醫(yī)藥衛(wèi)生抗精神失常藥

醫(yī)藥衛(wèi)生抗精神失常藥

精神失常(psychiatricdisorders)

是由多種原因引起的精神活動障礙的一類疾病，表現(xiàn)為情感、思維和行為異?？咕癫∷幙乖昕癜Y藥抗抑郁癥藥抗焦慮藥是以思維、情感、行為之間不協(xié)調，精神活動與現(xiàn)實脫離為特征的常見精神病。表現(xiàn)為嚴重的思維障礙，妄想、幻覺等。Ⅰ型Ⅱ型陽性癥狀為主（幻覺、幻視、妄想、躁動）陰性癥狀為主（情感淡漠，思維貧乏，社交能力底下與社會脫離）分型精神分裂癥早期反復發(fā)作數(shù)年后精神病特征性癥狀（一）思維聯(lián)想障礙（二）情感障礙（三）意志行為障礙（四）幻覺和感知綜合障礙（五）妄想（六）緊張癥綜合征精神分裂癥常見的臨床類型

1、

偏執(zhí)型精神分裂癥

本型為精神分裂癥中最多見的一型。一般起病較緩慢，起病年齡也較其他各型為晚。其臨床表現(xiàn)主要是妄想和幻覺，但以妄想為主，這些癥狀也是精神病性癥狀的主要方面。

2、

青春型（瓦解型）精神分裂癥本型在精神分裂癥中也較為多見。起病多在18－25歲的青春期。其臨床表現(xiàn)主要是思維、情感和行為障礙。思維障礙表現(xiàn)為言語雜亂、內容離奇，難以為人理解；情感障礙表現(xiàn)為情緒波動大、喜樂無常，時而大哭，時而大笑，轉瞬又變得大怒，令人難以捉摸；行為障礙表現(xiàn)為動作幼稚、愚蠢，作鬼臉、玩弄糞便、吞食蒼蠅、傻笑，使人無法接受。此外，也可能有妄想和幻覺，但較片面簡單。本型病人生活難以自理，預后較差。

3、

緊張型精神分裂癥

本型較為少見。起病較急，多在青壯年期發(fā)病。其臨床表現(xiàn)主要是緊張性木僵，病人不吃、不動也不說話，如泥塑木雕，或如蠟像一般，可任意擺動其肢體而不作反抗，但意識仍然清醒。有時會從木僵狀態(tài)突然轉變?yōu)殡y以遏制的興奮躁動，這時行為暴烈，常有毀物傷人行為，嚴重時可晝夜不停，但一般數(shù)小時后可緩解，或復又進入木僵狀態(tài)。本型可自行緩解，治療效果也較理想。4、單純型精神分裂癥

本型較為少見。起病隱襲，發(fā)展緩慢，多在青少年期發(fā)病。其臨床表現(xiàn)為思維貧乏、情感淡漠，或意志減退等“陰性癥狀”為主，早期可表現(xiàn)為類似神經衰弱癥狀，如精神萎靡、注意力渙散、頭昏、失眠等，然后逐漸出現(xiàn)孤僻、懶散、興致缺失、情感淡漠和行為古怪，以至無法適應社會需要，但沒有妄想、幻覺等明顯的“陽性癥狀”。病情嚴重時精神衰弱日益明顯。病程至少2年。本型預后較差。

49年，Laborit術前使用氯丙嗪鎮(zhèn)靜作用明顯、出現(xiàn)無意識的淡漠狀態(tài)52年，DenikaDS將氯丙嗪用于精神分裂癥患者精神分裂癥狀明顯好轉抗精神失常藥發(fā)展簡史研制和開發(fā)藥物開始藥物治療的時代推薦1952年底醫(yī)學心理學年會1954年10月《新英格蘭醫(yī)學雜志》氯丙嗪的臨床運用---精神分裂癥臨床治療學的革命性突破。對人類影響最大的五大醫(yī)學發(fā)明：血型、DNA、抗生素、避孕藥、氯丙嗪。

