全科醫(yī)療中的臨床診治思維與策略

全科醫(yī)療中的臨床診治思維與策略全科醫(yī)療中的

臨床診療思維與策略

張延德作者簡介：副主任醫(yī)師中西醫(yī)雙文憑市重點(diǎn)中醫(yī)?？啤啬c科主任※萬源市首批名中醫(yī)※中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)員※中華中藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)理事※中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)會(huì)員※政協(xié)四川省萬源市第五屆委員會(huì)常務(wù)委員臨床思維，是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)知識(shí)，以〔病〕人為中心。臨床大夫由醫(yī)學(xué)生成長為一個(gè)合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際，根據(jù)患者情況進(jìn)展正確決策的能力。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實(shí)踐中通過不斷積累得來的。

思維-是指在表象〔感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象〕和概念根底上進(jìn)展理性認(rèn)識(shí)的過程。表達(dá)思維的工具是語言；思維的形式是概念、判斷和推理等；思維的方法是抽象、歸納、演繹、分析與綜合等。臨床醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)是認(rèn)識(shí)疾病和防治疾病。一個(gè)正確診斷或治療方案確實(shí)立，除了要求我們掌握診療疾病的根本理論、根本技能和臨床經(jīng)歷外，還必須具備正確的臨床思維方法和能力。全科醫(yī)學(xué)的臨床診治思維應(yīng)表達(dá)的根本原那么是：以病人為中心〔〕以問題為導(dǎo)向〔〕以證據(jù)為根底〔〕堅(jiān)持經(jīng)歷思維和理論思維的統(tǒng)一、邏輯思維與形象思維的統(tǒng)一、分科思維與整體思維的統(tǒng)一、問題思維與辯證思維的統(tǒng)一、單一思維與多元思維的統(tǒng)一、微觀思維與宏觀思維的統(tǒng)一、具象思維與抽象思維的統(tǒng)一。主要的哲學(xué)思想：系統(tǒng)論、方法論、唯物論、辯證法、整體觀。一個(gè)醫(yī)學(xué)專家必定是一個(gè)哲學(xué)家！一、全科醫(yī)師

臨床思維能力的培養(yǎng)要求〔一〕對(duì)醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變的認(rèn)識(shí)：促進(jìn)安康、對(duì)抗疾病/死亡對(duì)抗早死〔救死扶傷〕提高生命質(zhì)量〔醫(yī)學(xué)〕〔醫(yī)學(xué)+全人照顧〕從“治療醫(yī)學(xué)〞開展為“照顧醫(yī)學(xué)〞〔圍繞生命周期：生命準(zhǔn)備、生命保護(hù)、生命質(zhì)量〕提高生命品質(zhì)——死得更晚、活得更好〔二〕充分認(rèn)識(shí)新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)：〔1〕預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維持安康；〔2〕緩解疾病疼痛，減輕疾病痛苦；〔3〕照顧并治愈病人，對(duì)不能治愈者的照護(hù)；〔4〕防止過早死亡，遵循臨終關(guān)心。開展社區(qū)衛(wèi)生效勞要求效勞模式向“預(yù)防-醫(yī)療-保健-康復(fù)〞模式的轉(zhuǎn)變。全科醫(yī)生，除了應(yīng)具有很強(qiáng)的臨床疾病診治能力外，還必須有良好的安康教育能力、預(yù)防干預(yù)能力、社區(qū)衛(wèi)生保健等能力。〔三〕首診-全科醫(yī)師的能力要求■具有執(zhí)業(yè)資格、到達(dá)主治醫(yī)師及以上資質(zhì)■具有在社區(qū)獨(dú)立地開展臨床工作的能力。能提供綜合性效勞，能診治80%以上各科常見病癥、常見疾病、常見問題■具有識(shí)別或排除少見但可能威脅病人生命的疾病〔問題〕的能力■具有及時(shí)正確處置和轉(zhuǎn)診的能力■是防治結(jié)合型的基層醫(yī)生■與病人一對(duì)一伙伴關(guān)系的責(zé)任醫(yī)師〔四〕“以病人為中心〞的效勞模式■以病人為中心的效勞模式指導(dǎo)下的“全人照顧〞模式整體醫(yī)學(xué)。重視患病部位與全身的關(guān)系，既看病又看人?！鲠t(yī)患伙伴性的互動(dòng)式、合作式共同參與的診療模式?！鰧?shí)施現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，問診和診療過程中要全面考慮，在病癥的背后提醒出潛在的心理、社會(huì)、文化問題，要聯(lián)系家庭、社區(qū)診斷。用三維或多維的思維方式去觀察和解決問題?！参濉橙漆t(yī)學(xué)的系統(tǒng)性整體性思維

