臨床醫(yī)學之腫瘤病理學

腫瘤病理學腫瘤病理學是研究腫瘤的病因、發(fā)病機制、病理變化和疾病轉(zhuǎn)歸的科學是外科病理學的一個重要分支首要任務是對腫瘤患者提供明確的病理學診斷，為臨床治療選擇和預后估計提供客觀依據(jù)第一節(jié)腫瘤的一般形態(tài)學特征

一、腫瘤的大體形態(tài)

二、腫瘤的組織形態(tài)一、腫瘤的大體形態(tài)

除白血病外，絕大多數(shù)實體瘤都以形成腫塊為其特點腫瘤的形狀、大小和數(shù)目、顏色、結(jié)構(gòu)和質(zhì)地、包膜

和蒂等形態(tài)特點多種多樣，但有規(guī)律可循，并在一定

程度上可反映腫瘤的良、惡性（一）形狀實體瘤可呈結(jié)節(jié)狀、圓球形、橢圓形、扁球形、

長梭形、啞鈴狀、葫蘆狀、分葉狀、息肉狀、蕈

傘狀、乳頭狀、斑塊狀或潰瘍狀2.生長方式不同

膨脹性生長邊緣整齊或有包膜

浸潤性生長邊緣不規(guī)則，犬牙交錯狀、蟹足狀

或放射狀伸入周圍正常組織內(nèi)骨骼異常方面主要包括巨指（趾）癥、指趾側(cè)彎、肢體不對稱性生長（偏身肥大，長骨肥大癥）、脊柱側(cè)凸和外生性骨疣軟組織異常方面包括脂肪組織異常性分布內(nèi)臟異常方面包括脾腫大、巨腎中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常包括巨腦癥、腦白質(zhì)異常、腦積水、腦海綿狀靜脈畸形和脊柱脂肪瘤病Proteus綜合征(二)大小和數(shù)目微小癌或隱匿癌的體積小，直徑<1cm。位于體表或重要臟器(如腦和脊髓)的腫瘤以及高度惡性腫瘤通常體積較小。良性或低度惡性腫瘤生長在非要害部位時體積巨大，如卵巢的囊腺瘤、脂肪肉瘤,直徑可>50cm,重量可達100kg以上

(三)顏色

腫瘤的顏色常與相應正常組織的顏色相似多數(shù)腫瘤的顏色呈白色或灰白色，如纖維肉瘤和乳腺癌

有些腫瘤具有較特殊的顏色脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤呈黃色血管瘤、內(nèi)分泌腫瘤呈紅色或紅褐色惡性黑色素瘤呈灰黑色或黑色軟骨性腫瘤多呈淺藍灰色

粒細胞肉瘤在新鮮標本上可呈淡綠色(四)結(jié)構(gòu)和質(zhì)地

實體瘤由實質(zhì)和間質(zhì)組成腫瘤實質(zhì)

是腫瘤的主要成分腫瘤間質(zhì)

包括支持和營養(yǎng)實質(zhì)細胞的結(jié)締組織、

血管和神經(jīng)等腫瘤的結(jié)構(gòu)和質(zhì)地取決于

腫瘤實質(zhì)和間質(zhì)的成分和數(shù)量間質(zhì)間質(zhì)較多時，可形容為促結(jié)締組織增生性（desmoplastic）或硬化性（sclerosing）

促結(jié)締組織增生性小圓細胞瘤

促結(jié)締組織增生性間皮瘤促結(jié)締組織增生性黑色素瘤

硬化性橫紋肌肉瘤間質(zhì)較少，如惡性淋巴瘤，乳腺髓樣癌腫瘤的實質(zhì)腫瘤的間質(zhì)促結(jié)締組織增生性小圓細胞瘤硬化性橫紋肌肉瘤惡性淋巴瘤(五)包膜

包膜一般是良性腫瘤(如脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、各種腺瘤和囊腺瘤)的特征，但良性腫瘤未必都有包膜腫瘤侵犯并穿透包膜，往往意味著是惡性腫瘤惡性腫瘤通常無包膜，或僅有不完整的包膜或假包膜。脂肪瘤肌間脂肪瘤包膜包膜微浸潤性濾泡性癌乳房血管肉瘤乳腺血管肉瘤

(六)蒂

帶蒂的腫瘤大多為良性，惡性腫瘤很少有蒂發(fā)生于真皮、皮下、粘膜下或漿膜下等部位的腫瘤有時有細長或粗短的蒂。如軟纖維瘤、乳頭狀瘤、胃腸道息肉狀腺瘤、骨軟骨瘤等二、腫瘤的組織形態(tài)

（一）實質(zhì)（parenchyma)實質(zhì)是腫瘤的主質(zhì)，由腫瘤細胞組成腫瘤細胞的排列方式與其分化程度及異型程

度有密切關(guān)系促結(jié)締組織增生性小圓細胞腫瘤巢狀直腸乳頭狀腺癌甲狀腺乳頭狀癌乳腺浸潤性導管癌外周原始神經(jīng)外胚層瘤菊形團纖維肉瘤魚骨樣、人字形或肩章樣隆突性皮纖維肉瘤席紋狀惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤波浪狀神經(jīng)束膜瘤洋蔥皮樣神經(jīng)鞘瘤柵欄狀神經(jīng)母細胞瘤彌漫狀腺泡狀軟組織肉瘤（二）間質(zhì)(stroma)

