中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變1、認(rèn)識(shí)過程。2、發(fā)病機(jī)理。3、病因。4、臨床表現(xiàn)。5、鑒別診斷。6、治療。1、認(rèn)識(shí)過程。2、發(fā)病機(jī)理。3、病因。4、臨床表現(xiàn)。5、鑒別診斷。6、治療。一、中漿的認(rèn)知史1866年首先報(bào)道，當(dāng)時(shí)稱為復(fù)發(fā)性中央性視網(wǎng)膜炎。1927年曾命名為中心性血管痙攣性視網(wǎng)膜炎，因?yàn)楫?dāng)時(shí)一直認(rèn)為“中漿”與視網(wǎng)膜血管痙攣有關(guān)。1965年，通過肯定了“中漿”是失代償，屏障功能受損，漿液滲漏所致的漿液性或神經(jīng)上皮脫離，故認(rèn)為其原發(fā)病灶位于層。近年來，技術(shù)發(fā)現(xiàn)“中漿”有脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的異常灌注，故又考慮其原發(fā)部位在脈絡(luò)膜，和視網(wǎng)膜病變?yōu)槔^發(fā)病變。二、發(fā)病機(jī)理由于缺血、炎癥、外傷、變性、生物化學(xué)或免疫學(xué)改變均可使和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管發(fā)生病變。顯示“中漿”主要是細(xì)胞失代償，表現(xiàn)為連續(xù)性的中斷，故出現(xiàn)滲漏染料，這是連接復(fù)合體即屏障功能破壞的結(jié)果，但不是細(xì)胞壞死。色素上皮連接復(fù)合體由于細(xì)胞屏障功能破壞和細(xì)胞輸送離子泵功能的異常，造成視網(wǎng)膜下積液，形成黃斑區(qū)盤狀視網(wǎng)膜脫離。發(fā)現(xiàn)“中漿”病例不僅有滲漏性改變，更主要的是相應(yīng)區(qū)域脈絡(luò)膜毛細(xì)血管充盈遲緩或高灌注，通透性增強(qiáng)現(xiàn)象。神經(jīng)上皮脫離示意圖三、病因本病的病因至今不明，可能是多因素作用的結(jié)果。其發(fā)病可能與以下情況有關(guān)：A.年齡：20～50歲的青壯年,其中80％在35～45歲。B.性別：男性較女性多7倍以上。C.精神緊張：A型性格者交感神經(jīng)緊張，易發(fā)生情緒波動(dòng)，血中兒茶酚胺高，易發(fā)生中漿。D.吸煙、飲酒，或長期大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。E.其他：疲勞、感冒、病毒感染、肝炎等。四、臨床表現(xiàn)1、癥狀不同程度的視力下降或視物模糊，一般為0.4～0.8，很少低于0.2。視物變形、變小：由于漿液性脫離引起視細(xì)胞排列不規(guī)則或間隔加寬所致。中心或旁中心相對(duì)或絕對(duì)暗點(diǎn)。對(duì)強(qiáng)光刺激常不耐受，并伴色覺改變。部分患者早期有遠(yuǎn)視性屈光改變。2、眼底所見視乳頭及視網(wǎng)膜血管無異常改變。早期可見后極部視網(wǎng)膜呈閃爍不定的反光，中心凹光反射消失。發(fā)作期可見黃斑部有1～2個(gè)大小不等的圓形或橢圓形盤狀漿液性視網(wǎng)膜脫離，輕度隆起，色稍暗，其邊緣有環(huán)形反光暈輪。