骨腫瘤良惡性鑒別診斷精品課件

骨腫瘤良惡性鑒別三結合原則臨床影像病理臨床年齡部位癥狀體征實驗室檢查年齡大多數(shù)良性病變和瘤樣病變發(fā)生于：10-30歲如：骨樣骨瘤、軟骨母細胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤、單純性骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、非骨化性纖維瘤、骨軟骨瘤等骨巨細胞瘤多見于20-40歲，少見于骨骺未閉合的少兒。年齡惡性腫瘤骨肉瘤、尤文肉瘤多見于骨骺未閉合的青少年（10-20歲）

軟骨肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、漿細胞瘤、骨轉移癌多見于中老年人（40-80歲）部位管狀骨長管狀骨短管狀骨：內生軟骨瘤手、足扁平骨部位長管狀骨（縱向）

骨端：骨巨細胞瘤、臨（近）關節(jié)囊腫、軟骨母細胞瘤（骺端）

骨干：骨樣骨瘤、骨囊腫、纖維異樣增殖癥、造釉細胞瘤、內生軟骨瘤、尤文肉瘤

干骺端：大部分病變部位長管狀骨（橫向）

髓內：

1、中心

2、偏心：骨巨細胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤皮質：骨樣骨瘤、骨化性纖維瘤、非骨化性纖維瘤

骨表面（皮質旁）：皮質旁軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、骨旁軟骨肉瘤部位短管狀骨：內生軟骨瘤手、足扁平骨（骨盆、肩胛骨）：軟骨肉瘤、尤文肉瘤、骨巨細胞瘤骶骨：脊索瘤、骨巨細胞瘤、神經(jīng)鞘瘤脊柱椎體：嗜酸性肉芽腫（扁平椎）、血管瘤、骨巨細胞瘤、轉移癌、骨髓瘤脊柱附件：骨母細胞瘤特異性部位骨旁骨肉瘤：股骨遠端后側骨囊腫：肱骨、股骨近端骨干骨肉瘤：股骨遠端、脛骨近端脊索瘤：高位頸椎、低位骶尾椎部位骨干干骺端9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:32:29PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3部位骺端骺端部位骨端骨端部位骨皮質部位骨表面髓內骨皮質部位短管狀骨脊柱附件部位胸椎椎體部位扁平骨部位癥狀出現(xiàn)時間

良性腫瘤大多在1年以上

惡性腫瘤大多在6個月內癥狀疼痛靜息痛？負重痛？持續(xù)性疼痛？間斷性疼痛？夜間痛？骨樣骨瘤：夜間痛明顯，阿司匹林等NSAID可止痛。癥狀腫脹或腫塊長期存在或緩慢出現(xiàn)而無癥狀：良性快速生長或伴有疼痛：惡性開始無癥狀、長期存在，后突然增大：惡變（如骨軟骨瘤、內生軟骨瘤惡變）體征皮膚：

良性腫瘤多無明顯皮膚改變，無粘連。

惡性腫瘤局部皮膚可有紅腫、皮溫升高、淺表靜脈充盈，局部物理治療后可有色素沉著。體征

包塊：

注意腫塊部位深淺、大小、硬度、輪廓、表面情況、活動度、有無壓痛等。不宜用力捏擠，避免促使轉移。

良性腫瘤：一般較硬，邊界清楚，壓痛輕，可呈結節(jié)狀。

惡性腫瘤：呈硬橡皮樣感，壓痛明顯，邊緣不清楚。體征畸形：由于生長年齡、部位、腫瘤性質等因素，可引發(fā)畸形。如多發(fā)性骨軟骨瘤，影響生長，可使肢體彎曲、不等長；內生軟骨瘤因膨脹可使手足小骨畸形。實驗室檢查BR、ESR：良性腫瘤及惡性腫瘤早期一般無異常，惡性腫瘤晚期可出現(xiàn)貧血。ESR、CRP：惡性腫瘤生長加速、復發(fā)、轉移時可明顯升高。AKP：成骨性骨肉瘤、骨轉移癌、畸形性骨炎/Paget’s病、甲旁亢、佝僂病、骨質軟化癥Ca、P:甲旁亢、骨轉移癌實驗室檢查LDH:尤文肉瘤PTH：甲旁亢血清蛋白：惡性淋巴瘤、漿細胞骨髓瘤血清蛋白電泳、尿本-周氏蛋白：漿細胞骨髓瘤腫瘤標志物：AFP、CEA、PSA、CA125骨髓穿刺：淋巴瘤、骨髓瘤影像X-ray（基礎）CT（平片的細化）MRI（CT的補充)SPECTPET-CT血管造影X-ray部位：骨端（骺端）、干骺端、骨干。骨破壞形式（Lodwick分型）：

