斷+治療+護理+康復醫(yī)療團隊：醫(yī)師+護士+藥師+康復師診斷康復治療護理6（一）護理在醫(yī)院中的地位和作用1.護理服務的特點——連續(xù)性：從入院到出院，對住院患者提供持續(xù)服務。

——廣泛性：從門診、急診、住院到搶救、手術等每一個環(huán)節(jié)，護理人員都是工作在第一線?！苯有裕号c患者及其家屬接觸最直接、最密切。7——合作性：與醫(yī)生及其他人員密切合作，貫穿并參與患者的診斷、治療、康復、健康教育等工作的全過程。

——整體性心理上社會上軀體上精神上82.護理在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量中的重要作用——專業(yè)照顧：提供專業(yè)的醫(yī)學幫助，保證安全，促進康復，增進信任?！獏f(xié)助診療：正群實施醫(yī)療處置，觀察病情和治療后的反應，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥等問題?！颊呓逃猴嬍持笇?、康復指導、加速康復和恢復預防并發(fā)癥?！睦碇С郑壕徑庖蚣膊∫l(fā)的焦慮、緊張、恐懼等情緒。——溝通協(xié)調(diào)：與醫(yī)師、藥師、技師等專業(yè)人員聯(lián)絡溝通，討論有關患者的治療、護理等問題。9美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會對1995年至2005年12月嚴重醫(yī)療不良時間的調(diào)查分析。3548例嚴重不良事件：10古希臘希波克拉底是西方醫(yī)學的奠基人，又被稱為“西醫(yī)之父”。希氏對護理非常重視，在他的論文集中曾有這么一段話：“今命令你的學生，護理病人時要按照你的指示執(zhí)行，并要進行治療，要選擇有訓練的人擔當護理，以便在施行治療時能采用應急措施，以免危險，而且在你診治病人之后的短短時間里能夠幫助你觀察病人，否則，如果發(fā)生了醫(yī)療事故，則是你的責任”。11一個關于中美護理工作時間分布的比較病情看護15%用于病人溝通病人診療服務美國護士工作時間分配中國護士工作時間分配122002年5月《新英格蘭醫(yī)學雜志》上刊登的”“醫(yī)院人力配置水平和醫(yī)療質(zhì)量”的研究顯示：

醫(yī)院中各類護理人員所提供的護理工作量與病人安全、病人轉(zhuǎn)歸之間的相關性；對患者的直接護理時數(shù)及注冊護士比例與病人住院日、醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)感染率、呼吸道感染率、褥瘡發(fā)生率和搶救失敗率等指標均成負相關。133.護理在密切醫(yī)患關系中的重要作用醫(yī)學的局限性決定了醫(yī)學的本質(zhì)和真諦——醫(yī)學不能治愈一切疾病，不能治愈每一個病人。

——醫(yī)學是包含人文精神的科學，摒棄了醫(yī)學的人文性，就是去了醫(yī)學的本質(zhì)屬性?！癝ometimescure；Usuallyhelp；Alwayscomfort”——特魯多醫(yī)生銘言14“懷著非凡的愛，做平凡的事情。”“病人無醫(yī)，將陷于無望，病人無呼護，將限于無助?！薄霸谏膯纬塘熊嚿希o士高超的服務，將使人生旅途的終點得到延伸。”1516二、優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵和實施的意義（一）實施優(yōu)質(zhì)護理是一個系統(tǒng)工程落腳點：護士全面履行護理職責，不斷豐富內(nèi)涵，拓展外延，為患者提供全面、全程、主動、專業(yè)、人性化的優(yōu)質(zhì)護理服務。對患者專業(yè)的護理是患者治療的一部分。17切入點：

改革臨床護理服務模式，實施責任護士對患者的全面負責——責任制整體護理。即：臨床護士護理患者實行責任制，使責任護士對所負責的患者提供連續(xù)、全稱的護理服務，包括專業(yè)照顧、病情觀察、治療、康復、健康指導等。增強護士的責任感，密切護患關系，密切醫(yī)護關系?！獙颊叨裕涸谧≡浩陂g有責任護士負責——每位護士須負責一定數(shù)量患者18加強護士隊伍的科學管理，建立有效的激勵機制，調(diào)動護士工作的積極性。關鍵點：192011年8月12日《中國紀檢監(jiān)察報》

