循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南

循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南循證醫(yī)學(xué)和心血管病臨床指南指南來自臨床證據(jù)大型隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)薈萃分析系統(tǒng)性評價(jià)證據(jù)來源：且多為A級證據(jù)指南是循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于實(shí)踐的生動(dòng)例證指南來自臨床證據(jù)大型隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)薈萃分析系統(tǒng)性評價(jià)證據(jù)來源：且多為A級證據(jù)指南是循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于實(shí)踐的生動(dòng)例證AMI的溶栓治療“應(yīng)在AMI發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時(shí)間，目的使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通?！敝袊都毙孕募」Ｈ芩ǒ煼▍⒖挤桨浮罚?996年7月）“癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，但對6—12h仍有胸痛及ST段抬高的患者進(jìn)行溶栓治療仍可獲益?！敝袊都毙孕募」Ｋ涝\斷和治療指南》（2001年12月）“AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，必須立即考慮行再灌注治療的可行性……應(yīng)在患者到達(dá)的30分鐘內(nèi)進(jìn)行?！x擇溶栓治療則不必行PTCA?！泵绹鳤CC/AHA《急性心肌梗死治療指南》（2000年4月）急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療

60分90分非溶栓對照組溶栓組SKAPSACｔ－PA（3ｈ）強(qiáng)化ｔ－PA（90ｍｉｎ）15%21%48%51%60%70%60%74%70%84%＊Granger等總結(jié)58項(xiàng)試驗(yàn)14124例1、各種溶栓藥物均可獲早期再通，其再通率在＜3ｈ時(shí)，藥物間有差異，＞3ｈ時(shí)則相似2、ST或BBB的AMI者溶栓后絕對有益，死亡率3、ST加BBB的AMI者死亡率21%（P＜0.00001），獲益程度與ST部位相關(guān)：前壁每治療千例可多救活37例下壁每治療千例可多救活8例其他每治病千例可多救活37例年齡愈大獲益愈多老年人37例4、獲益與溶栓開始時(shí)間遲早有關(guān)延遲／獲益關(guān)系為非線性5、年齡大不是溶栓的禁忌癥6、晚期溶栓仍然有益7、死亡率下降程度與患者SBP無明顯關(guān)系阿斯匹林治療心血管病已成為常識(shí)

“所有心電圖ST段抬高患者必須服用阿司匹林……”

ACC/AHA《AMI治療指南》

（2000年4月）“聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林，普通肝素和GP?b/Шa受體阻滯劑是極其有效的”

ACC/AHA《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高M(jìn)I治療指南》

（2000年9月）“1、藥物治療預(yù)防MI和死亡，減輕癥狀

I類（1）無禁忌證時(shí)使用阿司匹林?！?/p>

ACC/AHA《慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南》

Meta-analysisoftrialsaspirininacuteMI絕對療效(1/千)：13(2)2(1)24(4)2P：＜0.000010.02＜0.00001抗血小板治療組對照組發(fā)生率5%10%非致死性再梗塞非致死性卒中總死亡959435(1.0%)2139420(2.3%)329201(0.3%)549190(0.5%)10939434(11.6%)8679450(9.2%)圖2：阿斯匹林治療急性心肌梗塞的綜合療效Meta-analysisofantiplatelettrials

抗血小板療法治療心血管疾病的療效

(嚴(yán)重心血管病事件發(fā)生數(shù))治療周期治療組對照組絕對療效病人類型(入選人數(shù))罹患率罹患率(1/千)急性心梗一個(gè)月(20，000)10%14%40既往心梗二年(20，000)13%17%40急性腦梗*一個(gè)月(40，000)8%9%10既往腦梗三年(20，000)18%22%40其它心血管病一年(20，000)7%9%20*共二項(xiàng)研究，其中一項(xiàng)為中國急性腦卒中抗血小板臨床實(shí)驗(yàn)(入選21，000人，1997年在《柳葉刀》上發(fā)表)“適應(yīng)癥：1、所有左心室收縮功能不全(LVEF＜40%)的患者，均可應(yīng)用ACEI，除非有禁忌癥；無癥狀的左室收縮功能不全(NYHAⅠ級)患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩發(fā)生心力衰竭……?！敝袊堵允湛s性心力衰竭治療建議》(2002年1月)ACEI公認(rèn)為CHF治療的基石“ACEI適用于慢性HF患者的長期治療，不論HF程度屬于輕度、中度或重度?！泵绹堵孕牧λソ咧委熤改稀?1999年)ACEI治療CHF療效評價(jià)

