拜唐蘋(píng)與胰島素聯(lián)合應(yīng)用

拜唐蘋(píng)與胰島素聯(lián)合應(yīng)用目錄β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降推動(dòng)2型糖尿病進(jìn)程2型糖尿病患者需要胰島素治療糖尿病患者理想的血糖控制拜唐蘋(píng)的作用特點(diǎn)胰島素治療方案及聯(lián)合拜唐蘋(píng)的必要性胰島素與拜唐蘋(píng)聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)2肥胖-糖尿病低INS瘦NGT肥胖-糖尿病高INS肥胖-IGT肥胖-NGT胰島素介導(dǎo)葡萄糖攝取

(mg/m2?min)300250200150100DeFronzo&FelberDiabetes37:667-687,1988Metabolism39:1068-75,1990OGTT期間血漿胰島素均值(μU/ml)OGTT期間血漿血糖均值(mg/dl)1401006020400300200100NGT:正常糖耐量IGT:糖耐量異常INS：胰島素2型糖尿病自然病程3806040P診斷糖尿病年數(shù)100剩余-細(xì)胞功能(%)8060200診斷糖尿病時(shí)細(xì)胞功能降低超過(guò)50％AdaptedfromHolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl.):S21–S25.–10–9–8–7–6–5–4–3–2–1123456HOMAmodel,diet-treatedn=376UKPDS：2型糖尿病患者β細(xì)胞功能進(jìn)行性減退4每年大約有10%的2型糖尿病患者出現(xiàn)繼發(fā)失效糖尿病病程為5年時(shí)，50%的2型糖尿病需用胰島素糖尿病病程為15年時(shí)，60%的2型糖尿病需用胰島素-細(xì)胞功能衰竭后，任何口服降糖藥物均無(wú)法維持血糖控制

口服降糖藥物失效-糖尿病進(jìn)展的結(jié)果隨著糖尿病病程的進(jìn)展多數(shù)的2型糖尿病患者最終都將通過(guò)胰島素的治療來(lái)達(dá)到良好的血糖控制6理想的血糖控制-指南標(biāo)準(zhǔn)HbA1c<7%,盡可能接近6％餐前血糖90–130mg/dl(5.0–7.2mmol/l)餐后血糖<180mg/dl(<10.0mmol/l)ADAHbA1c<6.5%餐前血糖<110mg/dl(<6.0mmol/l)餐后血糖<145mg/dl(<8.0mmol/l)IDF空腹血糖 ～6.1mmol/l非空腹血糖 ～8.0mmol/lHbA1c（%） CDS7血糖血糖HbA1c6.5%HbA1c6.5%時(shí)間DelPratoS.1999PatientAPatientB

HbA1c值相同不等于全天血糖譜相同血糖均值血糖波動(dòng)≠血糖特征血糖均值血糖波動(dòng)9“研究發(fā)現(xiàn)提示：血糖波動(dòng)對(duì)腎小管間質(zhì)的毒性作用大于穩(wěn)定的高血糖狀態(tài)”JonesSC,etal.Intermittenthighglucoseenhancescellgrowthandcollagensynthesisinculturedhumantubulointerstitialcells.Diabetologia1999;42:1113-1119.轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-β(%)

血小板衍生生長(zhǎng)因子-β(%)

血糖波動(dòng)對(duì)腎臟的影響10內(nèi)皮細(xì)胞暴露于間斷性高葡萄糖環(huán)境，通過(guò)PKC依賴(lài)的激活系統(tǒng)，導(dǎo)致了ROS（活性氧族）過(guò)度產(chǎn)生血糖急劇升高導(dǎo)致前炎癥因子的增加血糖波動(dòng)激活了氧化應(yīng)激和血管炎癥反應(yīng)QuagliaroL,etal.Intermittenthighglucoseenhancesapoptosisrelatedtooxidativestressinhumanumbilicalveinendothelialcells:TheroleofproteinkinaseCandNAD(P)Hoxidaseactivation.Diabetes2003:52:2795-2804.可能的機(jī)制11MuggeoM.Long-terminstabilityoffastingplasmaglucosepredictsmortalityinelderlyNIDDMpatients:theVeronaDiabetesStudy.Diabetologia.1995;38:672-679.血糖波動(dòng)與老年糖尿病患者的生存率12結(jié)論：血糖波動(dòng)是ICU死亡率和住院死亡率的一個(gè)顯著、獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子血糖波動(dòng)對(duì)ICU死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值高于平均血糖值EgiM,etal.VariabilityofBloodGlucoseConcentrationandShort-termMortalityinCriticallyIllPatients.Anesthesiology2006;105:244-252.13HbA1C餐前血糖餐后血糖餐后血糖餐前血糖HbA1C血糖波動(dòng)真正理想的血糖控制14目錄β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降推動(dòng)2型糖尿病進(jìn)程2型糖尿病患者需要胰島素治療糖尿病患者理想的血糖控制拜唐蘋(píng)的作用特點(diǎn)胰島素治療方案及聯(lián)合拜唐蘋(píng)的必要性胰島素與拜唐蘋(píng)聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