第一節(jié)抗精神病藥

主要用于治療精神分裂癥及其他精神病的躁狂、興奮癥狀。吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類其他藥物氯普噻噸氟哌啶醇利培酮二甲胺類

氯丙嗪*哌嗪類

奮乃靜哌啶類

硫利達嗪常用抗精神病藥

腦內5-HT能系統(tǒng)功能的缺損GABA神經元的退變NA功能的不足

腦內DA系統(tǒng)功能亢進

興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下精神分裂癥的病因學說腦內DA系統(tǒng)功能亢進學說精神分裂癥是由于中樞DA系統(tǒng)功能亢進所致

左旋多巴、促DA釋放的苯丙胺可致/加重精神分裂癥未治療的Ⅰ型患者，腦內DA受體數(shù)目顯著增加目前高效價的抗精神病藥均是DA受體拮抗劑氯丙嗪阻斷的受體種類DA受體（D2>D1）：抗精神病M-受體：抗膽堿作用（口干、便秘、排尿困難等）-受體：致體位性低血壓、鎮(zhèn)靜H1-受體：鎮(zhèn)靜5-HT受體：潛在的抗精神?、俸谫|-紋狀體通路：該通路所含DA占全腦含量70%以上，是錐體外系運動功能的高級中樞。

DA↓——帕金森病（帕金森綜合癥）

DA↑——不自主運動（手足徐動癥、舞蹈?。┡c精神活動、思維、情感反應有關。腦內DA神經系統(tǒng)及其功能②中腦邊緣系統(tǒng)通路③中腦皮質通路④結節(jié)-漏斗通路：與內分泌功能、體溫調節(jié)有關。氯丙嗪的三大藥理作用中樞神經系統(tǒng)作用自主神經系統(tǒng)作用內分泌系統(tǒng)作用1.抗精神病作用

療效：精神分裂患者服用后能迅速控制興奮躁動、幻覺、妄想等癥狀，連續(xù)應用使之恢復理智，情緒安定、生活自理。

服用時間：充分顯效一般需連續(xù)用藥6周至6個月。氯丙嗪的抗精神病作用不會產生耐受性；對Ⅱ型精神病和抑郁癥無效，甚至加重。對中樞神經系統(tǒng)的作用

氯丙嗪抗精神病作用主要是通過阻斷中腦邊緣系統(tǒng)和中腦皮質通路的D2樣受體而發(fā)揮療效。也與其阻斷中樞膽堿受體、腎上腺素受體和5-HT受體有關?？咕癫∽饔脵C制掌握2.安定作用（神經松弛作用）用藥后安定、鎮(zhèn)靜、感情淡漠、遲鈍、對周圍事物不感興趣，有嗜睡感，在安靜環(huán)境中易誘導入睡，但易覺醒。對動物有鎮(zhèn)靜馴化作用，可選擇性地抑制動物的條件回避反應，但對非條件回避反應無影響。機理：與阻斷α1和H1

受體有關。3.加強中樞抑制藥作用氯丙嗪與中樞抑制藥（麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥等）合用時有協(xié)同作用。+注意用量。

作用強，小劑量即可抑制去水嗎啡引起的嘔吐。但不能對抗前庭刺激引起的嘔吐。（區(qū)別東莨菪堿）機理：小劑量阻斷延腦催吐化學感受區(qū)D2受體；大劑量則直接抑制嘔吐中樞。5.對體溫調節(jié)的作用抑制下丘腦體溫調節(jié)中樞，使體溫調節(jié)失靈，機體隨環(huán)境溫度變化而升降。

降溫特點：不但降低發(fā)熱者體溫，還能降低正常人體溫（注意與解熱鎮(zhèn)痛藥比較）掌握

氯丙嗪

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥作用特點：

異常T正常,

異常體溫正常,正常T正常以下正常體溫無影響(配合物理降溫)作用部位：

中樞

中樞機理：

抑制體溫調節(jié)中樞

抑制PG合成酶降溫方式：增加散熱，抑制產熱

增加散熱，對產熱無影響應用：

人工冬眠發(fā)熱病人退熱與解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱作用比較阻斷-受體：使血壓下降（可致體位性低血壓，對抗藥物？）