(已有39項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí))CDMR研究卡托普利6周結(jié)果：運(yùn)動(dòng)耐量改善，利尿劑量↓住院↓SOLVD試驗(yàn)依那普利41個(gè)月結(jié)果：總病死率↓16%，HF住院+死亡↓26%V-HeFTⅡ試驗(yàn)依那普利20mg／d2.5年結(jié)果：死亡危險(xiǎn)↓28%CONSENSUS試驗(yàn)依那普利10mg／d6個(gè)月結(jié)果：總病死率↓27%梗塞后應(yīng)用ACEI臨床試驗(yàn)的結(jié)果試驗(yàn)名稱病例數(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)藥物開始用藥時(shí)間隨防時(shí)間對死亡率影響SAVE（1992年）2231EF≤40%卡托普利3－6天2－5年＋CONSENSUS－Ⅱ（1992年）6090年有患者依那普利＜24小時(shí)1.5－6月－AIRE（1994年）2006充血性心衰雷米普利3－10天6－30個(gè)月＋GISSI－3（1994年）20000所有患者Lisinopril＜24小時(shí)6周＋I(xiàn)SIS－4（1991年）60000所有患者卡托普利＜24小時(shí)5周＋TRACE（1994年）1749左室功能障礙Trandopril3－7天2－4年＋CCS（1994年）10000所有患者卡托普利＜36小時(shí)5周＋SMILE（1995年）1556前壁心梗Zorenolril＜24小時(shí)5周＋指南對臨床工作可產(chǎn)生巨大影響大大改變了對許多心血管疾病的認(rèn)識(shí)和處理方案推廣和普及新的治療方法Clearresultschangeclinicalpractice