發(fā)病時(shí)間長者水腫區(qū)的色素上皮表面或脫離的視網(wǎng)膜內(nèi)面有黃色或白色針尖樣、顆粒樣滲出?？紤]是視網(wǎng)膜下血漿所含的蛋白類物質(zhì)或脂肪成分凝集。恢復(fù)期，原水腫區(qū)視網(wǎng)膜可見粟粒狀黃白色小點(diǎn)和色素斑，成為先前發(fā)病的殘余體征。3、熒光造影所見是“中漿”診斷和治療中不可缺少的檢查技術(shù)，歸納起來至少有以下幾種表現(xiàn)形式：（1）滲漏點(diǎn)型：a.噴出型b.圓點(diǎn)擴(kuò)大型c.旁中心滲漏點(diǎn)d.不典型滲漏點(diǎn)A.噴出型呈冒煙狀或蘑菇云狀，占中漿的10～20％，熒光素通過色素上皮缺損處，出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)針尖大的滲漏點(diǎn)，并迅速擴(kuò)展，向上噴出，到達(dá)視網(wǎng)膜脫離的最上緣時(shí)，頂端就折向兩側(cè)或一側(cè)。最后熒光減弱，勾畫出脫離區(qū)的輪廓。B.圓點(diǎn)擴(kuò)大型（墨漬彌散型）以染料滲漏的一點(diǎn)為中心向四周擴(kuò)大，占70～80％，晚期造成熒光素積存。有時(shí)滲漏性病灶不止一個(gè)，除黃斑區(qū)主要損害外，還可見到周圍有類似的滲漏點(diǎn)，稱為（衛(wèi)星灶）。多發(fā)性中漿C.不典型滲漏指顯示極緩慢的滲漏或極不明顯的滲漏。有的呈現(xiàn)很小很淡的中央低熒光，外周高熒光組成的叢狀改變，是中漿恢復(fù)期的表現(xiàn)，或激光治療后正在恢復(fù)的表現(xiàn)。D.旁中心滲漏點(diǎn)其滲漏點(diǎn)不在黃斑區(qū)范圍內(nèi)，甚至在顳側(cè)上、下血管弓以外，罕見在視盤鼻側(cè)。（2）無滲漏點(diǎn)型有些晚期病人造影時(shí)見不到滲漏點(diǎn)，證明病變已經(jīng)愈合，但殘留的視網(wǎng)膜下漿液尚未完全吸收，一般尚需2～4周。（3）色素上皮脫離偶見于中漿患者，占17％。眼底鏡下為圓形或橢圓形隆起，顏色均勻一致，比其他部位稍暗。往往圍繞一灰紅色的暈，呈囊樣外觀。因色素上皮與膜連接緊密，所以脫離范圍不大，約1/4~1/3盤徑。且脫離邊緣幾乎成直角。：動(dòng)脈前期有熒光，勾畫出范圍，隨背景熒光增強(qiáng)而增強(qiáng)，但其大小，形態(tài)始終不變。色素上皮脫離示意圖15‘’動(dòng)脈期19’’動(dòng)靜脈期動(dòng)靜脈期靜脈期晚期（4）透見熒光在陳舊性病變中由于限局性或彌漫性色素脫失，在中，色素脫失的斑點(diǎn)有如小窗，透見脈絡(luò)膜的熒光，又叫“窗樣缺損”，其邊緣清晰，大小范圍始終不變，隨著脈絡(luò)膜熒光增強(qiáng)而增強(qiáng)，也隨著脈絡(luò)膜熒光的消退而消退。它是靜態(tài)而不是動(dòng)態(tài)。項(xiàng)目色素脫失色素上皮脫離中漿出現(xiàn)時(shí)間動(dòng)脈前期或動(dòng)脈早期動(dòng)脈前期或動(dòng)脈早期靜脈早期變化情況隨著背景熒光增強(qiáng)而增強(qiáng)，造影過程中，大小、形態(tài)不變。隨著時(shí)間延長，亮度增加，但大小形態(tài)始終不變。滲漏點(diǎn)大小范圍不斷擴(kuò)大，形態(tài)不斷改變，亮度越來越烈。持續(xù)時(shí)間隨著脈絡(luò)膜背景熒光消退而消失。背景熒光消退后仍然存在?？