腫瘤的間質(zhì)由瘤細胞誘導產(chǎn)生，對腫瘤的生長

起重要作用

結(jié)締組織、血管和神經(jīng)等構(gòu)成

腫瘤間質(zhì)中血管可多可少：

良性腫瘤血管一般較少

惡性腫瘤血管常較多，瘤細胞侵犯脈管和神經(jīng)血管網(wǎng)血管示血管內(nèi)瘤栓示腫瘤侵犯神經(jīng)三、良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別（一）良性腫瘤

生長緩慢膨脹性生長邊界清楚，常有包膜腫瘤分化好，色澤和質(zhì)地接近相應的正常組織，組織和細胞形態(tài)變異較小，核分裂象不易找到腫瘤完整切除后，幾乎都能治愈，一般不復發(fā)，也不轉(zhuǎn)移極少數(shù)良性腫瘤可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移?。?lt;1/5萬例）良性脂肪瘤良性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移性纖維組織細胞瘤轉(zhuǎn)移性多形性腺瘤轉(zhuǎn)移性子宮平滑肌瘤ER良性腫瘤惡變某些良性腫瘤如不治療，可能變?yōu)閻盒阅[瘤，稱為惡變

如皮膚交界痣惡變?yōu)閻盒院谏亓鯥型神經(jīng)纖維瘤病惡變?yōu)閻盒灾車窠?jīng)鞘瘤

結(jié)直腸腺瘤惡變?yōu)榻Y(jié)直腸癌I型神經(jīng)纖維瘤病惡變?yōu)閻盒灾車窠?jīng)鞘瘤位于重要解剖部位的良性腫瘤

如動脈瘤破裂、心臟腫瘤破裂形成瘤栓

腦腫瘤分泌過多激素的腫瘤

如分泌去甲腎上腺素（二）惡性腫瘤

生長迅速浸潤性生長邊界不清，無包膜或僅有假包膜，常破壞周圍組織腫瘤分化差組織和細胞形態(tài)與相應的正常組織相差甚遠，瘤細

胞的異型性大，排列紊亂或極性喪失，細胞核不規(guī)

則，核深染，核仁顯著，核分裂象增多，且可出現(xiàn)

病理性核分裂手術(shù)切除后常復發(fā)，容易轉(zhuǎn)移，危及生命病理性核分裂未分化多形性肉瘤

良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別

良性腫瘤惡性腫瘤生長速度慢快生長方式膨脹性擴展，邊界清楚，浸潤性擴展，破壞周圍組織，包膜常有包膜無包膜或僅有假包膜腫瘤分化好差色澤和質(zhì)地接近相應的正常組織與相應的正常組織相差甚遠，顯示異形性組織和細胞形態(tài)變異小大核分裂像不易見到增多復發(fā)一般不復發(fā)常復發(fā)惡性腫瘤低級別黏膜相關(guān)淋巴瘤中級別套細胞淋巴瘤高級別彌漫大B細胞性淋巴瘤GradingIIIIII

高分化中分化低分化未分化

（三）交界性腫瘤

生物學行為介于良性和惡性之間又稱中間性腫瘤例如：卵巢交界性漿液性或黏液性腫瘤膀胱尿路上皮乳頭狀瘤乳腺交界性分葉狀腫瘤非典型性纖維黃色瘤軟組織中間性腫瘤中間性局部侵襲型常局部復發(fā)，伴有浸潤性和局部破壞性生長，但無轉(zhuǎn)移潛能，例如侵襲性纖維瘤病、高分化脂肪肉瘤等中間性罕有轉(zhuǎn)移型除常局部復發(fā)外，還偶可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移的概率<2%，例如卡波西肉瘤等右下肢侵襲性纖維瘤病脂肪肉瘤去分化脂肪肉瘤軟組織中間性腫瘤中間性局部侵襲型常局部復發(fā)，伴有浸潤性和局部破壞性生長，但無轉(zhuǎn)移潛能，例如侵襲性纖維瘤病、高分化脂肪肉瘤等中間性罕有轉(zhuǎn)移型除常局部復發(fā)外，還偶可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移的概率<2%，例如卡波西肉瘤等

第二節(jié)腫瘤的命名和分類

二、腫瘤的命名一般命名法

依據(jù)其生物學行為良性腫瘤無浸潤和轉(zhuǎn)移能力的腫瘤惡性腫瘤具有浸潤和轉(zhuǎn)移能力的腫瘤交界性腫瘤組織形態(tài)和生物學行為介于良性和惡性之間的腫瘤，也稱為中間性腫瘤良性腫瘤組織來源＋形態(tài)特征＋瘤例：良性纖維組織細胞瘤