1、地圖樣破壞（良性腫瘤）：

a、邊界清楚，有硬化邊緣

b、邊界清楚，無硬化邊緣

c、邊界不清楚，無硬化邊緣

2、蟲蝕樣破壞（惡性腫瘤）

3、穿透樣破壞（惡性腫瘤、骨轉移癌）X-ray骨基質：均勻、不均勻，鈣化，骨化（瘤骨），囊性變。

鈣化：斑點狀、斑塊狀、環(huán)狀、半環(huán)狀、大小不一

骨化:斑片狀、云霧狀、象牙質樣、高密度、無骨小梁骨皮質：完整/受侵犯。骨膜反應：蔥皮樣、放射狀、Codman三角軟組織包塊：有/無；軟組織腫瘤，惡性骨腫瘤突破骨皮質形成包塊。X-ray閱片順序小結部位：骨端（骺端）/干骺端/骨干骨基質：均勻/不均勻邊界：清楚/不清楚骨皮質：完整/不完整骨膜反應：有/無軟組織包塊:有/無骨基質鈣化骨化/瘤骨骨破壞形式地圖樣破壞蟲蝕樣破壞穿鑿樣破壞骨膜反應CT借助窗寬和窗位調節(jié)技術及CT值的測定對病變內的脂肪、液體、軟組織、鈣化和骨化成分進行分析，協(xié)助病變定性。通過三維重建技術和增強掃描，顯示病變范圍、血供及鄰近組織結構的情況。可作為精確穿刺病理活檢的導向工具。判斷腫瘤放、化療效果，監(jiān)測腫瘤復發(fā)。CT骨窗：骨破壞范圍軟組織窗：軟組織腫塊范圍軟組織增強窗：軟組織腫塊范圍，與重要血管、神經(jīng)的關系，腫瘤血運情況，病變髓腔內范圍。CT骨窗：骨破壞范圍CT軟組織窗：軟組織腫塊范圍CT軟組織增強窗：軟組織腫塊范圍，與重要血管、神經(jīng)的關系，腫瘤血運情況，病變髓腔內范圍。MRIT1、T2，T1強化、T2強化及抑脂像。判斷軟組織腫塊范圍，與重要血管、神經(jīng)的關系，腫瘤血運情況，病變髓腔內范圍、跳躍病灶。脊柱、椎管內病變：脊髓壓迫。流空效應：流動的液體不屬于信號，故血流無信號無需造影劑即可顯示。對軟組織腫瘤的顯示和診斷具有重要意義。MRI對良、惡性腫瘤判斷標準與X線、CT大致相同。良性腫瘤：邊界清楚，T2像信號較均一，壞死不明顯，骨殼多完整，骨膜反應較少。惡性腫瘤：邊界模糊，T2像信號不均一，伴有瘤內壞死，骨皮質中斷破壞，骨膜反應、軟組織腫塊和腫瘤周圍水腫。骨內脂肪瘤脂肪抑制，少量纖維。骨內脂肪密度皮質旁骨肉瘤SPECT對病變高度敏感，能及早顯示病變?？娠@示骨關節(jié)形態(tài)、定位，并反映局部骨代謝和血供情況。簡便安全有其局限性，可較早反映骨骼病變，但分辨力及特異性不高，對孤立的局限放射性增高區(qū)不能明確診斷。SPECT常用99mTC標記的磷酸化合物（M.D.P),進入骨骼后，有病變時，只要有血供代謝或旺盛或低下時，即在病變處顯示異常。溶骨區(qū)呈冷區(qū)，顯像劑減少；骨質修復、新骨形成則出現(xiàn)熱區(qū)，顯像劑沉積增多。PET-CT成像原理：腫瘤對葡萄糖的攝取和代謝活躍。FDG是葡萄糖的類聚物。優(yōu)點：全身情況評估，多發(fā)？轉移？原發(fā)灶？血管造影觀察腫瘤血管的范圍及染色情況觀察與腫瘤血管相連的主要血管的情況及時做栓塞處理和注入化療藥物良性惡性生長情況生長緩慢，不侵及鄰近組織，但可引起壓迫移位。