沙掷m(xù)數(shù)十分鐘甚至數(shù)小時(shí)。發(fā)病機(jī)理色素上皮限局性色素脫失，透見背景熒光。色素上皮脫離后，液體積存于上皮下。通過病變色素上皮，液體滲漏并積存于神經(jīng)上皮下。臨床意義陳舊性病變慢性活動(dòng)性病變活動(dòng)性病變?nèi)N病變的表現(xiàn)的對(duì)比中漿的表現(xiàn)五、鑒別診斷1、中心性滲出性脈絡(luò)膜病變好發(fā)于青壯年，女性多于男性。眼底鏡下：黃斑區(qū)水腫，灰黃色滲出，多數(shù)見出血。：中滲的滲漏點(diǎn)出現(xiàn)在動(dòng)脈早期，而中漿滲漏點(diǎn)出現(xiàn)在靜脈期；中滲早期為的形態(tài)，中漿為一針尖樣滲漏點(diǎn)。2、先天性視乳頭小凹漿液性視網(wǎng)膜脫離的邊界達(dá)視乳頭顳側(cè)邊緣。：視乳頭上早期有一邊界清楚的局限性弱熒光區(qū)，晚期為高熒光，區(qū)外無熒光素滲漏。六、治療保守治療：（1）本病有自限性，80～90％的患者，一般在3～6個(gè)月內(nèi)可自行愈合，因此，有學(xué)者認(rèn)為可不予以任何治療。（2）可用降低毛細(xì)血管通透性的藥物：、、蘆丁等。一般禁用強(qiáng)烈擴(kuò)血管藥物，以免加重病變部位的滲出。對(duì)于精神緊張或休息不好者，可適量給予鎮(zhèn)靜劑。避免過度勞累，注意營養(yǎng)、休息，減少攝入刺激性食物，戒煙戒酒。嚴(yán)禁使用糖皮質(zhì)激素。激光光凝治療：成功的光凝治療可以縮短病程，減少復(fù)發(fā)，目前，光凝療法是治療中漿的一種安全有效的方法。1、激光光凝的目的由于中漿與色素上皮屏障功能受損有關(guān)，故激光目的是利用激光熱效應(yīng)破壞失代償?shù)募?xì)胞和刺激周圍正常細(xì)胞增殖，形成新的屏障功能。隨著光凝損傷的修復(fù)，滲漏點(diǎn)被封閉。2、光凝治療的適應(yīng)癥所有接受光凝治療者，滲漏點(diǎn)必須在黃斑無血管區(qū)以外,即距中心凹200μm以外。長時(shí)間藥物保守治療，無明顯改善者。一眼有發(fā)作史且預(yù)后視力差，再次發(fā)作；或另一眼發(fā)作時(shí)，應(yīng)考慮激光。因工作或生活需要，要求盡早恢復(fù)視力，減少眼部癥狀者。病情反復(fù)發(fā)作或病情遷延不愈者，盡早激光。3、激光治療的參數(shù)波長：以氪黃激光最理想，也可用氪紅激光或氬綠激光，嚴(yán)禁用藍(lán)光。光斑直徑：50～200μm。功率：開始用75，逐漸增加至100～200。曝光時(shí)間：0.1～0.2s。點(diǎn)數(shù)：1～10點(diǎn)。光斑反應(yīng)：級(jí)。4、激光預(yù)后如封閉成功，滲漏點(diǎn)多在2周內(nèi)消失，2～3周黃斑水腫消退。大多數(shù)患者視力會(huì)很快提高（1周后），但視物變形或視物色暗等感覺會(huì)持續(xù)很長時(shí)間。5、激光的并發(fā)癥（1）誤傷黃斑：光凝治療時(shí)，患者突然轉(zhuǎn)動(dòng)眼球、光凝斑離中心凹過近、使用的激光功率偏大，都可造成中心凹的損傷，造成中心視力下降或形成中心暗點(diǎn)。（2）脈絡(luò)膜出血：如果使用的激光功率高，可傷及脈絡(luò)膜血管引起視網(wǎng)膜下出血。（3）視網(wǎng)膜下新生血管膜形成：使用高功率、小光斑治療時(shí)，易造成膜破裂，脈絡(luò)膜新生血管長入視