中醫(yī)內(nèi)科-咳嗽精品課件

咳嗽2021/4/261概述1.定義：是指外感或內(nèi)傷等因素，導(dǎo)致肺失宣肅，肺氣上逆，以咳嗽或咯吐痰液為主要特征的疾病。古代將有聲無痰為咳,有痰無聲為嗽,一般多為痰聲并見,難以截然分開,故現(xiàn)在以咳嗽并稱。2021/4/2622.歷史沿革

（1）咳嗽病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》,該書對咳嗽的病因、癥狀、證候分類、病理及治療等作了系統(tǒng)的論述。病位：在肺如《素問·宣明五氣》篇說:“五氣所病……肺為咳?！辈∫颍簹w納為外邪犯肺和他臟及肺《素問·咳論》篇說“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。”又說：“五臟六腑,皆令人咳,非獨肺也2021/4/263分類：《內(nèi)經(jīng)》依據(jù)咳嗽的不同表現(xiàn),將其分為五臟咳和六腑咳。這種臟腑分類的方法,為后世醫(yī)家對咳嗽病證的研究奠定了理論基礎(chǔ)。

2021/4/2642．歷史沿革（2）隋·巢元方《諸病源候論·咳嗽候》有十咳之稱,除五臟咳外,尚有風咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等,雖然體現(xiàn)了辨證思想,但名目繁多,臨床難以掌握。2021/4/265（3）明·張景岳執(zhí)簡馭繁,將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類。《景岳全書·咳嗽》篇指出:“以余觀之,則咳嗽之要,止惟二證。何為二證?一曰外感,一曰內(nèi)傷而盡之矣……但于二者之中當辨陰陽,當分虛實耳”。此種分類方法臨床實用。2．歷史沿革2021/4/2662.歷史沿革治療上《景岳全書·咳嗽》指出:“外感之邪多有余,若實中有虛,則宜兼補以散之。內(nèi)傷之病多不足,若虛中夾實,亦當兼清以潤之”,提出外感咳嗽宜“辛溫”發(fā)散為主,內(nèi)傷咳嗽宜“甘平養(yǎng)陰”為主的治療原則,豐富了辨證論治的內(nèi)容。2021/4/2672．歷史沿革(4)虞傳《醫(yī)學(xué)正傳》中強調(diào)治咳必須重視調(diào)暢氣機,認為“欲治咳嗽者,當以治痰為先。治痰者,必以順氣為主,是以南星、半夏勝其痰,而咳嗽自愈；枳殼、橘紅利其氣,而痰飲自降”,補充了咳嗽的治療內(nèi)容。此外，虞摶、葉天士等對咳嗽治療的論述，對臨床都有參考價值。

2021/4/2683.范圍外感咳嗽----上呼吸道感染，急性支氣管炎內(nèi)傷咳嗽痰熱郁肺----肺炎，支擴并感染痰濕郁肺----慢支肺氣腫肝火犯肺----胸膜炎，肺炎肺陰虧耗----支氣管擴張2021/4/269（一）病因

1.

外感六淫：指六淫之邪,侵襲肺系。病因病機多因起居不慎,寒溫失宜,或過度疲勞,肺的衛(wèi)減退或失調(diào)天氣冷熱失常外感六淫風冬春寒冷——夾寒——風寒咳嗽春夏溫熱——夾熱——風熱咳嗽

秋季——夾燥——風燥咳嗽

夾他邪襲肺2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:08:07PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3（一）病因