脂肪瘤

血管瘤交界性腫瘤常在腫瘤前加上

交界性交界性漿液性腫瘤非典型性非典型性纖維黃色瘤

侵襲性侵襲性纖維瘤病惡性腫瘤上皮性間葉源性淋巴造血系統(tǒng)生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤上皮性癌carcinoma

腺癌adenocarcinoma

鱗狀細胞癌squamouscellcarcinoma

腎細胞癌renalcellcarcinoma

肝細胞癌hepatocarcinoma

尿路上皮癌uroepithelialcarcinoma

乳腺浸潤性癌infiltrativecarcinoma

涎腺導管癌salivaryductcarcinomaPaget病Bowen病惡性腫瘤間葉源性sarcoma

血管肉瘤angiosarcoma

平滑肌肉瘤leiomyosarcoma

橫紋肌肉瘤rhabdomyosarcoma

脂肪肉瘤liposarcoma

或加上惡性

惡性周圍神經(jīng)鞘瘤malignantperipheralnervesheathtumor

惡性間皮瘤malignantmesothelioma

惡性腫瘤淋巴造血系統(tǒng)

血液、骨髓白血病leukemia

惡性淋巴瘤lymphoma

非霍奇金淋巴瘤（NHL）B細胞性T細胞性

霍奇金淋巴瘤（HL）

蕈樣霉菌病惡性腫瘤有些惡性腫瘤在命名中沒有惡性

慢性淋巴細胞性白血病

彌漫大B細胞性淋巴瘤

胃腸道間質(zhì)瘤

特殊命名法

按傳統(tǒng)習慣、特殊情況約定俗成或人名來命名

例：橋本氏病，卡波西肉瘤，尤文肉瘤，霍奇金淋巴瘤，Wilms瘤（腎母細胞瘤）等Ewingsarcoma

尤文氏肉瘤Dr.JamesEwing（1866-1943）Dr.JamesEwingEwingwasborninPittsburghandembarkedonhismedicalcareerin1888.In1899hewasappointedasthefirstProfessorofPathologyatCornellUniversitywherehedevelopedakeeninterestincancer.Hewasaco-founderofboththeAmericanAssociationforCancerResearchin1907andtheAmericanCancerSocietyin1913.Hewasalsoapioneerintheuseofradiotherapyinthetreatmentofcancer.JamesEwingdiedfrombladdercancerattheageof76

癌＋肉瘤癌肉瘤carcinosarcoma含有兩種胚層以上者稱為

畸胎瘤（成熟或未成熟）惡性中胚葉混合瘤等其他命名法惡性中胚葉混合瘤腺癌上皮性橫紋肌肉瘤間葉性XX母細胞瘤

－blastoma

來自胚胎組織的腫瘤稱為母細胞瘤大多為惡性，如視網(wǎng)膜母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、肝母細胞瘤少數(shù)為良性，如脂肪母細胞瘤、骨母細胞瘤等神經(jīng)母細胞瘤neuroblastoma脂肪母細胞瘤lipoblastoma

命名中常輔以不同的

形態(tài)特征（如囊性、乳頭狀、黏液性、數(shù)目）例：囊性間皮瘤，鱗狀上皮乳頭狀瘤等鏡下特點（如多形性、瘤細胞大小）例：多形性腺瘤，小細胞癌，骨巨細胞瘤等侵襲性行為例：侵襲性血管黏液瘤，侵襲性纖維瘤病

很多新腫瘤或新亞型的命名采用描述性骨巨細胞瘤促結(jié)締組織增生性小圓細胞腫瘤多形性血管擴張性玻璃樣腫瘤…….真真假假假假真真Leukemiaanemia－emiaPaget病蕈樣霉菌?。ranulomateratomaseminoma－oma二、腫瘤的分類

腫瘤的分類繁多，可從病因、組織發(fā)生、病理形態(tài)和腫瘤發(fā)展階段等諸方面分類腫瘤。

組織學分型是腫瘤分類的基礎(chǔ)。

惡性腫瘤還可按腫瘤的發(fā)展階段進行分類。WHO分類（一）腫瘤的組織學分類

WHO腫瘤分類依據(jù)常規(guī)組織病理學、免疫組織化學、遺傳學特征和臨床特點確定每個類型，腫瘤的每個類型成為一個獨立的病種

不斷修訂和更新

2002年版2013年版封面有些腫瘤的組織來源相同，但在臨床、病理和遺傳學等方面均存在明顯的不同，此時應將不同的亞型看成獨立的病種同類不同亞型胚胎性橫紋肌肉瘤腺泡狀橫紋肌肉瘤t(2;13)/t(1;13）PAX3/7-FKHR多形性橫紋肌肉瘤子宮內(nèi)膜癌I型占80%~85%常發(fā)生在絕經(jīng)前雌激素依賴性，ER和或PR＋，PTEN基因缺失或突變，對激素治療反應好，預后良好，臨床多為I或II期II型占10%~15%常發(fā)生在絕經(jīng)后

