加速康復外科

加速康復外科加速康復外科——

enhancedrecoveryaftersurgery理念以有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列優(yōu)化圍手術期處理的措施，來減少手術病人的生理及心理應激與創(chuàng)傷，使之獲得更快速的康復加速康復外科手術－－現(xiàn)狀住院2—3天：腔鏡結腸手術胃部手術腎切除肺葉切除經(jīng)腹子宮切除根治性前列腺切除關節(jié)置換腹腔鏡胰腺切除門診或一日手術椎間盤手術疝氣手術甲狀腺手術膽囊手術腎上腺手術輸卵管手術宮腔鏡手術尿道中段懸吊術可以縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率,而不影響平安性。與傳統(tǒng)方法相比：快速康復方案對器官功能有保護及促進作用?？焖倏祻头桨高€增加了病人的滿意度,同時減少了治療費用。加速康復外科重點強調：患者積極參與減少應激反響和微創(chuàng)觀念貫穿整個圍手術期更新術前準備的意義與內容促進術后康復習慣的術前準備意義與內容心理準備——手術必要性、風險皮膚準備——減少感染腸道準備——減少干擾、損傷、感染尿道、陰道??預防性用藥——心血管、神經(jīng)、感染——實際是這樣嗎？——腸道準備是必要的嗎？術前要餓肚子、洗腸子、甚至要用抗生素，老百姓都知道！目的：減少腸脹氣，利于暴露；減少腸道干擾，防止損傷；減少腸道細菌，防止損傷后嚴重并發(fā)癥結果呢：臨床研究結果顯示，這些折騰似呼是徒勞動如何改變——不盡人意的術前準備術前感冒血壓更高血糖波動、難以控制失眠腹瀉??術前皮膚準備

產生新的創(chuàng)面，破壞皮膚完整的防御機制，實踐證明可能增加感染時機皮膚準備——在很多情況下被取消或簡化了接生人工流產局部婦科手術關于腸道準備——不主張常規(guī)行腸道準備

左半結腸切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服病例數(shù)腹腔并發(fā)癥%吻合口瘺%腹腔外并發(fā)癥%住院時間腸道準備組782252414.9無腸道準備組7581119.9153p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05結論：擇期左半結腸切除不行腸道準備是平安的可降低術后并發(fā)癥發(fā)病率P.Bucher,BritishJournalofSurgery2005;92:409–414為什么會這樣？手術創(chuàng)傷與應激術前創(chuàng)傷與應激術前談話瀉藥、灌腸導尿剃毛抗生素緊張與恐懼饑餓與脫水屏障破壞，病原引入誘發(fā)菌群失調疼痛應激反響/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻運動受限、半饑餓代謝紊亂，胰島素抵抗貧血、睡眠障礙、疲乏引流管/鼻飼管、束帶

影響著患者術后康復進程及死亡的因素疼痛損傷低溫循環(huán)障礙營養(yǎng)不良腸道障礙情緒運動障礙ERAS——一個嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery應用根底研究理論，改變觀念，優(yōu)化圍手術期處理并形成流程，以到達減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，促進快速康復術后快速康復功能狀態(tài)禁食、臥床休息營養(yǎng)鎮(zhèn)痛運動手術ERAS培訓與術前咨詢減少術前不良刺激緩解疼痛與應急腸內營養(yǎng)增加運動與鍛煉積極康復ERAS—術前應用1、宣教，身體評估2、腸道準備3、飲食配置4、預防性用藥5、腔道準備？置管？6、抗凝？7、基礎疾病用藥以無嚴重合并癥的腹部手術為例麻醉：靜脈復合的氣管內麻醉