易產生耐受性，不用于高血壓。阻斷M-受體：大劑量，口干、便秘、排尿困難等（副作用）。對自主神經系統(tǒng)的作用去甲腎上腺素降壓機理阻斷受體直接擴張血管抑制血管運動中樞少數(shù)患者注射給藥時可出現(xiàn)體位性低血壓，注射后應臥床1～2h。注意催乳素乳房腫大、泌乳促性腺激素抑制性周期、延遲排卵催乳素釋放抑制因子促性腺激素釋放激素生長激素糖皮質激素抑制抑制兒童生長發(fā)育巨人癥治療

CRHACTH對內分泌系統(tǒng)的作用1.治療精神病對急性患者效果顯著，對慢性療效差

對精神分裂癥主要用于Ⅰ型，對Ⅱ型療效差甚至加重病情。不能根治，需長期用藥甚至終生治療臨床應用掌握50%的患者在治療情況下仍持續(xù)存在各種精神癥狀和功能缺陷，20%患者在接受治療劑量的治療時仍出現(xiàn)復發(fā)。2.治療神經官能癥對焦慮、緊張、不安、失眠有效（小劑量）3.嘔吐和頑固性呃逆

多種藥物（強心苷、嗎啡、四環(huán)素等）及各種疾?。蚨景Y、惡性腫瘤）引起的嘔吐

對暈動癥（暈車、船，前庭刺激引起）所致的嘔吐無效，應用抗組胺藥止嘔。抑制催吐化學感受區(qū)旁的呃逆調節(jié)中樞。臨床掌握4.人工冬眠提高機體對缺氧的耐受力減輕機體對傷害性刺激的反應用于：嚴重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥體溫基礎代謝組織耗氧量人工冬眠冬眠合劑異丙嗪哌替啶氯丙嗪臨床氯丙嗪不良反應

一般不良反應

錐體外系反應

過敏反應

中毒反應皮疹、肝損、粒細胞減少對癥支持療法掌握熟悉

一般不良反應中樞抑制癥狀：嗜睡、淡漠、無力

M受體阻斷：口干、便秘、眼壓升高α受體阻斷：體位性低血壓內分泌系統(tǒng)：植物神經系統(tǒng)：

藥源性精神異常熟悉抑制催乳抑制因子

催乳素分泌增加乳房腫脹、泌乳

抑制促性腺激素抑制排卵、引起閉經

抑制生長激素生長遲緩（兒童不宜）急性肌張力障礙帕金森綜合征靜坐不能阻斷DA受體導致膽堿能神經功能相對亢進治療（苯海索/安坦）?

錐體外系反應遲發(fā)型運動障礙(遲發(fā)性多動癥)DA受體數(shù)目、敏感性，突觸前膜DA釋放中樞抗膽堿藥抗DA藥、加大氯丙嗪用量掌握惡性綜合癥DA受體被抑制停藥、溴隱亭EPSs的發(fā)病率達60%中毒反應（急性）措施：洗胃、對癥處理、中樞興奮藥氯酯醒(甲氯芬酯)、嚴重者進行血透。

昏睡、血壓下降至休克，心肌損害，昏迷致死。NA對抗血壓下降治療時注意監(jiān)測血壓、脈搏、體溫

禁忌證癲癇史、驚厥史患者、青光眼、乳腺增生癥、嚴重肝功能損害病人禁用。

不能與腎上腺素合用，why？

（可翻轉其升壓作用）注意抑制中樞DA受體中腦邊緣中腦皮質精神分裂癥延髓化學感受器嘔吐中樞中樞性鎮(zhèn)吐結節(jié)漏斗下丘腦體溫調節(jié)中樞低溫麻醉人工冬眠黑質紋狀體錐外體系反應結節(jié)漏斗下丘腦垂體抑制多種激素分泌抑制中樞α1、H1受體鎮(zhèn)靜、安定

消除精神分裂癥、躁狂癥、神經官能癥等的緊張、妄想癥狀嗜睡、困倦不良反應藥理作用臨床應用阻斷外周α受體降壓體位性低血壓翻轉AD的升壓作用禁止與AD合用阿托品樣作用口干、便秘、尿潴留、視物模糊等阻斷外周M受體藥理作用不良反應硫雜蒽類