雌激素不依賴性，ER和PR－，TP53基因缺失或突變，p53標記＋，對激素治療反應差，預后不良，臨床多為III或IV期

（二）腫瘤發(fā)展階段分類癌前病變→原位癌→早期浸潤癌→浸潤癌→轉(zhuǎn)移腫瘤的相關(guān)術(shù)語1.癌前病變(precancerouslesion)廣義的癌前病變是指凡有可能發(fā)展為癌的病變，實際上這一概念包括了癌前病變和癌前狀態(tài)兩類。廣義的癌前病變概念有可能增加病員的精神負擔，又加重醫(yī)師定期隨訪的工作量，甚至進行不必要的治療。

狹義的癌前病變是一個組織病理學概念，指癌變傾向較大的病變，WHO規(guī)定惡變可能性>20％的病變才屬癌前病變，但未加時間限制。

癌變過程往往比較緩慢。需要通過定期（6~12月）隨訪和反復活檢，最后才能缺點是否轉(zhuǎn)變?yōu)榘?/p>

常見的癌前病變(1)黏膜白斑(2)慢性炎癥(3)慢性潰瘍(4)乳腺纖維囊性病(5)結(jié)腸多發(fā)性腺瘤性息肉病(6)結(jié)節(jié)性肝硬化(7)未降睪丸(8)皮膚病結(jié)腸多發(fā)性腺瘤性息肉病2、異型增生(dysplasia)主要指上皮細胞異常增生，表現(xiàn)為增生細胞大小不一，核大、深染或空淡，核仁可顯著，核質(zhì)比增大，核分裂象增多，細胞排列紊亂，極向消失。根據(jù)細胞異型性程度可分為輕、中、重三級

宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變（SCIN）模式圖

正常上皮異型增生

輕度

中度

重度原位癌浸潤性癌1/32/3非典型性增生

（atypia）是指組織學上偏離典型的正常表現(xiàn)，可以是反應性改變或有時表現(xiàn)腫瘤前改變，后者相當于dysplasia常被異型增生混用3、原位癌(carcinomainsitu)

局限于皮膚和黏膜內(nèi)，尚未突破基底膜，

細胞學和結(jié)構(gòu)上具有所有惡性特點的上皮性

腫瘤，又稱為上皮內(nèi)癌或浸潤前癌原位癌與重度異型增生的區(qū)別在于，前者累

及上皮的全層，后者累及上皮的2/3原位癌的結(jié)局與異型增生相似，并非所有的原位癌

均發(fā)展為浸潤性癌。隨訪5年僅少數(shù)病例進展為浸潤

性癌，而多數(shù)可以穩(wěn)定，但隨訪30年以上，則很多病

例進展為浸潤性癌，故對原位癌應爭取及早治療原位癌宮頸鱗狀上皮原位癌，

腺上皮原位癌消化道黏膜內(nèi)癌乳腺導管內(nèi)癌和小葉原位癌引自Bryson乳腺小葉原位癌引自Bryson乳腺導管原位癌引自Bryson4、上皮內(nèi)瘤變

（intraepithelialneoplasia,IN)表示上皮浸潤前的腫瘤性病變，分為二級：低級別（lowgrade)結(jié)構(gòu)和細胞學異常僅累

及上皮層的一半以下高級別（highgrade)結(jié)構(gòu)和細胞學異常累及

上皮層大部分或全部

重度異型增生和原位癌歸入高級別上皮內(nèi)瘤變CINCINnormalCIN摘自RobbinsandContran.PathologicBasicofDisease(7Ed)關(guān)于高級別上皮內(nèi)瘤變的幾個問題原位癌可以治愈，故“癌”的診斷可能會給患者和家屬帶來不必要的恐懼，也可能導致臨床醫(yī)師過渡治療結(jié)直腸黏膜固有層內(nèi)缺乏淋巴管，故無轉(zhuǎn)移的危險，故采用高級別上皮內(nèi)瘤變可能更好一點，但胃不適用病理診斷不能過于機械性，避免過渡使用高級別上皮內(nèi)瘤變，需要結(jié)合臨床和內(nèi)鏡檢查，高級別上皮內(nèi)瘤變并不排除有或合并浸潤性癌的可能性，需要重取活檢或切除活檢等

5.

早期浸潤癌

(earlyinvasivecarcinoma)

癌細胞突破黏膜或皮膚鱗狀上皮的基底膜，

或突破黏膜腺體基底膜，或肌上皮，但侵犯

周圍組織局限在一定范圍內(nèi)診斷標準一般以浸潤深度為準，但不同器官或部位不完全一致早期浸潤癌轉(zhuǎn)移危險性小，能完全治愈早期浸潤性癌早期宮頸癌:3mm以內(nèi)早期食管癌：黏膜下層以上，無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移早期胃癌：黏膜層和黏膜下層，不論大小和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期結(jié)直腸癌：黏膜下層以上的淺表部位