2.內(nèi)邪干肺：指臟腑功能失調(diào)，累及于肺，導(dǎo)致咳嗽。其它臟腑病變涉及于肺肺臟自病兩方面痰濕犯肺肝火犯肺肺陰虧耗2021/4/26122.內(nèi)邪干肺（1）痰濕犯肺：飲食不節(jié)，嗜煙好酒辛溫燥烈熏灼肺胃過食肥甘辛辣炙煿，釀濕生痰平素脾運不健,精微不歸正化變生痰濁痰濁痰濁上干于肺,阻塞氣道咳嗽2021/4/2613（2）肝火犯肺2.內(nèi)邪干肺情志不遂郁怒傷肝肝失條達日久氣郁化火肝脈布脅而上注于肺氣火循經(jīng)犯肺2021/4/2614（3）肺臟自?。?.內(nèi)邪干肺肺系疾病遷延不愈陰傷氣耗肺的主氣功能失常肅降無權(quán)肺氣上逆作咳2021/4/2615（二）病機1.病變臟腑：主臟在肺,與肝（肝火犯肺）、脾有關(guān)（脾濕犯肺）,久則及腎（指肺虛日久，累及于腎，腎不納氣，病人由咳而喘）。2.病機：邪（內(nèi)、外）犯于肺,肺氣上逆。3.病理性質(zhì)：外感咳嗽屬于邪實,為六淫外邪犯肺,肺氣壅遏不暢所致；內(nèi)傷咳嗽，邪實與正虛并見。

它臟有病而及肺者,多因?qū)嵵绿摗Ｈ绺位鸱阜握?氣火灼傷肺津；痰濕犯肺者,因濕困中焦,不能化為精微上輸以養(yǎng)肺,反而聚生痰濁,上干于肺。

2021/4/2616肺臟自病者,多因虛致實。如肺陰不足，陰虛火炎，灼津成痰；或肺氣虧虛，氣不布津，凝聚成痰。內(nèi)傷咳嗽與外感咳嗽又相互影響。外感咳嗽遷延失治，邪傷肺氣，可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽；內(nèi)傷咳嗽，由于臟腑失調(diào)，衛(wèi)外功能低下，又易招致外感。病機4．病理因素主要為“痰”和“火”。

2021/4/2617三、診查要點（一）診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：咳嗽，咯痰為主證。病史：外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽,常反復(fù)發(fā)作,病程長,多伴其它兼證。

輔助檢查：如血常規(guī)、血沉、痰培養(yǎng)、胸部X線透視或攝胸片,以資協(xié)助診斷。2021/4/2618（二）鑒別診斷1.與咳喘證：咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn),不伴喘證；咳喘則咳而伴喘,常因咳嗽反復(fù)發(fā)作,由咳致喘,臨床以咳喘并作為特點。2.哮病：喉中哮鳴有聲為特征。3.肺癆：咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦4.肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，惡液質(zhì)。2021/4/2619四、辨證論治（一）辨證要點1.辨外感、內(nèi)傷發(fā)病

兼癥

性質(zhì)

治療

急短惡寒發(fā)熱頭痛多屬實祛邪利肺新病等肺衛(wèi)表證癥狀外

感

久反復(fù)發(fā)伴他臟見證邪實正虛祛邪止咳作病程長扶正補虛

內(nèi)傷

2021/4/26202.辨痰的色、質(zhì)、量、味。

咳而少痰的多屬燥熱、氣火、陰虛；痰多的常屬濕痰、痰熱、虛寒；痰白而稀薄的屬風、屬寒；痰黃而稠者屬熱;痰白質(zhì)粘者屬陰虛、燥熱；痰白清稀,透明呈泡沫樣的屬虛、屬寒；2021/4/26212.辨痰的色、質(zhì)、量、味?？┩卵?多為肺熱、陰虛；如膿血相兼的,為痰熱瘀結(jié)成癰之候；咳嗽,咯吐粉紅色泡沫痰,咳而氣喘,呼吸困難者,多屬心肺陽虛,氣不主血；咳痰有熱腥味或腥臭氣的為痰熱,味甜者屬痰濕,味咸者屬腎虛。2021/4/2622（二）治療原則外感咳嗽：祛邪利肺標實為主：祛邪止咳本虛為主：扶正補虛內(nèi)傷咳嗽還應(yīng)從整體出發(fā)，注意治脾、治肝、治腎等。

2021/4/2623治療禁忌

⑴外感咳嗽忌用補澀之品,以免留邪。

(2)內(nèi)傷咳嗽忌用汗法，以免耗損氣陰。

⑶用藥要清輕平和，主要是輕與平。《石室秘錄》：“肺乃嬌臟，咳輕治不可重施”。輕——《內(nèi)經(jīng)》：“治上焦如羽，非輕不舉。”平——肺為“嬌臟”不耐寒暑，因此清肺不可過用寒涼藥，溫肺不能過用溫熱藥。故臨床有辛不過三，麻不過六。（4）注意保持大便通暢。2021/4/2624證治分類外感咳嗽1.