硬膜外麻醉手術：經(jīng)腹腔鏡

經(jīng)陰道手術時間：2小時ERAS關于術前禁食的要求術前2小時術前6小時手術禁食透明液體禁食固體食物便秘的患者，酌情術前日灌腸ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦不推薦使用苯二氮卓類手術推薦胰十二指腸切除術使用長效苯二氮卓類藥物無獲益。短效苯二氮卓類藥物可在年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導管時使用，但不用于老年患者（>60歲）擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術ERAS推薦術前預防性抗生素治療預防性抗生素的使用可防止手術部位感染，應該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術間也可能使用重復劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間來決定。ERAS建議術前抗血栓治療患者應穿好適宜的彈力襪，并承受低分子量肝素藥物預防。大腸癌或其他靜脈血栓風險增加患者的預防應考慮延長28天。直腸、盆腔擇期手術擇期結腸手術ERAS要求對患者進展術前宣教術式推薦直腸、盆腔擇期手術解釋手術過程，鼓勵病人完成一些任務，可改善圍手術期的進食、術后早期活動、控制疼痛、呼吸鍛煉，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。對確定進行改道或持續(xù)漏口的患者應該在術前進行腸道漏口治療的護理培訓，為手術做準備并減少術后住院時間ClinicalNutrition31(2021)783-800ClinicalNutrition31(2021)801-816ClinicalNutrition31(2021)817-830改變患者對術前準備的認識，以及對手術痛苦的心理準備，獲得相關知識，以正確的認識、充分的信心和輕松的心態(tài)，積極配合、促進手術康復ERAS—術中應用1、預鎮(zhèn)痛2、麻醉與方式選擇3、保溫4、切口與術式5、控制輸液6、減少管道留置麻醉和止痛對手術康復的影響減輕病人痛苦硬膜外阻滯交感神經(jīng)防止使用鴉片類藥物降低交感N興奮及分解激素釋放促進病人康復ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛〞Surgery2021;149:830-40.ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛〞來積極控制患者的疼痛術中保溫手術超過2小時者易發(fā)生原因：麻醉劑影響體溫調節(jié)中樞血管擴張室溫低輸液和輸血等低溫危害：兒茶酚胺類物質釋放全身應激反響影響凝血，心律失常體溫下降1-3℃切口感染2-3倍出血心率失常分解代謝SesslerDI.NEnglJMed1997;336:1730–1737.FrankSM,HigginsMS,BreslowMJ,etal.Anesthesiology1995;82:83–93

手術過程的微創(chuàng)觀念切口選擇自然腔道、腔鏡手術精細解剖減少出血和無血手術，保證有效止血現(xiàn)代高效器械和材料的應用觀念創(chuàng)新與技術改進ERAS不鼓勵腹腔引流直腸、盆腔擇期手術不鼓勵常規(guī)引流，因為可能會影響術后患者的早期活動在腹部擇期手術時不必常規(guī)使用引流管，除非可能發(fā)生術后積血。不常規(guī)放置各種導管權衡留置各種導管對術后恢復弊利留置導尿管阻礙活動，逆行尿路感染如確實需要，放置時間<24h低位直腸手術，可能放置3－4d氣管插管時間延長增加ICU和醫(yī)院住院日肺部并發(fā)癥爭取手術完畢時及早拔管或入ICU半小時內拔管加重心理負擔并發(fā)癥行動不便意外脫落減少輸血與輸液術后抗利尿激素分泌

易水鈉潴留，組織水腫過多補液加劇組織水腫延緩胃腸道功能恢復,并發(fā)癥減輕應激，減少抗利尿激素分泌，減輕水鈉潴留，有利于術后恢復

LoboDNetal:Lancet2002,359(9320):1812-8

液體治療方法開放性輸液依據(jù)靜態(tài)平衡理論目標導向輸液：以下情況考慮流量監(jiān)測：病人有高風險的共患病、失血>7ml/kg、手術延長、低血壓時使用血管加壓素限制性輸液〔術中每小時輸液量4-6ml/kg〕平衡鹽液優(yōu)于生理鹽水，晶膠體比1：2－1〕術后盡可能停頓靜脈補液，盡早經(jīng)腸道補液液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一局部？圍手術期液體治療監(jiān)測常規(guī)〔討論稿〕

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普外研究所術前晚不禁飲水手術前2小時進葡萄糖液測體重術前、手術日晨與術后1、2、體質分析術前術后1、2、3、準確記錄輸入、排出量紅血球壓積>25%血常規(guī)血色素<9g查原因━利尿、輸紅血球血壓<80mmHg無血容量缺乏征用血管活性藥物體重增加1kg用利尿劑ERAS—術后應用1、鎮(zhèn)痛2、能量平衡-腸內營養(yǎng)3、腹脹管理4、提早活動5、主動康復意識6、康復評估充分鎮(zhèn)痛