未突破黏膜?。℉GIN），浸潤至黏膜下層5%~10%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期肝癌：單個癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)<3cm早期肺癌：經(jīng)手術(shù)和病理證實的I期肺癌T1N0M0和T2N0M0小葉原位癌早期浸潤性小葉癌引自Bryson引自Bryson導管原位癌早期浸潤性導管癌引自Bryson引自Bryson早期浸潤性宮頸鱗狀細胞癌6.瘤樣病變(tumor-likelesion)非腫瘤性增生所形成的腫塊，在肉眼或鏡下觀察時常易與真性腫瘤混淆易被誤診，造成過渡性治療疤痕疙瘩、男性乳腺增生、結(jié)節(jié)性肝

細胞增生、各種囊腫、組織異位、錯構(gòu)瘤、肉芽腫、炎性假瘤等7.假惡性病變

（pseudo-malignantlesion)組織形態(tài)學類似惡性腫瘤，而生物學行為完全良性的瘤樣病變或良性腫瘤，如結(jié)節(jié)性筋膜炎、骨母細胞瘤、淋巴濾泡反應性增生骨化性肌炎骨化性肌炎容易被誤診為骨外骨肉瘤！介紹一下ICD-O編碼InternationalClassificationofDiseasesforOncology，ICD-O介紹一下ICD-O編碼InternationalClassificationofDiseasesforOncology，ICD-O8800/08832/18345/28900/3/0代表良性腫瘤/1代表未特別指定、交界性或生物學行

為不確定的腫瘤/2代表原位癌或高級別上皮內(nèi)瘤變/3代表惡性腫瘤

第三節(jié)惡性腫瘤的病理分級和分期一、惡性腫瘤的病理分級

病理分級依據(jù)腫瘤細胞分化程度、異型性、核分裂象、腫瘤的類型等來判斷。目前尚無統(tǒng)一的方法進行病理分級國際上普遍采用的是3級分級法（一）Broders分級法I級：未分化間變細胞<25%II級：未分化間變細胞25%～50%III級：未分化間變細胞50%～75%IV級：未分化間變細胞>75%（二）三級法I級：顯示鱗狀上皮各層細胞的相似形態(tài)，可見到基底細胞、棘細胞和角化細胞，并有細胞間橋和角化珠II級：分化較差，各層細胞區(qū)別不明顯，仍可見到角化不良細胞III級：癌細胞分化差，無細胞間橋和角化珠，少數(shù)癌細胞略呈鱗狀細胞的形態(tài)鱗狀細胞癌高分化中分化低分化

腺癌高分化中分化低分化（三）特殊分級法軟組織肉瘤：NCI，F(xiàn)NCLCC中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤膀胱尿路上皮腫瘤前列腺癌乳腺癌軟組織肉瘤分級舉例高分化脂肪肉瘤 1黏液樣脂肪肉瘤 2

（圓細胞脂肪肉瘤） 3 多形性脂肪肉瘤 3去分化脂肪肉瘤 3 神經(jīng)膠質(zhì)瘤的分級I級為良性II級低度惡性III級中度惡性IV級高度惡性（右額葉）神經(jīng)膠質(zhì)瘤（WHOII級）膀胱尿路上皮腫瘤浸潤性和非浸潤性非浸潤性：

低級別惡性潛能未定的乳頭狀腫瘤

低級別非浸潤性尿路上皮癌

高級別非浸潤性尿路上皮癌前列腺癌分級Gleason分級系統(tǒng)③乳腺癌Elston和Ellis分級系統(tǒng)

形態(tài)分數(shù)腺管和腺體形成

>75% 110%~75% 2<10% 3

核的多形性小，規(guī)則一致 1

中等大，不一致 2

明顯不一致 3

核分裂象 1~3

GradeI3～5分Grade26~7分Grade38~9分畸胎瘤的分級0級全部組織分化成熟I級有小灶性的胚胎性或未成熟組織II級有中等量的胚胎性或未成熟組織，可見核分裂象III級有大量的胚胎性或未成熟組織，核分裂象多二、惡性腫瘤的臨床分期和病理分期

國際抗癌聯(lián)盟(UICC)建立了一套國際上能普遍接受的分期標準，即TNM系統(tǒng)?？煞譃椋号R床分期（治療前臨床分期，CTNM分期）病理分期（手術(shù)后病理分期，PTNM分期）

T——

原發(fā)腫瘤

N——

區(qū)域淋巴結(jié)

M——

遠處轉(zhuǎn)移

TNM分期系統(tǒng)的目的幫助臨床醫(yī)師制訂治療計劃

一定程度上提供預后指標

協(xié)助評價治療效果腫瘤學家之間易于交流信息pTNM分期是在治療前獲得的證據(jù)再加上手術(shù)和病理學檢查獲得新的證據(jù)予以補充和修正而成的分期pT能更精確地確定原發(fā)性腫瘤的范圍、浸潤深度和局部播散情況pN能精確地確定清掃的淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移pM可在顯微鏡下確定有無遠處轉(zhuǎn)移pT：原發(fā)性腫瘤pTX

