利伐沙班臨床合理應(yīng)用

利伐沙班臨床合理應(yīng)用病例患者，男，68周歲臨床診斷：持續(xù)性房顫高血壓病（級(jí)，藥物控制血壓正常）糖尿病予抗凝預(yù)防卒中6個(gè)月，定期監(jiān)測(cè)值，但結(jié)果不穩(wěn)定，波動(dòng)較大（1.5-4.5）如何進(jìn)行卒中預(yù)防？思考：用藥前該患者是否適用于利伐沙班抗凝，指南如何推薦？？？？權(quán)威指南推薦利伐沙班等，用于房顫患者卒中預(yù)防1,

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2012

,33(21):2719-47.2.中華醫(yī)學(xué)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.3,j.201426.0735-1097(14)01739-2.新型口服抗凝藥物預(yù)防房顫患者卒中事件的療效不劣于或優(yōu)于華法林，而發(fā)生嚴(yán)重出血性并發(fā)癥(特別是顱內(nèi)出血)的風(fēng)險(xiǎn)低于華法林。新型口服抗凝藥物為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了新選擇《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2012》新型口服抗凝藥物與維生素K拮抗劑類(lèi)口服抗凝藥相比，可提供更好的有效性、安全性和便利性。因此對(duì)于大部分患者，應(yīng)當(dāng)考慮用一種口服因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班)或一種直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）替代劑量調(diào)整的維生素K拮抗劑《房顫管理指南2012》既往卒中、或22評(píng)分>=2的非瓣膜性房顫患者推薦使用口服抗凝藥，可選擇的抗凝藥包括華法林（2.0—-3.0）（A級(jí)），達(dá)比加群（B級(jí)），利伐沙班（B級(jí)），阿哌沙班（B級(jí)）當(dāng)非瓣膜性房顫患者使用華法林不能維持治療水平時(shí)，推薦應(yīng)用凝血酶抑制劑或因子抑制劑（達(dá)比加群，利伐沙班或阿哌沙班）（C級(jí)）《房顫管理指南2014》思考：用藥前用利伐沙班抗凝治療前需要注意什么？評(píng)估卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)核對(duì)適應(yīng)癥與禁忌癥？？？22評(píng)分評(píng)估患者卒中風(fēng)險(xiǎn)S,

.J2012;60:000–000.胡大一,郭藝芳,孫藝紅,等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.22評(píng)分項(xiàng)目分?jǐn)?shù)心力衰竭/左心室功能不全1分高血壓1分年齡≥75歲1分糖尿病1分卒中/一過(guò)性腦缺血發(fā)作/血栓－栓塞2分血管疾病1分年齡65－74歲1分性別因素(如女性)1分總計(jì)9分2評(píng)分卒中風(fēng)險(xiǎn)充血性心衰1分高血壓1分年齡>=75歲1分糖尿病1分既往卒中2分總計(jì)6分2評(píng)分.2001;285:2864–2287*高出血風(fēng)險(xiǎn)(積分≥3)，需要嚴(yán)密觀察和隨訪，但并不表明不能使用抗凝藥評(píng)分識(shí)別患者出血風(fēng)險(xiǎn)S,

.J2012;60:000–000.胡大一,郭藝芳,孫藝紅,等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.評(píng)分項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)高血壓收縮壓>1601分腎功能異常慢性透析或腎移植或血清肌酐≥200μ1分肝功能異常慢性肝病(如肝硬化)或肝功能明顯受損1分卒中1分出血既往出血史和/或易出血體質(zhì)1分不穩(wěn)定的1分年齡>65歲1分藥物聯(lián)用抗血小板藥、非甾體抗炎藥等1分飲酒酒精濫用等1分總計(jì)9分.2001;285:2864–2287核對(duì)利伐沙班適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥用于具有一種或多種危險(xiǎn)因素(如：充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史)的非瓣膜性房顫成年患者，以預(yù)防卒中和全身性栓塞。禁忌癥利伐沙班說(shuō)明書(shū)對(duì)利伐沙班或片劑中任何輔料過(guò)敏的患者有臨床明顯活動(dòng)性出血的患者具有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者，包括B和C級(jí)的肝硬化患者孕婦及哺乳期婦女思考如使用利伐沙班進(jìn)行抗凝治療，應(yīng)如何確定治療方案：使用何種劑量？如何由其他抗凝藥轉(zhuǎn)換為利伐沙班？？？？推薦劑量為20，每日一次推薦劑量為20每日一次，該劑量同時(shí)也是最大推薦劑量#對(duì)于低體重（<50）和高齡（>75歲）的患者，醫(yī)師可根據(jù)患者的情況，酌情使用15每日一次。利伐沙班說(shuō)明書(shū)利伐沙班臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家建議-非瓣膜病心房顫動(dòng)卒中預(yù)防分冊(cè)腎功能損害程度推薦：50-80輕度腎功能損害20，每日1次：30-49中度腎功能損害15，每日1次：15-29重度腎功能損害15，每日1次，謹(jǐn)慎應(yīng)用<15不推薦應(yīng)用腎功能不全患者劑量推薦利伐沙班說(shuō)明書(shū)目前尚無(wú)利伐沙班在透析患者中使用的證據(jù)，不推薦使用利伐沙班療效和安全性在中度腎功能不全患者得到驗(yàn)證目前唯一對(duì)中度腎功能不全(:30-49)特殊劑量進(jìn)行前瞻性研究的新型口服抗凝藥物,