環(huán)境安康問題社會(huì)社區(qū)生活問題綜合性系統(tǒng)性思維家庭

個(gè)人身心疾患軀體疾病分析性復(fù)原性思維系統(tǒng)被感覺到、被檢查出來器官組織細(xì)胞分子病理變化病理反響開展靜止病理過程二、全科醫(yī)療臨床診治思維方法〔一〕以問題為導(dǎo)向的診療思維模式■以病人為中心，問題為導(dǎo)向的診療思維非常重要。在基層醫(yī)療和衛(wèi)生保健效勞中，大局部安康問題尚處于早期未分化階段，大多數(shù)病人都是以病癥〔問題〕而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的病癥都是由于自限性疾病〔或一過性的〕引起，往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些病癥根本就是由于心理社會(huì)因素引起的?！叭漆t(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見病；安康問題多于軀體疾?。谎芯空w重于研究細(xì)胞〞。這就是基層〔社區(qū)、家庭〕醫(yī)學(xué)的根本思路。必須熟悉和掌握以常見病癥〔主訴〕為切入點(diǎn)的診斷與鑒別診斷思路。必須熟悉和掌握社區(qū)常見問題及其特點(diǎn)。為了能夠做出正確的診斷，必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識(shí)。常見病癥〔1〕偏重于內(nèi)科：發(fā)熱、頭痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、胸痛、呼吸困難、哮喘、腹痛、腹脹、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、水腫、抽搐、疲乏〔乏力〕、消瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢進(jìn)、消化不良、燒心、心悸、氣短、尿頻、尿急、尿痛、抑郁、焦慮、失眠、癡呆偏重于外科：各種創(chuàng)傷〔損傷〕、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、腰背痛、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、足痛、手痛、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、異物、脫發(fā)、燙燒傷、凍瘡、淋巴結(jié)腫大、性功能障礙、皮疹、皮膚瘙癢偏重于五官：視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻出血、牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡偏重于婦幼：生長緩慢、驚厥、閉經(jīng)、痛經(jīng)、乳房腫塊、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征常見病癥〔2〕社區(qū)〔基層〕常見安康問題的臨床特點(diǎn)〔一〕大局部安康問題尚處于早期未分化階段〔二〕常伴隨大量的心理、社會(huì)、家庭問題〔三〕急性問題、自限性〔一過性〕疾患出現(xiàn)的比例較高〔四〕慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高且持續(xù)時(shí)間長，對(duì)安康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下〔五〕社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣〔六〕安康問題具有很大的變異性和隱匿性〔七〕安康問題的原成因和影響通常都是多方面的和錯(cuò)綜復(fù)雜的〔八〕社區(qū)常見安康問題發(fā)生后就醫(yī)的只是是局部人〔九〕處理社區(qū)常見安康問題的根本策略不同于醫(yī)院〔專科醫(yī)生〕〔二〕全科醫(yī)療中的臨床診治思維程序全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用，就是對(duì)產(chǎn)生病癥的最可能的病因做出初步診斷，并同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。全面詳細(xì)的病史：主訴為主線的現(xiàn)病史、個(gè)人的既往史、家族史、社會(huì)行為史都至關(guān)重要，據(jù)之可對(duì)80%的問題做出初步判斷。注意非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。全面而有重點(diǎn)的體檢：應(yīng)該根據(jù)病史和初步判斷全面而又有重點(diǎn)選擇性地進(jìn)展。細(xì)致的體檢對(duì)捕捉早期和模糊的體征十分重要。社區(qū)〔基層〕醫(yī)療中的臨床診療與決策程序收集信息推理判斷表達(dá)、溝通共同決策詳盡準(zhǔn)確病史體檢化驗(yàn)和輔助檢查結(jié)果病人/家庭背景及有關(guān)信息概率查驗(yàn)證據(jù)分析評(píng)價(jià)與評(píng)定診斷治療處置益處、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后首選方案確定方案知情記錄、簽字確定診斷檢驗(yàn)1〔+〕經(jīng)歷排除不是演檢驗(yàn)2〔+〕假設(shè)〔多個(gè)〕檢驗(yàn)3〔-〕類比繹檢驗(yàn)4〔+〕歸檢驗(yàn)5〔-〕納評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否認(rèn)，或修改病史、流行病學(xué)、病癥、體征假設(shè)-演繹法在臨床上的應(yīng)用示意圖全科醫(yī)療中根本的診斷路徑〔綱要〕:1. 細(xì)心傾聽病人陳述病癥，同步觀察行體與表情。2.了解病癥的性質(zhì)〔特點(diǎn)、加重、緩解的因素〕和病程特點(diǎn)〔急性、慢性、反復(fù)發(fā)作〕；3.判斷病人的病癥是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。任何病癥均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時(shí)識(shí)別出少見而危險(xiǎn)的，但又可治療的疾病，對(duì)此必須保持警覺；在疾病開展過程中，還要警覺新的問題合并癥的發(fā)生。4. 根據(jù)病人的病癥和個(gè)人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類型病癥的鑒別診斷〔通常2-5個(gè)〕。鑒別診斷的清單應(yīng)包括：〔1〕根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該病癥的可能性，以及該病癥由某種疾病所引起的機(jī)率的大?。弧?〕一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如心肌堵塞、肺炎、腦膜炎、癌癥等；〔3〕有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。5. 根據(jù)對(duì)所列舉的鑒別診斷的特定的病癥和體征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)展適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除最不可能診斷。

