醫(yī)院不良事件講課課件

不良事件及系統(tǒng)培訓(xùn)

12021/4/26030201CONCENTS不良事件概念不良事件獎(jiǎng)金制度不良事件分級(jí)分類目錄22021/4/2601不良事件概念32021/4/26不良事件概念不良事件是指臨床診療活動(dòng)中及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。范圍：臨床診療活動(dòng)及醫(yī)院運(yùn)行中對(duì)象：病人、醫(yī)療工作、醫(yī)務(wù)人員考題142021/4/2602不良事件分級(jí)52021/4/26不良事件分級(jí)ⅠⅢⅣⅡⅠ級(jí)警告事件有過錯(cuò)事實(shí)并且造成后果如果兩者有因果關(guān)系，根據(jù)后果的嚴(yán)重程度構(gòu)成“醫(yī)療事故”或“醫(yī)療差錯(cuò)”。Ⅲ級(jí)未造成后果事件有過錯(cuò)事實(shí)但未造成后果的事件雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)（指錯(cuò)誤的行為已實(shí)施在患者身上），但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害或有輕微后果，不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅱ級(jí)不良后果事件無過錯(cuò)事實(shí)但造成后果的事件醫(yī)療行為無過錯(cuò)，主要由藥物、醫(yī)療器械、植入物等造成的醫(yī)療意外，或不可避免的醫(yī)療并發(fā)癥和疾病的自然轉(zhuǎn)歸，其后果可能比較嚴(yán)重，但一般不構(gòu)成“醫(yī)療事故”或“醫(yī)療差錯(cuò)”。Ⅳ級(jí)隱患事件無過錯(cuò)事實(shí)也未造成后果的事件由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成醫(yī)療行為的過錯(cuò)事實(shí)，其級(jí)別最低?？碱}2★最高級(jí)別＊最低級(jí)別62021/4/26Ⅰ級(jí)不良事件例1例2患者王某因病情需要到某醫(yī)院急診科就診，因該醫(yī)院病床已滿無法收治病人，接診醫(yī)師將此情況告知患者并建議轉(zhuǎn)診，但沒有對(duì)患者及時(shí)診療和積極跟進(jìn)，沒有及時(shí)請(qǐng)?？茣?huì)診，沒有及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，亦未報(bào)告相關(guān)職能部門進(jìn)行協(xié)調(diào)病床。導(dǎo)致患者病情急劇加重?fù)尵葻o效死亡。1.錯(cuò)誤的手術(shù)部位、錯(cuò)誤的手術(shù)病人、錯(cuò)誤的操作；

2.院內(nèi)感染的爆發(fā)；3.慢性病或致命性疾病、輸血或血制品、移植污染的器官或組織引起的傳染??；4.非計(jì)劃重返手術(shù)室；5.重大麻醉事故，包括中深度鎮(zhèn)靜；6.嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；7.確定的嚴(yán)重輸血反應(yīng)；8.醫(yī)用氣體重大事故；9.重大火災(zāi)；10.電梯重大事故；11.壓力容器重大事故；12.輻射源嚴(yán)重泄漏及重大化學(xué)物質(zhì)泄漏事件；13.嬰兒被盜或者抱錯(cuò)/老年病人走失；14.死嬰;15.院內(nèi)人員的自殺（病人、員工、實(shí)習(xí)生等流動(dòng)人員的自殺)或他殺；16.強(qiáng)奸、病人和員工遭外來人員襲擊；17.嚴(yán)重的用藥錯(cuò)誤。?有過錯(cuò)+不良后果（嚴(yán)重）72021/4/26Ⅱ級(jí)不良事件例1例2

某患者因“前列腺增生”在某醫(yī)院行前列腺手術(shù)治療，術(shù)后使用止血藥物引發(fā)患者急性腦梗塞?！驘o過錯(cuò)+不良后果（較嚴(yán)重）患者手術(shù)過程中使用升溫毯保溫，術(shù)后回病房后發(fā)現(xiàn)右肩部燙傷，皮膚表面有水泡，積極治療處理。82021/4/26Ⅲ級(jí)不良事件例1例2

標(biāo)本送檢過程延誤，但未影響檢驗(yàn)結(jié)果事件?！蛴羞^錯(cuò)+未造成不良后果配送人員血液標(biāo)本漏取，但未影響檢查結(jié)果，或未造成不良后果。92021/4/26Ⅳ級(jí)不良事件例1例2護(hù)士在工作中發(fā)現(xiàn)某廠商生產(chǎn)的輸液泵泵速不準(zhǔn)事件，暫未對(duì)患者造成不良后果?！驘o過錯(cuò)+未造成不良后果醫(yī)護(hù)工作人員工作中發(fā)現(xiàn)門診樓梯拐角處墻體突出部位置較矮且容易碰頭，但暫未對(duì)患者及醫(yī)護(hù)工作人員造成損害。102021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:54:5716:54:5716:542/3/20234:54:57PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:54:5716:54Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:54:5716:54:5716:54Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:54:5716:54:57February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:54:57下午16:54:572月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:54下午2月-2316:54February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:54:5716:54:5703February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:54:57下午4:54下午16:54:572月-23醫(yī)院目前開展的不良事件分類0102030405輸血不良事件其他不良事件醫(yī)療/護(hù)理安全不良事件藥品安全不良事件感控不良事件122021/4/26不良事件歸屬部門01、醫(yī)療相關(guān)事件——醫(yī)務(wù)部02、護(hù)理相關(guān)事件——護(hù)理部03、藥品安全事件——藥劑科04、輸血相關(guān)事件——輸血科05、醫(yī)院感染相關(guān)事件——感控科06、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材相關(guān)事件——采購供應(yīng)部07、后勤服務(wù)、消防安全相關(guān)事件——后勤保障部08、糾紛相關(guān)事件——醫(yī)患關(guān)系辦公室09、醫(yī)院信息系統(tǒng)相關(guān)事件——信息技術(shù)部10、其它相關(guān)事件——相關(guān)職能部門132021/4/26不良事件歸屬部門142021/4/2603上報(bào)原則獎(jiǎng)金制度152021/4/26輸入標(biāo)題考題3162021/4/26不良事件獎(jiǎng)金制度輸入標(biāo)題獎(jiǎng)金