——盡量減少阿片類藥物的使用開放性手術推薦胸段硬膜外鎮(zhèn)痛〔使用小劑量局麻藥和阿片類藥物〕。對于爆發(fā)性疼痛，使用阿片滴定以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術中，可采用低劑量長效阿片類藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。需要注意以下幾方面采用利多卡因或布比卡因等局麻藥防止使用嗎啡等鴉片類止痛劑2.麻醉范圍在T5-L2范圍，腰麻無效3.麻醉必須先于手術應激4.硬膜外給藥持續(xù)到腸功能恢復

鴉片類替代藥：NSAID/COX-2抑制劑撲熱息痛局麻劑氯胺酮a2-受體拮抗劑右美沙芬加巴噴丁糖皮質激素。營養(yǎng)早期恢復口服飲食可以減少腹部手術后的感染并發(fā)癥,縮短住院日,并不增加吻合口瘺的發(fā)生率。早期進展腸內營養(yǎng),可以降低高分解代謝。通過有效地處理術后惡心、嘔吐及腸麻痹,可以更容易地進展早期腸內營養(yǎng)支持。ERAS對術后營養(yǎng)支持的推薦直腸、盆腔擇期手術早期經(jīng)口攝食(24h內)：推薦直腸術后4小時隨意口飲食口服營養(yǎng)補充劑：除正常的食物攝入外，患者應提供口服營養(yǎng)補充劑以保持足夠的蛋白質和能量的攝入營養(yǎng)有治療作用營養(yǎng)支持“營養(yǎng)治療〞nutritionsupportnutritiontherapynuritionsupporttherapyA.S.P.E.Nguideline,2021營養(yǎng)有免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能與構造、降低炎癥反響、改善病人生存率等作用JAMADec172021:2798-2799營養(yǎng)支持的目的1990前

1990后營養(yǎng)支持維持氮平衡保存瘦肉體維護細胞、組織器官的功能，促進病人的康復營養(yǎng)與加速康復外科使用5-羥色胺受體拮抗劑(司瓊類)、達哌啶醇、地塞米松等是有效的方法。持續(xù)硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提供很好的止痛效果外,而且可以幫助控制腸麻痹。在止痛方案中去除或減少阿片類藥物的使用,有利于減少術后惡心、嘔吐的發(fā)生。及時處理各種引流管一般情況下,結腸切除術后24h不建議再使用導尿管,除非是直腸低位前切除。各類導管應選擇性地使用,而不應作為常規(guī)使用。ERAS推薦術后盡早活動擇期結腸手術盡管現(xiàn)有的RCT不支持術后盡早活動直接帶來獲益。但是，長時間不動會增加肺炎。胰島素抵抗、肌無力的風險。因此，患者應盡早活動。直腸、盆腔擇期手術患者在調養(yǎng)中就應鼓勵獨立活動。建議制定出便于患者下床活動（時間安排上：手術當天2小時，隨后6小時）的護理計劃ERAS的實施離不開多學科有效協(xié)作飲食和營養(yǎng)管理麻醉方法的改進液體治療圍術期疼痛治療其他措施ERAS開展歷程歐洲5國(蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥)率先成立了ERAS合作組2001年2005年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會(ESPEN)提出了統(tǒng)一的ERAS方案Wind等提出的快速康復結腸外科方案也成了當前ERAS的基本要點，并逐步拓展應用到幾乎普通外科的所有手術2006年2012年ERAS學會成立于瑞典2010年第一屆ERAS年會在法國召開第二屆ERAS年會在Valencia舉行2014年實用醫(yī)學雜志.2021;28(1):1-4.臨床應用方案此技術需要臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理等多方面的協(xié)作進展；適應征：適用于所有外科手術的病人，但是具體實施工程因病人手術類型、全身狀況不同而有所不同；病人承受程度：改變我們的觀念并教育患者，以獲得患者的理解與配合，積極參與是加速康復的重要條件。臨床應用評價指標術后病人麻醉