6. 當(dāng)診斷不清、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時(shí)，需作進(jìn)一步的化驗(yàn)。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽〔陰〕性結(jié)果，這在全科醫(yī)療中很常見，社區(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。7. 每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對(duì)病人下一步的治療。有時(shí)不一定能做出準(zhǔn)確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8. 隨著時(shí)間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對(duì)診斷進(jìn)展修訂以及考慮新的鑒別診斷。〔三〕根本的臨床診治思維方法l

三種最根本的診斷思維方法：從病癥入手的診斷思維方法：為印象診斷，如對(duì)疼痛十步分析法〔誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨病癥〕。從疾病入手的診斷思維方法：程序診斷法〔診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨病〕、排除診斷法、目錄診斷法、經(jīng)歷診斷法、接近診斷法。從系統(tǒng)入手的診斷思維方法：假設(shè)病癥、體征、疾病已集中地提示某器官、系統(tǒng)的病變問題常采用從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法沿此器官系統(tǒng)進(jìn)展疾病的定位、性質(zhì)判斷和病種的界定。

臨床推理性思維方法l流程圖推理法，利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處一步一步進(jìn)展臨床決策l窮極推理法l假設(shè)-演繹推斷法★診斷思維程序：診斷思維的擴(kuò)展階段〔使用窮極推理法〕→鑒別排除階段〔除外診斷法〕→認(rèn)定階段〔歸縮診斷法〕★治療思維程序：治療方案的擴(kuò)展階段→不適合方案的排除階段→最正確治療方案的認(rèn)定階段歸縮診斷法模擬圖

咳鐵銹色痰〔定性病菌〕右下胸病咳嗽〔定位為呼吸系統(tǒng)病〕急性發(fā)熱〔首先考慮定性為急性炎癥性〕結(jié)論：右下肺鏈球菌肺炎

三、全科醫(yī)療臨床流行病學(xué)判斷方法當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)〔發(fā)病狀況：散發(fā)與爆發(fā)，有無聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等〕對(duì)于醫(yī)生進(jìn)展臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。〔概率是指一個(gè)特定事件〔疾病〕發(fā)生的機(jī)率〕〔一〕概率方法在臨床診療中的應(yīng)用舉例：概率推斷法一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說：3個(gè)月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。

金標(biāo)準(zhǔn)真病例非病例合計(jì)篩檢試驗(yàn)真陽性A假陽性B陽性或異常陰性或正常假陰性C真陰性D合計(jì)N〔二〕對(duì)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)真陽性(A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽性例數(shù)真陰性(D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)假陽性(B)是指無該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽性例數(shù)假陽性(C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)１．靈敏度靈敏度〔〕又稱敏感度，是指按“金標(biāo)準(zhǔn)〞確診的病人中篩檢試驗(yàn)陽性或異常人數(shù)所占的比例。

Ａ為篩檢試驗(yàn)檢測陽為性而實(shí)際有病的人數(shù)，即真陽性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為“金標(biāo)準(zhǔn)〞確診的病人總數(shù)靈敏度又稱為真陽性率〔〕，它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的病人正確地判為患者的能力。靈敏度=A×100﹪２．特異度特異度〔〕是指按“金標(biāo)準(zhǔn)〞確定的非病人中篩檢試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占的比例。特異度=