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2011,32(19):2387-94.利伐沙班15利伐沙班15思考：用藥中如使用利伐沙班進(jìn)行抗凝治療，應(yīng)如何確定治療方案：使用何種劑量？如何由其他抗凝藥轉(zhuǎn)換為利伐沙班？？？？利伐沙班與維生素K拮抗劑()的轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換為利伐沙班利伐沙班說(shuō)明書(shū)利伐沙班臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家建議-非瓣膜病心房顫動(dòng)卒中預(yù)防分冊(cè)INR≤2.0監(jiān)測(cè)停用立即開(kāi)始利伐沙班治療利伐沙班轉(zhuǎn)換為與利伐沙班聯(lián)用INR≥2.0監(jiān)測(cè)*停用利伐沙班#*患者聯(lián)用利伐沙班與時(shí)，檢測(cè)應(yīng)在利伐沙班給藥24小時(shí)后，即下一次利伐沙班給藥之前進(jìn)行#停用利伐沙班后，至少在末次給藥24小時(shí)后，可檢測(cè)到可靠的值INR2.0-2.5可以開(kāi)始利伐沙班治療，最好次日給藥INR>2.5連續(xù)監(jiān)測(cè)至上述范圍再開(kāi)始給藥當(dāng)≤3.0，可以直接開(kāi)始使用（說(shuō)明書(shū)）（中國(guó)專(zhuān)家建議）思考：用藥后使用利伐沙班抗凝治療，萬(wàn)一患者忘記吃藥或服藥過(guò)量如何處理？？？？劑量錯(cuò)誤時(shí)的處理劑量錯(cuò)誤在日常實(shí)踐中很常見(jiàn)，一旦出現(xiàn)劑量錯(cuò)誤應(yīng)按照如下建議處理1.利伐沙班說(shuō)明書(shū)；2(2013)15,625–651劑量錯(cuò)誤處理措施漏服應(yīng)于漏服當(dāng)日立即服用利伐沙班，并于次日繼續(xù)一日一次用藥1雙倍劑量次日正常服用2忘了是否吃過(guò)服用當(dāng)日劑量，次日按原計(jì)劃服用2藥物過(guò)量處理藥品特性摘要.在藥物過(guò)量的情況下，可考慮使用活性炭減少吸收由于吸收有限，在50利伐沙班及更高的劑量下，平均血漿最高暴露量不會(huì)進(jìn)一步升高尚無(wú)對(duì)抗利伐沙班藥效的特異性拮抗劑如果在服用利伐沙班的患者中發(fā)生出血并發(fā)癥，參照出血處理原則思考：用藥中是否需要對(duì)利伐沙班進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)？？？？利伐沙班說(shuō)明書(shū).HJ2013;34:2094–2106;2013;15:625–651.一般無(wú)需對(duì)利伐沙班進(jìn)行常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)在某些特定情況下，例如藥物過(guò)量及急診手術(shù)，利伐沙班的水平可使用抗因子標(biāo)準(zhǔn)試劑盒分析測(cè)得，了解利伐沙班暴露量有助于臨床決策一般無(wú)需對(duì)利伐沙班進(jìn)行常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)血漿峰值水平血漿谷值水平抗因子顯色測(cè)定監(jiān)測(cè)說(shuō)明攝入后2-4h攝入后16-24h延長(zhǎng)2倍：可能提示出血風(fēng)險(xiǎn)大，但是要求校正不適用不適用不適用定量：沒(méi)有出血或血栓閾值數(shù)據(jù)不受影響利伐沙班部分凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)說(shuō)明1.(國(guó)際標(biāo)化率）2(活化部分凝血酶時(shí)間)3(稀釋凝血活酶時(shí)間)4蝰蛇凝血時(shí)間思考：用藥后如患者需要服用胺碘酮使用利伐沙班抗凝會(huì)有影響嗎？？？？常用藥物與利伐沙班的相互作用HJ2013;34:2094–2106;2013;15:625–651.酯達(dá)比加群酯利伐沙班阿托伐他汀3A4抑制+18%無(wú)反應(yīng)地高辛競(jìng)爭(zhēng)無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)維拉帕米競(jìng)爭(zhēng)，弱3A4抑制劑+12-180%（同時(shí)減少劑量和次數(shù)）輕微影響（15-50時(shí)需注意）地爾硫卓競(jìng)爭(zhēng)無(wú)反應(yīng)輕微影響（15-50時(shí)需注意奎尼丁競(jìng)爭(zhēng)+50%+50%胺碘酮+12-60%輕微影響（15-50時(shí)需注意）決奈達(dá)隆競(jìng)爭(zhēng)3A4+70-100%（美國(guó)：2x75)酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑3A4+140-150%(美國(guó)：2x75)最高+160%紅色-禁用；桔色-減少劑量；黃色-如果同時(shí)出現(xiàn)其他黃色因素，需考慮減少劑量；灰色-無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)；從藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面提出的建議常用藥物與利伐沙班的相互作用HJ2013;34:2094–2106;2013;15:625–651.酯達(dá)比加群酯利伐沙班氟康唑弱3A4抑制+40%（如果全身用藥）環(huán)孢菌素；他克莫司競(jìng)爭(zhēng)+50%卡拉霉素；紅霉素競(jìng)爭(zhēng)，及3A4抑制劑+15-20%+30-50%蛋白酶抑制劑（比如：利托那韋）競(jìng)爭(zhēng)和競(jìng)爭(zhēng)或誘導(dǎo)劑；3A4抑制劑最高150%利福平；金絲桃；卡馬西平；苯妥英；苯巴比妥競(jìng)爭(zhēng)和及3A42J2誘導(dǎo)劑-66%最高-50%抗酸劑（H2;鋁鎂氫氧化合物）腸胃吸收+12-30%無(wú)反應(yīng)紅色-禁用；桔色-減少劑量；黃色-如果同時(shí)出現(xiàn)其他黃色因素，需考慮減少劑量；灰色-無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)；從藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面提出的建議思考：用藥后如患者需要進(jìn)行手術(shù),應(yīng)如何管理圍術(shù)期利伐沙班的使用？？？？H.J2013;34:2094–2106;2013;15:625–651.手術(shù)前需根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)確定是否停藥不需要停止抗凝藥牙科手術(shù)拔牙1-3顆，牙周手術(shù)，膿腫切開(kāi)術(shù)，植入牙。眼科白內(nèi)障或青光眼手術(shù)內(nèi)鏡檢查，無(wú)需開(kāi)刀淺表手術(shù)（比如膿腫切除術(shù)、小面積皮膚切除……）低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)內(nèi)鏡活檢前列腺或膀胱活檢室上速的電生理檢查或射頻消融