15拜唐蘋(píng)不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單藥治療時(shí)不引起低血糖碳水化合物吸收十二指腸空腸回腸未服用拜唐蘋(píng)服用拜唐蘋(píng)空腸回腸空腸回腸未服用拜唐蘋(píng)服用拜唐蘋(píng)碳水化合物吸收碳水化合物拜唐蘋(píng)?有效延緩碳水化合物的吸收163210消化/吸收十二指腸空腸回腸加用阿卡波糖未用阿卡波糖~30cm~120cm~130cmClisoldS.Drugs1988;35:214-243RuppinHetal.Gastroenterology1988;95:93-99拜唐蘋(píng):延緩碳水化合物的吸收17拜唐蘋(píng)?治療前時(shí)間血糖水平(mg/dl)11mmol/l7,4mmol/l持續(xù)性血糖監(jiān)測(cè):拜唐蘋(píng)?3x50mg/日治療7周前后比較拜唐蘋(píng)?單獨(dú)應(yīng)用具有“消峰去谷”特點(diǎn)18目錄β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降推動(dòng)2型糖尿病進(jìn)程2型糖尿病患者需要胰島素治療糖尿病患者理想的血糖控制拜唐蘋(píng)的作用特點(diǎn)胰島素治療方案及聯(lián)合拜唐蘋(píng)的必要性胰島素與拜唐蘋(píng)聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

1920基礎(chǔ)胰島素：NPH甘精地特適用人群新發(fā)2型糖尿?。ㄆ咸烟嵌拘裕㎡HA降糖藥失效起始胰島素治療主要特點(diǎn)起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)控制基礎(chǔ)血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量主要缺陷：餐后血糖控制差血糖波動(dòng)大劑量調(diào)整容易引起低血糖NPH、甘精體重增加明顯基礎(chǔ)胰島素治療方案2116:0012:0020:0024:0004:00早餐午餐晚餐基礎(chǔ)胰島素作用譜及其缺陷22更有效針對(duì)三餐后血糖，有助于血糖全面達(dá)標(biāo)預(yù)防夜間低血糖，降低清晨高血糖，增加治療安全性拜唐蘋(píng)?與睡前中效胰島素優(yōu)勢(shì)23拜唐蘋(píng)?與超長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合優(yōu)勢(shì)明顯24早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐

上午下午夜間R

NPHR

(30R/50R)(30R/50R)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，減少午餐前注射的不便利缺點(diǎn)：1）早餐后2h血糖滿(mǎn)意時(shí)－午餐前低血糖2）午飯后血糖很難控制:NPH不能覆蓋--午餐時(shí)口服藥：α-糖苷酶抑制劑3）晚餐前NPH過(guò)量－前半夜低血糖,NPH不足－FPG控制不滿(mǎn)意預(yù)混胰島素25預(yù)混胰島素＋拜唐蘋(píng)?

26早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐

上午下午夜間RRRNPH胰島素一日多次注射早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐

上午下午夜間RRRNPH早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐

上午下午夜間RRR

早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐

上午下午夜間RRRLANTUS＆LEVERMIR27優(yōu)點(diǎn)：接近生理狀態(tài)缺點(diǎn)：注射次數(shù)多容易出現(xiàn)餐后高血糖，而下餐前低血糖胰島素一日多次注射28胰島素一日多次注射＋拜唐蘋(píng)?

減少胰島素用量降低下餐前低血糖風(fēng)險(xiǎn)29400350300250200150100MealSCinjection50003060Time(min)90120180210150240LisproRegularHuman500450400350300250150502001000050100Time(min)150200300250AspartRegularHumanPlasmaInsulin(pmol/L)PlasmaInsulin(pmol/L)MealSCinjectionHeinemann,etal.DiabetMed.1996;13:625-629;Mudaliar,etal.DiabetesCare.1999;22:1501-1506.速效胰島素類(lèi)似物＋拜唐蘋(píng)?

⊙減少胰島素劑量⊙餐后血糖更加平穩(wěn)避免下餐前的高血糖30目錄β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降推動(dòng)2型糖尿病進(jìn)程2型糖尿病患者需要胰島素治療糖尿病患者理想的血糖控制拜唐蘋(píng)的作用特點(diǎn)胰島素治療方案及聯(lián)合拜唐蘋(píng)的必要性胰島素與拜唐蘋(píng)聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)31單純胰島素治療的缺陷性胰島素作用譜個(gè)體差異大，較難與血糖達(dá)峰同步控制餐后2小時(shí)血糖，往往用劑量偏大餐后2小時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易造成下餐前低血糖增加體重（主要脂肪），增進(jìn)食欲、饑餓感需進(jìn)餐固定，生活局限性大，低血糖發(fā)生較多高胰島素血癥，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化水鈉潴留32