常見頭痛的診斷與治療

常見頭痛的診斷與治療第一頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日病人頭痛，醫(yī)生也頭痛

頭痛是門診及急診最常見的癥狀和多見的主訴。是許多疾病普遍存在的一種癥狀。我國(guó)有近90％的男性和95％的女性一生中有過(guò)頭痛的體驗(yàn)。頭痛不僅發(fā)生于成人，亦見于小兒。第二頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日概念：頭痛（headache）通常指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上的疼痛，包括額、頂、顳及枕部的疼痛。由于頭頸部痛覺末梢感受器受到刺激，產(chǎn)生異常的神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)腦部所致。頭痛可以是單一的疾病，大多數(shù)是功能性的，也可以是某些嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的早期信號(hào)或突出表現(xiàn)。頭痛第三頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

頭痛的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要是由于顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)內(nèi)的痛覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)到達(dá)大腦皮層而引起。機(jī)械、化學(xué)、生物刺激和體內(nèi)生化改變等作用于顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)均可引起頭痛。如顱內(nèi)、外動(dòng)脈擴(kuò)張或受牽拉，顱內(nèi)靜脈和靜脈竇的移位或受牽引，腦神經(jīng)和頸神經(jīng)受到壓迫、牽拉或很久炎癥刺激，顱、頸部肌肉痙攣炎癥刺激或創(chuàng)傷，各種原因多拉引起的腦膜刺激，顱內(nèi)壓異常，顱內(nèi)-羥色胺能神經(jīng)元投射系統(tǒng)功能紊亂等。發(fā)病機(jī)制第四頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制1.顱內(nèi)外動(dòng)脈的擴(kuò)張（血管性頭痛）或收縮2.顱內(nèi)痛覺敏感組織被牽引或移位（牽引性頭痛）3.顱內(nèi)外感覺敏感組織發(fā)生炎癥（腦膜刺激性頭痛等）4.顱外肌肉的收縮（緊張性或肌收縮性頭痛）5.傳導(dǎo)痛覺的顱神經(jīng)和頸神經(jīng)直接受損或發(fā)生炎癥（神經(jīng)炎性頭痛）6.耳鼻喉科疾病所致疼痛的擴(kuò)散（牽涉性頭痛等）7.神經(jīng)組織中致痛物質(zhì)增加，如5-羥色胺(5-HT)、內(nèi)啡肽等。此外，精神因素也可引起頭痛，可能由于痛閾下降所致，其中有些也伴有顱外肌肉收縮或因植物神經(jīng)失調(diào)而致血管擴(kuò)張。第五頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日頭痛的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)頭部痛敏結(jié)構(gòu)：

顱外：頭部皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、顱骨骨膜、頭頸部肌肉和顱外動(dòng)脈、第2和第3頸神經(jīng)、眼、耳、牙齒、鼻竇、口咽部和鼻腔黏膜等

顱內(nèi)：靜脈竇（如矢狀竇）、腦膜前動(dòng)脈及中動(dòng)脈、顱底硬腦膜、三叉神經(jīng)（Ⅴ）、舌咽神經(jīng)（Ⅸ）和迷走神經(jīng)（Ⅹ）、頸內(nèi)動(dòng)脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支腦干中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和丘腦感覺中繼核等。第六頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日頭痛的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)

注：

腦實(shí)質(zhì)本身、大部分軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦凸面硬腦膜、腦室內(nèi)的室管膜、脈絡(luò)叢、軟腦膜靜脈、顱內(nèi)小血管和顱骨等無(wú)或很少感覺神經(jīng)纖維分布，對(duì)痛覺不敏感。第七頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日頭痛的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)第八頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日顱內(nèi)痛覺神經(jīng)分布小腦幕上----三叉神經(jīng)分支小腦幕下----舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，C1-3神經(jīng)