（包括經(jīng)穿間隔途徑左側(cè)消融）血管造影起搏器或植入式心臟除顫器植入（解剖復(fù)雜除外，比如先天性心臟?。└叱鲅L(fēng)險(xiǎn)手術(shù)復(fù)雜的左側(cè)消融（肺靜脈隔離；消融）椎管或硬膜外麻醉；椎間盤(pán)突出穿刺胸部、腹部或大的整形外科手術(shù)肝臟活檢，經(jīng)尿道電切術(shù)，腎臟活檢H.J2013;34:2094–2106;2013;15:625–651.

利伐沙班手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)≥80≥24h≥48h50-80≥24h≥48h30–50≥24h≥48h15-30≥36h≥48h根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)及腎功能確定停藥時(shí)間患者手術(shù)前抗凝藥物停用時(shí)間利伐沙班受腎功能影響較小，一般高風(fēng)險(xiǎn)患者手術(shù)前48小時(shí)停藥即可；無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)無(wú)需停用思考：用藥后如患者刷牙時(shí)出現(xiàn)輕微出血應(yīng)如何處理？？？？利伐沙班出血處理流程2012-:10.1093253.檢查血流動(dòng)力學(xué)，檢查凝血狀況，評(píng)估抗凝的作用輕度重度延遲下次給藥或停藥停藥系統(tǒng)性/輔助治療機(jī)械性壓迫補(bǔ)液輸血服藥短時(shí)間內(nèi)可考慮洗胃停藥考慮使用凝血酶原復(fù)合物()或重組因子()服藥短時(shí)間內(nèi)可以考慮洗胃中度患者接受利伐沙班治療時(shí)發(fā)生出血病例患者，男，68周歲臨床診斷：持續(xù)性房顫，高血壓病，糖尿病予抗凝預(yù)防卒中6個(gè)月，每1-2周監(jiān)測(cè)值，但結(jié)果不穩(wěn)定，波動(dòng)較大2評(píng)分：2分藥物轉(zhuǎn)換：檢測(cè)<3時(shí)給予利伐沙班20牙齦出血：延遲下次給藥，觀察患者情況評(píng)分：2分小結(jié)用藥前考慮多個(gè)指南推薦房顫患者采用利伐沙班抗凝