獎(jiǎng)勵(lì)（暫行）：

1.鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)實(shí)名報(bào)告不良事件的個(gè)人及科室給予公示表揚(yáng)。2.對(duì)普通事件上報(bào),經(jīng)核實(shí)給予個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)50元；3.上報(bào)不良事件阻止重大安全事故發(fā)生，減少醫(yī)院損失的報(bào)告者給予50-500元的現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。4.對(duì)于不良事件提出整改措施及建議，經(jīng)討論采納，獎(jiǎng)勵(lì)50-100。注：以上獎(jiǎng)勵(lì)，僅獎(jiǎng)勵(lì)不良事件上報(bào)的實(shí)名及單一事件的首例上報(bào)人。（以網(wǎng)報(bào)時(shí)間為準(zhǔn)）考題4172021/4/26不良事件不上報(bào)懲罰制度輸入標(biāo)題懲罰

懲罰（采取多報(bào)多獎(jiǎng)，少報(bào)處罰原則）：

1.凡檢查發(fā)現(xiàn)不良事件漏報(bào)，每漏報(bào)1例，示情節(jié)嚴(yán)重程度給予50-100元罰款；2.發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件，必須按規(guī)定如實(shí)報(bào)告，對(duì)遲報(bào)、漏報(bào)、或故意隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查實(shí)，瞞報(bào)者給予相關(guān)科室通報(bào)批評(píng)，示情節(jié)嚴(yán)重給予100-2000元處罰，科室負(fù)責(zé)人連帶責(zé)任，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛或重大事件，按有關(guān)規(guī)定處理。

3.對(duì)于Ⅲ、Ⅳ級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件，要求每個(gè)臨床醫(yī)及技科室每月至少上報(bào)3例，不能達(dá)標(biāo)者，給予通報(bào)批評(píng)，并給予科室績(jī)效100-200元罰款。4.對(duì)于謊報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件的責(zé)任科室或個(gè)人，給予通報(bào)批評(píng)，并給予200-500元處罰。5.對(duì)于不能按處理時(shí)限對(duì)報(bào)告的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行及時(shí)處理的比率超過10%的部門或科室，給予通報(bào)批評(píng)，并給予200-500元處罰。6.對(duì)于超過上報(bào)時(shí)限上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）事件，也可做為科室當(dāng)月的上報(bào)數(shù)而不給予科室處罰，但也不予以上報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。注：處罰時(shí)間均以（網(wǎng)報(bào)時(shí)間為準(zhǔn)）?？碱}4182021/4/26不良事件的報(bào)告方式1、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：登錄我院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告網(wǎng)上報(bào)。2、電話報(bào)告：僅限于事件可能引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況時(shí)使用,電話報(bào)告后再于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)上補(bǔ)報(bào)。ⅠⅡ級(jí)不良事件主動(dòng)上報(bào)時(shí)限為事件發(fā)生后

24h內(nèi)上報(bào)；ⅢⅣ級(jí)不良事件主動(dòng)上報(bào)時(shí)限為事件發(fā)生后

72內(nèi)上報(bào)；考題5192021/4/26不良事件報(bào)告模式報(bào)告當(dāng)事科室主任及護(hù)士長(zhǎng)Ⅰ、Ⅱ級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告后，首先科室主任及護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)采取應(yīng)急措施，進(jìn)一步調(diào)查處理，再完成網(wǎng)上處理流程；Ⅲ、Ⅳ級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告后，科室主任及護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)核查分析及處理，按要求完成網(wǎng)上處理流程。報(bào)告醫(yī)院總值班

在非正常上班時(shí)間發(fā)生的可能引發(fā)嚴(yán)重后果的事件，可向醫(yī)院總值班報(bào)告，由總值班視事件嚴(yán)重程度決定是否向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告或反饋至相關(guān)職能部門，再由報(bào)告人于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)上補(bǔ)報(bào)直接網(wǎng)絡(luò)上報(bào)相關(guān)管理部門職能部門接到醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告后，需在7日內(nèi)審批及反饋給不良事件報(bào)告者。202021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:54:5716:54:5716:542/3/20234:54:57PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:54:5716:54Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:54:5716:54:5716:54Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:54:5716:54:57February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:54:57下午16:54:572月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:54下午2月-2316:54February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:54:5716:54:5703February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:54:57下午4:54下午16:54:572月-23謝謝大家212021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:54:5716:54:5716:542/3/20234:54:57PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:54:5716:54Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:54:5716:54:5716:54Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:54:5716:54:57February3,202314、抱最大的希望，作最