風寒襲肺證主癥：咳嗽聲重,氣急,咽癢,咯痰稀薄色白.

兼癥（風寒表證的癥狀）：鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱，無汗。

舌脈：舌苔薄白,脈浮或浮緊。證機概要：風寒襲肺,肺氣失宣。治法：疏風散寒,宣肺止咳。

2021/4/2625治法：疏風散寒,宣肺止咳。方藥：三拗湯合止嗽散加減。桔梗、白前、陳皮——宣肺利氣,化痰止咳紫苑、百部——溫潤降逆，潤肺止咳。荊芥、生姜——疏風解表甘草——調(diào)和藥性，止咳。2021/4/2626兼證：①風寒兼濕：濕邪內(nèi)郁，復(fù)感風寒。兼見咳嗽痰多,胸悶,苔膩,脈濡。治療疏風散寒，燥濕化痰。方中加半夏、厚樸、茯苓，或改用杏蘇散。②兼里熱，即表寒里熱俗稱“寒包火咳”表寒未解,里有郁熱,熱為寒遏,癥見咳嗽音啞,氣急似喘,痰粘稠,口渴,心煩,或有身熱,加生石膏、桑皮、黃苓以解表清里。也用麻杏石甘湯。2021/4/26272.風熱犯肺證

主癥：咳嗽頻劇,氣粗或咳聲嘶啞，咯痰不爽,痰粘稠或黃。兼癥（風熱表證）：喉燥咽痛，口渴，鼻流黃涕,頭痛,身楚,或惡風,身熱等表證。舌脈：舌苔薄黃,脈浮數(shù)或浮滑。證機概要:風熱犯肺,肺失宣肅。治法:疏風清熱,宣肺止咳。2021/4/2628方藥:桑菊飲加減。

桑葉、菊花、薄荷、連翹——疏風清熱杏仁、桔梗、甘草——宣肺止咳，化痰蘆根——清熱生津2021/4/262913.風燥傷肺證（指溫燥，風熱+燥邪傷肺）主癥：干咳,連聲作嗆,喉癢，無痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中帶血絲。兼癥①燥邪的癥狀：咽喉干痛,唇鼻干燥，口干。②風熱表證的癥狀：鼻塞,頭痛,微寒,身熱等。

舌脈：舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。

2021/4/2630證機概要:風燥傷肺,肺失清潤。

治法:疏風清肺,潤燥止咳。

方藥：桑杏湯加減。

桑葉、豆豉——疏風解表杏仁、象貝母——肅肺止咳沙參、梨皮、梔子皮——生津潤燥，清熱。

2021/4/2631內(nèi)傷咳嗽1.痰濕蘊肺證

主癥：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多。兼癥（痰濕中阻）：進甘甜油膩食物加重，胸悶,院痞，嘔惡，食少體倦,大便時溏。舌脈：舌苔白膩,脈象濡滑。2021/4/26321.痰濕蘊肺證