組織學上無法評估原發(fā)性腫瘤pT0組織學上無原發(fā)性腫瘤的證據(jù)pT1腫瘤≤5cmpT1a淺表性腫瘤pT1b深部腫瘤pT2腫瘤>5cmpT2a淺表性腫瘤pT2b深部腫瘤PTis

原位癌pN：區(qū)域淋巴結(jié)pNX

組織學上無法評估區(qū)域淋巴結(jié)pN0組織學上區(qū)域淋巴結(jié)無腫瘤轉(zhuǎn)移pN1組織學shang區(qū)域淋巴結(jié)有腫瘤轉(zhuǎn)移pM：遠處轉(zhuǎn)移pMX

組織學上無法評估遠處轉(zhuǎn)移灶pM0組織學上無遠處轉(zhuǎn)移M1組織學上有遠處轉(zhuǎn)移（根據(jù)轉(zhuǎn)移部位可用下列字母表示：pul＝肺，oss＝骨，hep＝肝，bra＝腦，lym＝淋巴結(jié)，pleu＝胸膜，per＝腹膜，ski＝皮膚，oth＝其它）G：組織病理學分級*GX分化程度不能確定G1分化好G2中等分化G3低分化G4未分化

惡性腫瘤的病理分期第四節(jié)

腫瘤的病理學診斷

一、概述（一）腫瘤診斷依據(jù)

1．臨床診斷

2專一性檢查診斷

3.手術(shù)診斷

4．細胞病理學診斷

5.組織病理學診斷上述5級診斷的可靠性依次遞增

腫瘤診斷最可靠的手段仍然是組織病理診斷學，被稱為腫瘤診斷的金標準（goldenstandard)，病理醫(yī)師被稱為醫(yī)師的醫(yī)師（doctor’sdoctor)在針對惡性腫瘤治療之前，盡可能確診癌癥不是單一疾病臨床醫(yī)師在獲取組織

病理醫(yī)師在取材時病理技術(shù)人員病理醫(yī)師的業(yè)務水平疑難病例（二）病理學診斷的地位和局限性二、組織病理學診斷（一）方法1.標本的獲取

（1）針芯穿刺活檢

（2）咬取活檢

（3）切取活檢

（4）切除活檢多適用于乳腺腫瘤穿刺活檢CT定位多適用于深部腫瘤組織CT預定位進針方向

與細針穿刺活檢相比CNB采集的組織量比采用FNB者多可診斷率明顯高于FNB可作為治療前的依據(jù)95%malignancy88%grade75%histologicsubtype與術(shù)后病理的一致性CNB的常見情形不能手術(shù)切除或手術(shù)風險大了解腫瘤類型，采取相應治療措施暫不能手術(shù)，希望了解腫瘤類型，先行術(shù)前新輔助治療或靶向治療，以后再考慮手術(shù)等；腫瘤已有遠處轉(zhuǎn)移灶，希望了解腫瘤類型未分化多形性肉瘤CD20彌漫性大B細胞淋巴瘤化療2.大體標本的處理

預處理，觀察、描述和測量，拍照，切緣涂色，固定，取材3.制片的類型

常規(guī)石蠟切片快速石蠟切片冷凍切片印片石蠟切片制作過程核對標本取材石蠟切片過程（2）脫水放置標本包埋切片HE染色封片

制片時間：48~72小時

病理報告時間：2~5天（二）應用常規(guī)組織病理學診斷2.術(shù)中快速組織病理學診斷術(shù)中送檢乳腺腫瘤術(shù)中20min內(nèi)出報告乳腺浸潤性導管癌甲狀腺微乳頭狀癌確診率：90％~98％誤診率：1％~2％延誤診斷率：2％~6％冷凍切片冷凍切片指征

確定病變是否為腫瘤，若為腫瘤，確定為良性、惡性或交界性；了解腫瘤播散情況，尤其是淋巴結(jié)或鄰近臟器有無轉(zhuǎn)移或浸潤；明確手術(shù)切緣情況，有無腫瘤浸潤，以判別手術(shù)范圍是否合適；幫助識別手術(shù)中某些意外以及確定可疑的微小組織，如甲狀旁腺、輸卵管、輸精管或交感神經(jīng)節(jié)等；取新鮮組織供特殊研究的需要，如組織化學和免疫組織化學檢測、電鏡取材、細胞或分子遺傳學檢查以及腫瘤藥物敏感試驗等。（三）診斷報告報告內(nèi)容（1）基本信息（2）病理診斷（可包括巨檢和鏡檢描述）（3）特殊檢查結(jié)果

除診斷外，還包括一些與臨床靶向治療相關(guān)的檢測項目（4）pTNM分期2.診斷表述基本類型I類：疾病的名稱和性質(zhì)能明確診斷II類：不能完全確定疾病名稱和性質(zhì)

“符合為”，“傾向為”，“考慮為”，“可能為”，“提示為”，“疑為”，“不能排除或除外”III類：不足以診斷為某種疾病IV類：因各種原因無法做出病理學診斷（四）病理會診病理會診