頭版報道了優(yōu)質(zhì)護理服務202011年8月5日《健康報》頭版刊登優(yōu)質(zhì)服務獲得廣大患者滿意21我部滿意度調(diào)查各分項調(diào)查項目結果221—6月并發(fā)癥統(tǒng)計結果（2010與2011對照）神經(jīng)內(nèi)科骨科ICU誤吸率下降18%下肢靜脈血栓下降10.65%導管非計劃拔管率下降65.7%導管相關性感染發(fā)生率6.49%入院后壓瘡發(fā)生率為0院外帶入壓瘡率上升86%23平均住院日下降2011年上半年全員各科平均住院日均有不同程度下降，與優(yōu)質(zhì)護理服務密切相關！平均住院日（天）同比下降1.76天(下降13.1%)24住院階段：?？撇∪硕鄬W科合作快速康復路徑——各科室成立醫(yī)護一體化工作小組——建立醫(yī)護一體化工作制度與規(guī)范——形成醫(yī)、護、技一體化優(yōu)質(zhì)服務工作路徑特點：1.以病人為中心，以循證為基礎，優(yōu)化流程，加速康復2.服務于一個目的：降低成本，提高效率，提升品質(zhì)，改善病人就醫(yī)體驗。25加速康復外科理念下，外科住院—社區(qū)—家庭一體化全責連貫式醫(yī)護服務模式構建不常規(guī)安置胃管早期經(jīng)口進食2到3天早期拔引流管24小時限制術后補液量<4天抗生素使用＜24小時早期下床活動隨訪或轉(zhuǎn)網(wǎng)絡醫(yī)院4到5天多途徑鎮(zhèn)痛改變傳統(tǒng)禁食方案縮短術前禁食時間結直腸病人加速外科康復模版術后術前以循證為基礎優(yōu)化流程加速康復26平均住院日由15.2降至9.81天術后病死率由7.32%降至3.02疾病致殘率由15.41%降至10.01%患者滿意度由96.31%提升到98.53%病人收治量呈三倍增長該項目獲2011年”亞洲醫(yī)院管理獎“金獎（臨床服務改善類）27優(yōu)質(zhì)護理服務提高患者滿意度：優(yōu)質(zhì)護理服務病房開展率100%不良（意外）事件下降35.71%，尤其病人跌倒和意外脫管發(fā)生率明顯下降出院病人護理滿意度97.97%2012.1—6月病人及家屬表揚信達4957封，錦旗392面，較去年同期增長率分別為117.51%和23.27%，成效顯著28三、實施優(yōu)質(zhì)護理是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容（一）優(yōu)質(zhì)護理實施中的兩項改革維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制護理服務模式改革護士管理方式改革29——改善患者就醫(yī)感受