證機:脾失健運,聚濕生痰，上漬于肺,壅遏肺氣。

治法:燥濕化痰,理氣止咳。

方藥:二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

《景樂全書》：“痰生于脾胃，宜實脾燥濕，又隨氣而升，宜降氣為先?！睂嵠ⅰ悳?、二陳平胃散降氣————三子養(yǎng)親湯

2021/4/26332.痰熱郁肺證

主癥：咳嗽，氣息粗促，喉中有痰聲，痰多質(zhì)稠厚或稠黃,咯吐不爽，或有熱腥味，或咯血痰,胸脅脹滿,咳時引痛。兼癥（肺熱）：面赤,或有身熱,口干欲飲水。

舌脈：舌質(zhì)紅,舌苔薄黃膩,脈滑數(shù)。

證機概要:痰熱壅肺，肺失肅降。治法：清熱肅肺,豁痰止咳。

2021/4/2634治法：清熱肅肺,豁痰止咳。方藥：清金化痰湯加減

黃芩、梔子、知母、桑白皮——清泄肺熱

桔紅、桔梗、瓜蔞仁——順氣化痰

麥冬、貝母、甘草——潤肺止咳茯苓——健脾化痰2021/4/26353.肝火犯肺證

主癥：上氣咳逆陣作，咳引脅作痛，常感痰滯咽而咯之難出,量少質(zhì)粘,或如絮條。兼癥（肝郁化火）：癥狀可隨情緒波動而增減,胸脅脹痛，咽干口苦，目赤。舌脈：舌紅或舌邊紅,舌苔薄黃少津,脈弦數(shù)。

證機概要:肝郁化火,上逆侮肺，肺失肅降。

治法:清肺瀉肝,順氣降火。

2021/4/2636方藥:黛蛤散合加減瀉白散加減。

加減瀉白散：

桑白皮、地骨皮——清泄肺熱。陳皮、青皮、茯苓——行氣化痰五味子——收斂肺氣

人參——益氣補中甘草、粳米——和中2021/4/26374.肺陰虧耗證

主癥：干咳,咳聲短促，痰少粘白,或痰中帶血絲，聲音逐漸嘶啞。

兼癥（肺陰虛）：口干咽燥，午后潮熱,顴紅,盜汗，日漸消瘦,神疲。

舌脈：舌質(zhì)紅少苔,脈細數(shù)

證機概要:肺陰虧虛,虛熱內(nèi)灼,肺失潤降。

治法:滋陰清熱，潤肺止咳。

2021/4/26384.肺陰虧耗證

方藥:沙參麥冬湯加減。

沙參、麥冬、花粉、玉竹——滋養(yǎng)肺陰桑葉——清散肺熱甘草、扁豆——甘緩和中加減法：①可加貝母、甜杏仁、百合、桔梗潤肺化痰；②陰虛火旺，加地骨皮、青蒿、鱉甲、胡黃連清虛熱；③兼有痰熱，加海蛤粉、知母、黃苓清熱化痰；2021/4/2639【體會】1.咳嗽輕重的鑒別?？人园l(fā)音部位深淺：深---重淺—--輕痰是否易出：不易咳出---重易咳出---輕2.脈象的變化。右脈浮大有力大于左脈為外感咳嗽；左脈大于右脈為內(nèi)傷咳嗽。右寸脈有力，易治（肺氣不虛）；右寸脈無力，肺氣已虛難治。3.用藥，痰不易出加桔梗，咳嗽夜甚加當歸。4.咳嗽變異性哮喘。2021/4/2640預(yù)防調(diào)理1、注意氣候變化，防寒保暖。2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。外感----飲食清淡陰虛----清熱生津：玉竹、沙參、羅漢果3、加強體育鍛煉，空氣清新。2021/4/2641病例分析王XX，男，65歲，退休廚師，形體肥胖，嗜煙，以反復(fù)咳嗽咯痰四年，加重兩周為主訴入院。患者于四年前開始出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰多色白，癥狀反復(fù)，未作系統(tǒng)治療，痰量逐漸增多，尤以晨起咳甚。兩周前因受涼而見惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在門診求治，服用宣肺解表的中藥，外感癥狀緩解，仍發(fā)熱，咳嗽，咯痰，痰多黃稠難咯出，胸滿氣粗，口干欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。（診斷，辨證分型，治法，方藥）2021/4/2642診斷：咳嗽辨證分型：痰熱郁肺治法：清熱化痰方藥：清金化痰湯去知母、陳皮或千金葦莖湯加味：魚腥草、海蛤殼、葶藶子、瓜蔞皮、花粉2021/4/26439、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:08:07PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26449、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:08:07PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26459、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:08:07PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26469、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:08:08PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2