Ｄ為篩檢試驗(yàn)檢測陰性而實(shí)際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)，Ｂ＋Ｄ為“金標(biāo)準(zhǔn)〞確定的非病人總數(shù)特異度又稱為真陰性率〔〕，它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無病的人正確地判為非患者的能力。D×100﹪高靈敏度的診斷試驗(yàn)適用于：①疾病嚴(yán)重但又是可治療的；②排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)高靈敏度試驗(yàn)對(duì)排除某病的臨床價(jià)值最大高特異度診斷試驗(yàn)適用于：①假陽性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人心身上嚴(yán)重危害時(shí)，例如診斷病人患癌而準(zhǔn)備實(shí)施化療；②肯定某個(gè)診斷時(shí)，高特異度試驗(yàn)的陽性結(jié)果臨床價(jià)值最大。３．假陰性率假陰性率〔〕又稱漏診率“金標(biāo)準(zhǔn)〞確診的病人〔Ａ＋Ｃ〕中，篩檢試驗(yàn)僅僅檢出了Ａ個(gè)病人，而Ｃ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陰性或正常，即篩檢試驗(yàn)將Ｃ這局部病人錯(cuò)誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)〞確定的病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。

假陰性率=假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。CA+C×100﹪４．假陽性率假陽性率〔〕又稱誤診率。“金標(biāo)準(zhǔn)〞確定的非病人〔Ｂ＋Ｄ〕中，Ｂ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陽性或異常，即篩檢試驗(yàn)將Ｂ這局部病人錯(cuò)誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。假陽性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)〞確定的非病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陽性或異常的人數(shù)所占的比例。假陽性率=假陽性率與特異度之和為１，假陽性率＝１－特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。BB+D×100﹪四、臨床診斷與鑒別診斷方法〔一〕臨床診斷分類：病因?qū)W診斷病理解剖學(xué)診斷病理生理學(xué)診斷綜合診斷臨時(shí)診斷〔印象性診斷〕，如:發(fā)熱待查、慢性咳嗽待查?！捕撑R床診斷與鑒別診斷工作流程診療工作程序化的優(yōu)點(diǎn)：能簡明扼要地勾畫出臨床診斷、治療、預(yù)防等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與根本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。要求醫(yī)生每走一步都要根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點(diǎn)是有明確的開場與完畢，中間是一系列過程及重要決策點(diǎn)。是急重病人嗎？這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的。判斷病人的病癥是否危及生命或是緊急情況，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。把握一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，是全科醫(yī)生的根本功，必須給予高度重視?！踩酬愂龊退伎疾∪藸顩r的根本要求1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診時(shí)間。3．主訴；每個(gè)主訴均按下述問題分別表達(dá)：〔1〕在身體的哪個(gè)部位？〔2〕性質(zhì)如何？〔急性、慢性、惡性、良性？疼痛性質(zhì)等〕〔3〕數(shù)量〔頻度〕、強(qiáng)度、損傷程度如何？〔4〕何時(shí)開場的，是持續(xù)性〔持續(xù)時(shí)間〕/發(fā)作性、進(jìn)展性的？〔5〕什么情況下發(fā)生/誘因？〔6〕哪些因素可以加劇或緩解病情？〔7〕伴隨病癥？4．以前是否有類似的主訴，如有請(qǐng)答復(fù)：〔1〕當(dāng)時(shí)做過哪些檢查？〔2〕當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因？〔3〕當(dāng)時(shí)是如何治療的？效果如何？5．對(duì)當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能會(huì)影響到主訴評(píng)價(jià)或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的？7．家族史。〔與主訴或疾病治療有關(guān)的〕8．社會(huì)史。〔與主訴或疾病治療有關(guān)的〕9．病人的：〔1〕想法；〔認(rèn)為自己患了何?。俊场?〕關(guān)心；〔擔(dān)憂什么？〕〔3〕期望。〔想象自身將會(huì)發(fā)生什么？〕10．就診時(shí)的情況：〔1〕急性和/或慢性疾病？〔2〕主訴的嚴(yán)重程度？〔3〕需要何種幫助？11．有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12．有關(guān)的診斷試驗(yàn)的結(jié)果?！矠榱舜_證或排除某個(gè)診斷，如何根據(jù)可靠性、真實(shí)性、可承受性、平安性、本錢等選擇和解釋診斷試驗(yàn)〕13．用一句話簡練地概括問題是什么？14．你認(rèn)為最可能的診斷〔最主要的假設(shè)〕是什么？15．你還疑心可能有其他診斷嗎？〔“備選〞診斷〕16．你打算做哪些診斷性試驗(yàn)來確證主要假設(shè)或排除備選診斷？17．你估計(jì)病人的預(yù)后如何〔病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等〕？18．你打算給病人進(jìn)展什么治療、處置和咨詢？〔包括如何處理可能的、嚴(yán)重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可承受的本錢〕19．你將如何監(jiān)控治療？20．假設(shè)首定治療方案