生長迅速，易侵犯鄰近組織、器官轉移無有局部骨變化膨脹性骨質破壞，與正常骨界限清晰，邊緣銳利，骨皮質變薄、膨脹，保持其連續(xù)性。浸潤性骨質破壞，與正常骨界限模糊，邊緣不整，累及骨皮質，造成不規(guī)則破壞與缺損，可有瘤骨。骨膜反應一般無骨膜反應，病理骨折后可有骨膜反應，骨膜新生骨不被破壞。多出現(xiàn)不同形式的骨膜反應，并可被腫瘤侵犯破壞。軟組織腫塊多無腫塊或腫塊影，如有腫塊其邊緣清楚。突破皮質形成軟組織腫塊，與周圍組織分界不清。小結病理骨腫瘤的組織學診斷非常重要，為診斷過程的最后一環(huán)，對任何腫瘤者最不可或缺的一步，即使臨床和影像學診斷完全一致，也需要進行病理活組織檢查（穿刺活檢或切開活檢），以明確診斷，避免造成不可挽回的損失。病理病檢準確率高，但不全面的活檢，包括腫瘤本身的臨界性質不易區(qū)分，取材不當和病檢水平等因素，均影響準確率，并可引起并發(fā)癥。故應選擇適當取材部位，所取組織包括骨膜、骨皮質、髓腔、甚至四周正常組織，防止誤診、漏診。與骨腫瘤易混淆的疾患疲勞骨折感染骨代謝性疾病血液系統(tǒng)疾病疲勞骨折負重骨：跖骨、趾骨；脛骨、股骨不多見有運動史疼痛與惡性腫瘤的表現(xiàn)相似，休息緩解，骨破壞或骨膜反應環(huán)繞骨折部位，骨膜反應廣泛。觀察、骨痂修復——逐漸成熟，癥狀緩解必要時穿刺確診疲勞骨折第二跖骨干腓骨下1/3脛骨上1/3疲勞骨折股骨遠端感染急性感染：易與尤文肉瘤、骨肉瘤相混淆慢性感染：易與低度惡性腫瘤相混淆脊柱病變：易與轉移癌相混淆甲旁亢性骨病青壯年，溶骨破壞為主，多發(fā)，不對稱，無軟組織腫塊和骨膜反應。高鈣、低磷、AKP↑、PTH↑。原發(fā)甲狀腺旁腫物--切除后癥狀緩解，二磷酸鹽治療效果好。不宜外科治療，骨折--固定（預防性固定）甲旁亢性骨病多發(fā)，不對稱溶骨破壞。甲旁亢性骨病纖維囊性骨炎甲旁亢性骨病髓內和骨皮質破壞甲旁亢性骨病髓內和骨皮質破壞甲旁亢性骨病骨膜下吸收血液病性骨改變骨內出血，壓力↑——骨破壞骨破壞及軟組織腫塊與臨床癥狀不相一致血友病、再障及其他出血性疾病可致骨破壞與修復同時進行血友病白血病

提高骨腫瘤良惡性診治水平，避免或盡可能降低誤診誤治機率，要求：全面了解和掌握骨腫瘤發(fā)病規(guī)律和特點具備豐富的閱讀影像學資料的經(jīng)驗掌握正確的活檢原則病理科、腫瘤科、放療科等多學科的全面支持遵循先診斷后治療的原則掌握正確的骨腫瘤治療原則總結

建議：由骨與軟組織腫瘤?？漆t(yī)師或接受骨與軟組織腫瘤專科培訓的骨科醫(yī)師而不是大骨科醫(yī)師對骨與軟組織腫瘤進行治療，特別是惡性腫瘤。9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:32:29PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:32:29PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別