ISIS－2發(fā)表后對臨床常規(guī)治療的積極影響

（英國ISIS－2發(fā)表前后治療狀況對比）治療方法常規(guī)使用比例（%）1987年1989年阿斯匹林984鏈激素268目前中國急性心梗治療中阿斯匹林使用率＞90%美國近20多年血壓控制狀況1976－19801981－19911991－19941999－2000知曉率51736870治療率30555459控制率10292734美國JNC7頒布原因：1、許多新的臨床研究結(jié)果發(fā)表2、臨床醫(yī)師需要新的、更清楚的、明確的治療指南3、需要簡化血壓分類目的：基層一線醫(yī)師中普及高血壓防治知識(shí)進(jìn)一步提高血壓控制率降低醫(yī)療開支指南不僅僅是建議臨床醫(yī)師有一定的道義上的和法律上的責(zé)任來執(zhí)行指南已遇到的醫(yī)療糾紛并可能進(jìn)入司法程序οAMI患者未采用靜脈溶栓治療οCHF患者長期未應(yīng)用ACEIοACS患者未推薦使用阿司匹林指南的局限性對此須有清醒認(rèn)識(shí)實(shí)踐中應(yīng)予注意1、指南并未完全解決疾病的治療問題SOLVD治療試驗(yàn)輕中度CHF應(yīng)用ACEI平均41.4個(gè)月病死率治療組35.2%對照組39.7%絕對降幅不大在3.5年治療中仍有1/3患者死亡臨床試驗(yàn)顯示的良好效益是一種群體性的相對的幅度并不大的結(jié)果并非每一例患者均有益呈現(xiàn)完全不同結(jié)果很有效、較有效不怎么有效無效甚至惡化仍需因人而異，具體病例區(qū)別對待2、資料多來自國外，不一定都適合中國，如何應(yīng)用有待進(jìn)一步研究ACEI治療CHF臨床上小劑量應(yīng)用，十分普遍認(rèn)為同樣有效是一種誤解須達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量臨床試驗(yàn)中有益結(jié)果是在達(dá)到目標(biāo)劑量時(shí)才獲得常用ACEI參考劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg，3次/d25－50mg，3次/d依那普利2.5mg，1次/d10mg，2次/d培哚普利2mg，1次/d4mg，1次/d雷米普利1.25－2.5mg，1次/d2.5－5mg，2次/d苯那普利2.5mg，1次/d5－10mg，2次/d福辛普利10mg，1次/d20－40mg，1次/d西拉普利0.5mg，1次/d1－2.5mg，1次/d賴諾普利2.5mg，1次/d5－20mg，1次/d注：參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭指南常用ACE抑制劑量的參考劑量Bucker等（1999年）薈萃分析59項(xiàng)調(diào)脂治療臨床研究其中應(yīng)用他汀類13項(xiàng)結(jié)果：總病死率顯著降低RRR0.75,95%CⅠ0.65-0.86冠心病相關(guān)病死率顯著降低RRR0.66,95%CⅠ0.54-0.79他汀類在臨床試驗(yàn)中的劑量試驗(yàn)名稱劑量4S試驗(yàn)辛伐他汀20－40ｍｇ/ｄCARE試驗(yàn)普伐他汀40ｍｇ/ｄLIPID試驗(yàn)普伐他汀40ｍｇ/ｄWOSCOPS試驗(yàn)普伐他汀40ｍｇ/ｄ美國ATPⅢ對高脂血癥的危險(xiǎn)分類WHO對高血壓的危險(xiǎn)分類歐洲高血壓防治指南（2003年）中國高血壓防治指南（1999年）資料均來自國外利尿劑在高血壓治療中的地位噻嗪類利尿劑應(yīng)用于大多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓病人，可單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合用，多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥，如血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，應(yīng)考慮選用2種藥物作為起始用藥，其中一種通常是噻嗪類利尿劑《美國JNC7》（2003年）大多數(shù)病人開始治療時(shí)需要用利尿劑，必要時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用其他藥物（ACEI、ARB，?受體阻滯劑，CCB）使用包括足量利尿劑在內(nèi)的聯(lián)合降壓治療可大大消除對藥物反應(yīng)的差異?！睹绹鳭NC7》（2003年）用于高血壓治療的利尿劑應(yīng)滿足下列要求：同時(shí)降低收縮壓和舒張壓用藥維持在24小時(shí)以上不良反應(yīng)時(shí)間短作用于遠(yuǎn)曲小管對糖脂代謝影響小只有極少數(shù)的利尿劑（吲達(dá)帕胺）能滿足上述要求，作用時(shí)間長，對血鉀影響小，（失鉀僅0.3-0.4mmol/L,其他噻嗪類為0.4-0.8mmol/L）對糖耐量和血脂代謝無不良影響Emeriau等研究發(fā)現(xiàn)吲達(dá)帕胺可明顯降低收縮壓，效果優(yōu)于雙氫克尿噻和CCB我國市場上可應(yīng)用的利尿劑，尤其噻嗪類，種類少。我國多數(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)大多數(shù)病人不能耐受長期用雙克劑量≤25mg/d，降壓效果不理想劑量＞25mg/d，副作用多見龔蘭生（上海瑞金醫(yī)院）利尿劑作為治療高血壓的首選藥在國外，尤其在美國應(yīng)用較多。因?yàn)槠鋵Ω哐獕喊橛行呐K衰竭者確實(shí)有效，但利尿劑在國內(nèi)是否作為首選，還需進(jìn)一步分析證實(shí)。錢榮立（北京大學(xué)第一醫(yī)院）對JNC7強(qiáng)調(diào)首選噻嗪類利尿劑治療高血壓，從糖尿病角度講是絕對不行的此類利尿劑對?胰島細(xì)胞分泌胰島素有影響雖然ALLHAT研究顯示，長期使用利尿劑不會(huì)增加總死亡率，但確實(shí)引發(fā)了較多的糖耐量異常另外在糖尿病的急性病變中，高滲性昏迷的誘因之一就是用利尿劑。在20世紀(jì)80年代，國內(nèi)資料顯示高滲性昏迷的病死率是40-70%，目前仍高達(dá)20%，因此對內(nèi)分泌科醫(yī)師來說，將噻嗪類利尿劑用于治療高血壓的首選是有顧慮的。潘長玉（解放軍總醫(yī)院）在降壓藥物選擇上，JNC7強(qiáng)調(diào)利尿劑，但我們糖尿病科的醫(yī)師們難以接受，因?yàn)槔騽┑拇_可以引起糖尿病患者許多代謝問題，從降壓的目的看，對不同的病人，用藥應(yīng)有差別，在我們的指南中，應(yīng)允許針對不同病人用藥有所側(cè)重。技術(shù)條件限制應(yīng)用急診PCI用于AMI效果肯定，但臨床實(shí)施時(shí)受到下列因素限制術(shù)前時(shí)間窗（家→醫(yī)院→導(dǎo)管室）醫(yī)院設(shè)備手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和團(tuán)隊(duì)的水平急診CABGAMI后靜脈溶栓治療不良反應(yīng)的可能性限制了應(yīng)用

ACEI:咳嗽、血管神經(jīng)性水腫，尤其喉頭水腫

利尿劑:電介質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）

糖代謝紊亂

脂質(zhì)代謝紊亂

他汀類:肌炎、肌溶解、肝功能損害降壓藥物選擇的其他考慮

潛在的不良影響痛風(fēng)或有甲狀旁腺功能減退的患者慎用噻嗪類利尿劑BBs阻滯劑應(yīng)避免用于哮喘患者、反應(yīng)性氣道疾病、2度或3度傳導(dǎo)阻滯ACEIs和ARBs禁用于孕婦或可能懷孕的婦女ACEIs不應(yīng)