——調(diào)動醫(yī)務人員積極性護士是醫(yī)院臨床一線的重要力量，人員比例占50%通過護理改革提高護理服務質(zhì)量，提升護理隊伍積極性，就是對公立醫(yī)院改革的推動。30優(yōu)質(zhì)護理的首要挑戰(zhàn)：在有限的預算下，能有足夠的人力，經(jīng)過訓練和培養(yǎng)成為具有專業(yè)素養(yǎng)及能力的優(yōu)秀人才，提供能夠保障患者安全的高質(zhì)量的護理服務。31（二）醫(yī)院護士管理的改革具有重要意義有利于鞏固已有成效，推進優(yōu)質(zhì)護理工作的深入持久有利于解決護士隊伍管理中集聚的問題，調(diào)動護士隊伍在臨床工作的積極性、創(chuàng)造性。有利于在醫(yī)院人事、分配制度改革上尋求突破。護士占醫(yī)技人員50%，對醫(yī)院整體改革具有重要意義。321、改革護士管理方式是調(diào)動護士臨床工作積極性，推進優(yōu)質(zhì)護理形成長效機制的關鍵舉措。優(yōu)質(zhì)護理的核心是改革臨床護理模式，實施責任制整體護理，為患者提供全程、全面、專業(yè)化和人性化的優(yōu)質(zhì)護理服務。在這一過程中，無論是護士的崗位設置、人員配置、還是績效考核、分配激勵機制，都需要加強頂層設計，形成制度安排，建立長效機制。332、是解決阻礙臨床一線護士隊伍穩(wěn)定和發(fā)展的有效途徑。突出問題按身份管理，同工不同酬按科室分配，多勞不多得按年限晉升，缺職業(yè)發(fā)展按功能分工，缺乏價值感形式化考核，缺乏客觀性34中國科協(xié)對全國護士從業(yè)狀況的調(diào)查：——80.1%的護士認為臨床護士數(shù)量不足嚴重影響護理質(zhì)量；——54.2%的護士認為收入不能體現(xiàn)其勞動付出；——41.8%的護士認為薪酬沒有向一線護士傾斜；——49.1%的護士認為薪酬沒有體現(xiàn)崗位職責和績效的差別；——職稱標準不合理，編外護士權益不保障，護士職業(yè)發(fā)展不明確等等。353、是落實公立醫(yī)院改革任務的必然要求《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》中明確，要充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。完善人事和收入分配制度營造良好的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境創(chuàng)造良好的職業(yè)發(fā)展條件36完善人事和收入分配制度要求全面推行聘用制度，基本完成崗位設置管理實施工作，實行公開招聘和競聘上崗，建立能進能出、能上能下的用人機制，完善人員績效考核制度，實行崗位績效工資制度，將醫(yī)務人員的工資收入與醫(yī)療服務的數(shù)量、質(zhì)量、技術難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，提高臨床一線護士和醫(yī)師工資待遇水平。37《十二五深化醫(yī)改規(guī)劃暨實施方案》：建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立院長責任制和任期目標責任考核制度，落實公立醫(yī)院用人自主權，實行按需設崗，競聘上崗，按崗聘用，合同管理，建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，健全以服務質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部分配制度，提高人員經(jīng)費支出占業(yè)務支出的比例，提高醫(yī)務人員待遇，嚴禁把醫(yī)務人員個人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤。384、是貫徹落實《護士條例》的具體體現(xiàn)。2008年國務院公布實施《護士條例》，規(guī)定了醫(yī)療衛(wèi)生機構要履行護士管理的責任，包括保障護士的待遇，保證護士的配置，制定和實施護士的培訓計劃，落實護士的崗位責任制。39（三）實施護士崗位管理的工作思路1、指導思想貫徹落實公立醫(yī)院改革任務要求，在改革臨床護理模式的基礎上，以實施護士崗位管理為切入點，從護理崗位設置、護士配置、績效考核、職稱晉升、崗位培訓等方面制定和完善制度框架，建立和完善調(diào)動護士積極性，激勵護士服務臨床一線，有利于護理職業(yè)生涯發(fā)展的制度安排。40護士配置崗位管理職業(yè)發(fā)展崗位培訓職稱晉升績效考核崗位設置41以改革護理服務模式為基礎以建立崗位管理制度為核心以促進護士隊伍健康發(fā)展為目標42一是科學設置護理崗位1.按照科學管理、按需設崗、保障患者安全和臨床護理質(zhì)量的原則。2.