(consultation)病理會診的目的是征詢第二種或更多的意見，本質(zhì)是提高診斷的質(zhì)量申請會診的病理醫(yī)師自行決定是否采納病理會診的咨詢意見和采納的程度

2013年會診量28000例>100例/每天遠程會診系統(tǒng)，采用NikonCoolscope設備三、細胞病理學診斷（一）方法正確采集腫瘤細胞是診斷的先決條件，也是提高確診率的關(guān)鍵。1.脫落細胞學檢查（胸水、腹水、腦脊液）2.穿刺細胞學檢查（fineneedleaspiration，F(xiàn)NA）3.涂片制作（食道拉網(wǎng)涂片、宮頸涂片）（二）應用1.脫落細胞學檢查（1）陰道（2）痰涂片支氣管刷片（3）胸腹水（4）尿液（5）乳頭溢液（6）其他2.穿刺細胞學檢查（1）淋巴結(jié)（2）乳腺（3）涎腺（4）甲狀腺

（5）胸腹腔（6）其他胸水－腺癌鼻咽涂片－非角化性癌細針穿刺活檢(FNA)淋巴結(jié)穿刺－腺癌（三）診斷報告書患者基本情況診斷表述基本類型（1）直接表述性診斷

適用于穿刺細胞學如腺癌，未分化癌（2）間接分級診斷

間接分級診斷三級法陽性，可疑，陰性四級法陽性，可疑，非典型性，陰性五級法I無異型，II有異型，III疑惡性，IV高度疑為惡性，V惡性Bethesda系統(tǒng)分級法宮頸和陰道涂片

低級別高級別

WHO推薦細胞學報告應采用診斷性名稱，如有可能還應說明類型（如鱗癌，腺癌，小細胞癌等），不宜采用數(shù)學式分級診斷（四）優(yōu)點和局限性優(yōu)點

方便，快捷，可重復，可用于普查2.局限性

假陽性率高，10%

陰性也不能說不是惡性腫瘤四、腫瘤病理學診斷的特殊技術(shù)腫瘤病理學診斷的特殊技術(shù)（一）特殊染色（二）電鏡（三）免疫組化（四）流式細胞（五）圖像分析（六）細胞遺傳學和分子生物學（一）特殊染色過碘酸－雪夫（PAS）染色網(wǎng)狀纖維染色Masson三色染色淀粉樣物染色剛果紅親銀和嗜銀染色中性脂肪染色色素染色黏液染色淀粉樣瘤剛果紅甲基紫（二）電子顯微鏡顯示細胞內(nèi)的超微結(jié)構(gòu)輔助診斷電鏡1932德國人M.Knoll和E.A.F.Ruska描述了一臺最初的電子顯微鏡，1940年美國和德國制造出分辨力為0.2nm的商品電鏡。（三）免疫組織化學

（immunohistochemistry，IHC）

免疫酶標

（immunostaining）根據(jù)抗原-抗體相結(jié)合的原理，在抗體上標記特異性的反應物，通過多種方法（如酶、熒光染料等）顯示出來，從而確定組織內(nèi)的抗原或蛋白IHC的各種方法peroxidaseanti-peroxidaseStandardAvidin-BiotinComplex(ABC)StandardLabeledStreptAvidinBiotin(LSAB)PolymericMethods(EnVisionTM)IHC標記信號在細胞的定位

細胞膜細胞質(zhì)細胞核取決于抗原所在部位定位在胞膜定位在胞質(zhì)定位在胞核免疫組化化學的應用腫瘤的診斷和鑒別診斷腫瘤的具體分型臨床靶向治療

其他1.分化差的惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷

CKVimentinLCAS-100癌+－/＋－－肉瘤－＋－－惡性淋巴瘤－＋＋－惡性黑色素瘤－＋－＋2.確定轉(zhuǎn)移性癌原發(fā)部位甲狀腺：TG前列腺：PSA,PSAP肝臟:Hepar1肺癌：SP-A（PE10）PSA3.惡性淋巴瘤的診斷和分型B細胞淋巴瘤：CD20，CD79aT細胞淋巴瘤：CD3間變性大細胞淋巴瘤：CD30，ALK-1經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤：CD15，CD30鼻型NK細胞淋巴瘤：CD56彌漫大B細胞淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤CD20標記彌漫大B細胞性淋巴瘤GCB型ABC型MUM-1bcl-6,CD10軟組織腫瘤的分型肌細胞：desmin,MSA,MyoD家族,SMAh-caldesmen,calporin,sarcomericactin肌纖維母細胞：V型（actin+,vimentin+)VD型（vimentin+,desmin+)VA型（vimentin+,α-SMA+)VAD型（vimentin+,α-SMA+,desmin+)內(nèi)皮細胞：CD31，CD34，F(xiàn)8RAg,UEA-1,BNH9,VEGFR-3周圍神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌：S-100蛋白，CD57，MBP，PGP9.5，NSE，