小腦幕上產(chǎn)生的頭痛多在面部、額部、顳部及頂前部。小腦幕下產(chǎn)生的頭痛耳后、枕部及耳咽部。腦膜前動(dòng)脈產(chǎn)生頭痛位于額部和顳部腦膜中動(dòng)脈則在同側(cè)顳部腦底動(dòng)脈產(chǎn)生的頭痛多在眼部、眼后部橫竇引起的頭痛多在耳部。第九頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日常見病因1.顱內(nèi)病變2.顱外病變3.全身性疾病4.神經(jīng)癥、精神疾病第十頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日顱內(nèi)病變

感染：腦膜炎、腦炎、腦膿腫血管病變：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦栓塞、腦血管畸形、風(fēng)濕性腦脈管炎占位性病變：腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)包蟲病顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫其他：偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后頭痛第十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日顱外病變

顱骨疾?。猴B底凹入癥、顱骨腫瘤頸部疾?。侯i椎病及其他頸部疾病神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛其他：眼、耳、鼻和牙齒疾病所致的頭痛第十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日全身性疾病

急性感染：上感、流感、傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病心血管疾?。焊哐獕?、心力衰竭中毒：鉛、酒精、一氧化碳、有機(jī)磷、藥物（如顛茄、水楊酸類）等中毒其他：尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、月經(jīng)及絕經(jīng)期頭痛、中暑等第十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)癥、精神疾病神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛睡眠障礙等第十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

2004年，國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)（InternationalHeadacheSociety，IHS）將頭痛分為三部分：

1.原發(fā)性頭痛多為功能障礙而無(wú)結(jié)構(gòu)損害，是最常見的疼痛類型

；偏頭痛，緊張性頭痛，叢集性頭痛等。

2.繼發(fā)性頭痛局部器質(zhì)性損害或全身性疾病的一種癥狀，包括感染、腫瘤、創(chuàng)傷、腦血管病等。

3.腦神經(jīng)痛、原發(fā)性顏面痛和其他頭痛。

每類頭痛又可分為若干亞型，每一亞型仍可繼續(xù)細(xì)分。頭痛的分類第十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日頭痛診斷的困惑完全是臨床診斷依賴于醫(yī)生對(duì)臨床癥狀和病史的了解與分析(頭痛常缺乏體癥或無(wú)體異性,病史可能是診斷的唯一基礎(chǔ))頭痛的強(qiáng)度不一定與引發(fā)疾病的嚴(yán)重性一致醫(yī)生與患者的溝通能力和技巧的缺乏醫(yī)生對(duì)頭痛分類及其診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握與理解的差異缺乏可靠的神經(jīng)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)第十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日頭痛診斷中存在的問題問詢病史不仔細(xì)，漏診/誤診現(xiàn)象嚴(yán)重對(duì)頭痛的時(shí)程關(guān)系及類型特點(diǎn)了解不夠過(guò)分依賴影像學(xué)的檢查結(jié)果診斷不準(zhǔn)確、不科學(xué)，大多數(shù)醫(yī)生還在沿用國(guó)際上早已取消的“血管性頭痛”、“血管神經(jīng)性頭痛”、“混合性頭痛”等診斷大多數(shù)醫(yī)生缺乏頭痛診斷相關(guān)知識(shí)第十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1.癥狀2.體征3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

第十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日癥狀起病方式部位程度與性質(zhì)出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀

第十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日起病方式1.急性起病伴發(fā)熱者常為感染疾病所致：急性腦膜炎2.急劇的持續(xù)頭痛伴不同程度的意識(shí)障礙而無(wú)發(fā)熱者：SAH、腦出血、腦外傷3.長(zhǎng)期間歇性發(fā)作的頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛、癲癇、高血壓等4.長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的搏動(dòng)性頭痛：血管性頭痛或神經(jīng)官能癥5.慢性進(jìn)行性頭痛伴顱內(nèi)高壓者：顱內(nèi)占位性病變