氯普噻噸丁酰苯類

氟哌啶醇

作用似氯丙嗪；有一定抗焦慮和抗抑郁作用。用于伴有焦慮或抑郁癥的精神分裂癥。不良反應較輕。

選擇性阻斷D2受體，抗精神病作用強；既能控制急性癥狀，又能改善慢性癥狀。椎體外系反應強。第二代經典抗精神病藥第二代，效果不及第一代近20年研究新型非典型抗精神病藥物：利培酮。是目前臨床治療精神病的一線藥物。特點：對Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂癥均有效，療效較好，錐體外系反應、抗膽堿樣作用及鎮(zhèn)靜等副作用少。其他類

氯氮平苯二氮卓類

機理：特異性阻斷中腦－皮質，中腦－邊緣系統(tǒng)的5-HT、NA受體及調節(jié)谷氨酸受體。幾無錐體外系反應不良反應：粒細胞缺乏。檢測血象

不作為首選藥。非典型抗精神病藥舒必利（sulpiride）用于急慢性精神分裂癥，對Ⅰ型精神分裂癥療效高、奏效較快。不良反應較少：選擇性地阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)D2受體，不阻斷D1受體，對錐體外系和內分泌影響小。有抗抑郁作用，可用于抑郁癥的治療。第二節(jié)抗抑郁藥

抗抑郁藥

抑郁癥是情感障礙類精神病的一種，主要臨床表現(xiàn)為情感異常、行為異常甚至企圖自殺！

可能病因：與腦內單胺類功能失調有關，是兒茶酚胺和5-HT不足引起的癥狀。NA功能亢進NA功能不足躁狂抑郁

抗抑郁藥消除抑郁癥病人的情緒低落，防止復發(fā)，正常人不興奮?？烧T發(fā)雙相情感障礙病人出現(xiàn)躁狂發(fā)作。注意

抗抑郁藥（分類）非選擇性單胺再攝取抑制藥－三環(huán)類NA攝取抑制藥5-HT再攝取抑制藥丙米嗪（imipramine，米帕明）阿米替林、地昔帕明（去甲丙米嗪）馬普替林、阿莫沙平、去甲替林氟西?。ò賾n解）、帕羅西汀丙米嗪（米帕明）藥理作用中樞神經系統(tǒng)抗抑郁作用機制：抑制NA、5-HT再攝取，提高受體敏感性自主神經系統(tǒng)心血管系統(tǒng)阻斷M受體：視力模糊、口干、便秘低血壓、奎尼丁樣作用、心律失常（抑制心肌NA再攝取）掌握丙米嗪體內過程口服吸收好，個體差異大廣泛分布于全身各組織肝代謝，可轉化為地昔帕明，半衰期長羥化后與葡萄糖醛酸結合自尿排泄吸收分布代謝排泄了解丙米嗪臨床應用治療各種原因引起的抑郁癥內源性、反應性、更年期抑郁癥效果較好。遺尿癥焦慮和恐怖癥熟悉丙米嗪不良反應阿托品樣作用：口干、擴瞳、視力模糊、便秘；乏力、肌肉震顫用量過大可從抑制轉為躁狂、興奮狀態(tài)禁用：前列腺肥大、青光眼患者（易致尿潴留、眼壓升高）藥物相互作用——TCAs增強中樞抑制藥的作用對抗可樂定，胍乙啶的降壓作用與苯海索或抗精神病藥合用時，會加強抗膽堿效應與單胺氧化酶抑制藥合用，NA增高致血壓升高等不良反應阿米替林特點：與丙米嗪相似，對前膜NA再攝取作用弱，對5-HT再攝取抑制作用強，增加突觸間隙5-HT含量。鎮(zhèn)靜作用明顯抗膽堿作用明顯臨床：情感障礙性抑郁癥、更年期抑郁癥、神經性抑郁癥。ADR：頭暈、口干、便秘、排尿困難、心動過速、低血壓。選擇性5-HT再攝取抑制藥（SSRIs）氟西汀（amitriptyline，百憂解）全球處方量最大的抗抑郁藥Selectiveserotoninreuptakeinhibitors