NF，GFAP，CHGA，Syn。間皮：Calretinin,CK5/6,WT1蛋白，HMBE-1.色素細胞或血管周上皮樣細胞：HMB-45，Melan-1，酪氨酸酶，

S-100蛋白，CD63組織細胞和樹突狀細胞：CD68，lysozyme,α1AT,α1ACT,CD163S-100蛋白，CD1α，CD21，CD35，F(xiàn)ascin其他：CD117,CD99，Bcl-2，F(xiàn)il-1研究某些病原體與腫瘤發(fā)生的關(guān)系HPV－宮頸癌EBV－鼻咽癌,霍奇金淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤HHV8–

卡波西肉瘤

鼻NK細胞淋巴瘤

鼻NK細胞淋巴瘤EBV病毒原位雜交檢測臨床預后判斷及治療方案的選擇ERPR：內(nèi)分泌治療（乳腺癌）C-erbB2/neu:赫賽汀（乳腺癌）CD117：格列衛(wèi)、舒坦（胃腸道間質(zhì)瘤）乳腺癌ER標記C-erbB2胃腸道間質(zhì)瘤CD117（四）流式細胞Flowcytometry，F(xiàn)CM應用流式細胞儀進行細胞定量分析和細胞分類（五）圖像分析技術(shù)形態(tài)計量DNA含量和倍體分析非腫瘤性疾病的形態(tài)計量（六）細胞遺傳學和分子生物學技術(shù)核型分析原位雜交原位熒光雜交比較基因組雜交DNA印跡聚合酶鏈反應DNA測序微陣列細胞培養(yǎng)染色體分析正常人染色體組型

細胞遺傳物質(zhì)改變?nèi)旧w數(shù)目異常（丟失、多倍體、異倍體）這些異常使mRNA轉(zhuǎn)錄水平和或轉(zhuǎn)錄結(jié)構(gòu)異常，產(chǎn)生過量腫瘤相關(guān)蛋白或結(jié)構(gòu)異常的癌蛋白，導致細胞分裂和分化失控，通過多階段、多步驟轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤細胞染色體結(jié)構(gòu)異常插入易位倒置部分缺失舉例說明費城染色體Ph11960年，Nowell和Hungerford發(fā)現(xiàn)慢性粒細胞性白血病患者周圍血中存在特征性的費城（Philadelphia）染色體（Ph1

）1973年，Rowley發(fā)現(xiàn)該染色體由t(9;22)(q34;q11)所產(chǎn)生t(9;22)(q34;q11)t(9;22)(q34;q11)t(9;22)(q34;q11)abl-bcr融合性基因Chr9Chr22abl-bcr融合性基因形成惡性淋巴瘤染色體易位和相關(guān)基因突變或融合基因檢測淋巴瘤類型染色體異常涉及基因濾泡性淋巴瘤t(14;18)(q32;q21)bcl-2基因MALT淋巴瘤t(14;18)(q32;q21)MALT1基因套細胞淋巴瘤t(11;14)(q13;q32)bcl1基因間變性大細胞淋巴瘤t(2;5)(p23;q35)ALK/NPM基因染色體易位和融合性基因的檢測方法ISH（CISH，F(xiàn)ISH）RT-PCR（逆轉(zhuǎn)錄－PCR）原位雜交

ISH

CISHFISHFISH檢測染色體的丟失或缺失分離探針法、融合探針法分析融合性基因檢測基因的擴增（一）檢測染色體的丟失或缺失

＋8侵襲性纖維瘤病

（二）檢測融合性基因

融合探針法根據(jù)融合性基因設計兩個相應的探針熒光顯微鏡下可見兩個融合性雜交信號9號染色體22號染色體t(9;22)(q34;q11)的FISH檢測紅色：abl（9號染色體）綠色：bcr（22號染色體）黃色：abl-bcrMetaphaseInterphase斷裂分離探針法根據(jù)某基因斷裂點兩側(cè)的端粒帶和著絲粒設計探針，標上熒光素，雜交后顯示不同顏色（如紅色和綠色），在正常情況下，該基因不會發(fā)生斷裂，即兩種顏色的探針不會分離，信號疊加顯示為黃色染色體易位時，導致該基因發(fā)生斷裂，熒光顯微鏡下顯示為兩個分離的綠色和紅色信號，以及一個融合性信號舉例說明尤文氏肉瘤分子遺傳學特征85%-95%t(11;22)(q24;q12)22q12EWS基因11q24FLI1基因EWSFLI1融合性基因EWSR1斷裂點兩端序列設計探針標記不同顏色熒光

EWS/pPNET的

EWSR1分離探針FISH檢測（三）檢測基因擴增

基因擴增DNA過度復制，拷貝數(shù)增加，蛋白量隨之增加Her-2無擴增Her-2有擴增多色彩FISH應用5種熒光染料，使22條常染色體和2條性染色體附有不同的顏色，從而能檢測出在數(shù)目或結(jié)構(gòu)上具有簡單或復雜異常的染色體光譜染色體組型分析一種波譜影像分析方法采用包含24種染色體的綜合探針，在分裂中期相中以不同顏色標記每