明確護理崗位、崗位職責和任職條件。3.建立崗位責任制度，提高管理效率。2.重點工作任務43護理崗位分類：臨床護理崗位護理管理崗位其他95%以上44——根據(jù)崗位職責，結合工作性質(zhì)、工作任務、責任輕重和技術難度等要素，明確崗位所需護士的任職條件。——護士的經(jīng)驗能力、技術水平、學歷、專業(yè)技術職稱應當與崗位的任職條件相匹配，實現(xiàn)護士從身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)閸徫还芾怼?5二是合理配置護士數(shù)量1.按照護理崗位的職責要求合理配置護士，不同崗位的護士數(shù)量和能力素質(zhì)應當滿足工作需要?！渲校R床護理崗位考量的因素有：崗位工作量、技術難度、專業(yè)要求和工作風險等。目的是合理配置、動態(tài)調(diào)整，保障護理質(zhì)量和患者安全。462.病房護士的配置應當遵循責任制整體護理工作模式的要求普通病房實際護床大于等于0.4：1，每名護士平均負責的患者不超過8個重癥監(jiān)護病房護患比：2.5—3：1新生兒監(jiān)護病房護患比：1.5—1.8：1門（急）診、手術室等部門：應當根據(jù)門（急）診量、治療量、手術量等綜合因素合理配置護士。473.根據(jù)不同專科特點、護理工作量實行科學的排版制度。需要24小時持續(xù)性工作的臨床護理崗位應當科學安排人員班次;護理工作量較大、危重患者較多時，應當增加護士的數(shù)量；護士排班兼顧臨床需要和護士意愿。4.制定護士人力緊急調(diào)配預案，建立機動護士人力資源庫，及時補充臨床護理崗位護士的缺失，確保突發(fā)事件以及特殊情況下臨床護理人力的應急調(diào)配。481.醫(yī)院應當建立并實施護士定期考核制度?！詬徫宦氊煘榛A，以日常工作和表現(xiàn)為重點。——包括護士的工作業(yè)績考核、職業(yè)道德評定和業(yè)務水平測評?！己私Y果與護士的收入分配、獎勵評優(yōu)、職稱職務晉升掛鉤。三是完善績效考核制度492.考核內(nèi)容工作業(yè)績考核護士完成崗位工作的質(zhì)量、數(shù)量、技術水平、患者滿意度等情況職業(yè)道德評定護士尊重關心愛護患者，保護患者隱私，注重溝通，體現(xiàn)人文關懷，維護患者權益的情況。業(yè)務水平測評護士規(guī)范執(zhí)業(yè)，正確執(zhí)行臨床護理實踐指南和護理技術規(guī)范，為患者提供整體護理服務和解決實際問題的能力。503.崗位績效和激勵機制?！o士的個人收入與績效考核結果掛鉤，以護理服務質(zhì)量、數(shù)量、技術風險和患者滿意度為主要依據(jù)。——注重臨床表現(xiàn)和工作業(yè)績，并向工作量大、技術性難度高的臨床護理崗位傾斜。——形成有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機制，體現(xiàn)同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。514.完善護士專業(yè)技術資格評價——護士職稱晉升更加注重工作業(yè)績、技術能力，更加注重醫(yī)德醫(yī)風，更加注重群眾滿意度?！梢愿鶕?jù)國家有關規(guī)定放寬職稱晉升的外語要求，不對論文、科研作硬性規(guī)定。52四是加強護士崗位培訓。1.建立并完善護士培訓制度——根據(jù)本醫(yī)院護士的實際業(yè)務水平、崗位工作需要以及職業(yè)生涯發(fā)展?！贫ā嵤┳o士在職培訓計劃，加強護士的繼續(xù)教育，注重新知識、新技術的培訓和應用?！o士培訓要以崗位需求為導向、崗位勝任力為核心，突出專業(yè)內(nèi)涵，注重實踐能力，提高認為素養(yǎng)，適應臨床護理發(fā)展的需要。532.加強新護士規(guī)范化培訓——新護士規(guī)范化培訓應當包括護士素質(zhì)、護士責任、服務理念、醫(yī)院規(guī)章制度，診療護理規(guī)范和標準、責任制整體護理的要求及臨床護理技術等?！耘R床科室?guī)Ы淌綖橹鳎卺t(yī)院內(nèi)科、外科等大科系進行輪轉(zhuǎn)培訓，提高護士為患者提供整體護理服務的意識和能力。543.加強專科護理培訓——根據(jù)臨床?？谱o理發(fā)展和專科護理崗位的需要，按照衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門要求，開展對護士的?？谱o理培訓?！攸c加強重癥監(jiān)護、急救急診、血液凈化、腫瘤等專業(yè)領域的骨干培養(yǎng)，提高專業(yè)技術水平。554.加強護理管理培訓。從事護理管理崗位的人員，應當按照要求參加管理培訓，包括現(xiàn)代管理理論在護理工作中的應用，、護士人力資源管理、人員績效考核、護理質(zhì)量控制與持續(xù)