不良反應少而輕（對腎上腺素受體、乙酰膽堿受體、GABA受體、組胺受體等沒有作用），較安全，抗抑郁效果與TCAs相仿或略優(yōu)。第三節(jié)抗躁狂藥躁狂癥主要臨床癥狀高漲

病人表現(xiàn)輕松、愉快、興高采烈，洋洋自得，喜形于色的神態(tài)，好像人間從無煩惱事。心境高漲往往生動、鮮明、與內心體驗和周圍環(huán)境相協(xié)調，具有感染力。病人常自稱是“樂天派”、“高興極了”、“生活充滿陽光，絢麗多采”。情緒反應可能不穩(wěn)定、易激惹，可因細小瑣事或意見遭駁斥，要求未滿足而暴跳如雷，可出現(xiàn)破壞或攻擊行為，有些病人躁狂期也可出現(xiàn)短暫心情不佳。

2.思維奔逸

聯(lián)想過程明顯加快，概念接踵而至，說話聲大量多，滔滔不絕。因注意力分散，話題常隨境轉移，可出現(xiàn)觀念飄忽，音聯(lián)意聯(lián)現(xiàn)象。病人常有“腦子開了竅”、“變聰明了”、“舌頭跟思想賽跑”的體驗。

3.自我評價過高

在心境高漲背景上，自我感覺良好。感到身體從未如此健康，精力從未如此充沛。才思敏捷，一目十行。往往過高評價自己的才智、地位、自命不凡，可出現(xiàn)夸大觀念。

4.精神運動性興奮

躁狂病人興趣廣，喜熱鬧、交往多，主動與人親近，與不相識的人也一見如故。與人逗樂，愛管閑事，打抱不平。凡事缺乏深思熟慮，興之所致狂購亂買，每月工資幾天一掃而光，病人雖終日多說、多動，甚至聲嘶力竭，卻毫無倦意，精力顯得異常旺盛。

5.食欲、性欲一般是增強的，睡眠需求減少。

躁狂的臨床時相相對穩(wěn)定，缺乏抑郁癥的晝夜節(jié)律。

抗躁狂藥（antimaniadrug）碳酸鋰

氯丙嗪、氟哌啶醇、苯二氮卓類也有抗躁狂作用。碳酸鋰（lithiumcarbonate）History1949年，Cade發(fā)現(xiàn)鋰的鎮(zhèn)靜作用，首先應用于躁狂病人1960s年代，有了血鋰濃度的測定后，其價值重新得到肯定雙相情感障礙躁狂發(fā)作和預防復發(fā)首選藥物1817年發(fā)現(xiàn)。原先用于治療痛風

碳酸鋰藥理作用鋰離子發(fā)揮藥理作用，對躁狂癥療效顯著

可能機制：鋰可能影響5-HT合成代謝釋放，增強5-HT功能。

抑制NA、DA從神經末梢的釋放，并促其再攝取，使突觸間隙NA含量減少。干擾腦內磷脂酰肌醇系統(tǒng)的代謝，影響Na＋、Ca2＋、Mg2＋的分布，影響葡萄糖的代謝（躁狂患者病因之一可能有中樞電解質異常，轉送Na＋能力下降）。。碳酸鋰（lithiumcarbonate）體內過程口服吸收快而完全腦、甲狀腺、骨組織濃度高。無代謝變化腎臟排泄，在近曲小管與鈉競爭重吸收，增加鈉鹽可促鋰排出吸收分布代謝排泄碳酸鋰（lithiumcarbonate）臨床應用治療躁狂癥精神分裂癥的躁狂興奮與抗精神病藥合用，可減少后者的劑量，又可緩解鋰鹽所致惡心、嘔吐等副作用。掌握碳酸鋰（lithiumcarbonate）不良反應抗甲狀腺作用：甲低（體重增加）、甲狀腺腫鋰鹽中毒胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