第二十頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日部位1.偏頭痛多位于一側(cè)2.顱內(nèi)病變的頭痛常為深在性，且較彌散3.顱內(nèi)深部病變的頭痛多向病灶同側(cè)放射4.全身性或顱內(nèi)感染性疾病的頭痛多為全頭痛，呈彌漫性5.淺在性頭痛常見于眼緣性、鼻源性與牙源性，往往與病變部位一致或接近6.深在性頭痛多為腦膿腫、腦腫瘤、腦膜炎、腦炎等的癥狀，疼痛多向病灶同側(cè)的外面放射第二十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日程度與性質(zhì)：與病情輕重?zé)o平行關(guān)系1.三叉神經(jīng)痛常呈面部的陣發(fā)性電擊樣短促的疼痛，沿三叉神經(jīng)的分布區(qū)放射2.腫瘤性疼痛在一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)可能為輕度或中等度，有時(shí)神經(jīng)官能性頭痛也可相當(dāng)劇烈3.眼緣性、鼻源性與牙源性頭痛，一般為中等度4.搏動(dòng)性頭痛可見于高血壓、血管性頭痛、急性發(fā)熱性疾病、腦腫瘤、神經(jīng)官能癥性頭痛5.SAH所致的頭痛為炸裂樣6.偏頭痛多為脹痛、跳痛和搏動(dòng)性痛7.神經(jīng)痛多呈發(fā)作性電擊樣、針刺樣或燒灼樣8.肌緊張性頭痛多為頭部的緊箍感、重壓感或鉗夾感9.精神性頭痛性質(zhì)多變，部位不定第二十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間顱內(nèi)占位性病變往往清晨加劇鼻竇炎的頭痛經(jīng)常發(fā)作于清晨與上午女性偏頭痛常與月經(jīng)有關(guān)夜間發(fā)作的常為叢集性頭痛長(zhǎng)時(shí)間閱讀后發(fā)生的頭痛常為眼源性神經(jīng)官能癥性頭痛以病程長(zhǎng)、明顯的波動(dòng)性與易變性為特點(diǎn)第二十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日誘發(fā)和緩解因素咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇腰椎穿刺后的頭痛常于直立位加重，而叢集性頭痛則于直立位而減輕頸肌急性炎癥所致的頭痛常于頸部活動(dòng)后加重，而與職業(yè)有關(guān)的頸肌過(guò)度緊張所致的頭痛則于頸部活動(dòng)后減輕偏頭痛患者服用麥角胺后頭痛迅速緩解

第二十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日伴隨癥狀伴劇烈嘔吐提示顱內(nèi)高壓嘔吐后減輕可見于偏頭痛伴眩暈見于小腦腫瘤、椎基底動(dòng)脈供血不足伴發(fā)熱見于感染性疾病慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀注意顱內(nèi)腫瘤慢性頭痛突然加劇并有意識(shí)障礙提示可能發(fā)生腦疝伴視力障礙可見于青光眼或腦瘤伴腦膜刺激征提示腦膜炎或SAH伴癲癇發(fā)作可見于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲或腦腫瘤伴自主神經(jīng)功能紊亂可能是神經(jīng)功能性頭痛

第二十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日體征一般檢查：1.生命體征檢查；2.心、肺、腹部臟器的常規(guī)檢查；3.重點(diǎn)檢查有無(wú)外傷、顱骨有無(wú)凹陷或隆起、鼻竇有無(wú)壓痛、顳動(dòng)脈有無(wú)怒張或壓痛；4.有無(wú)頸強(qiáng)直、頸背部肌肉痙攣等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：對(duì)診斷有重要作用。除常規(guī)檢查外，重點(diǎn)檢查有無(wú)腦膜刺激征、視盤水腫、視網(wǎng)膜出血及提示神經(jīng)系統(tǒng)或局灶性損害的定位體征。

第二十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：1.常規(guī)行血、尿常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)等必要的生化檢查、免疫學(xué)檢查、心功能檢查；2.腰穿、顱內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)及腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查是非常重要的診斷手段。其他檢查：腦電圖、頭顱CT及MRI、經(jīng)顱多普勒等。

第二十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷

診斷中必須詳細(xì)詢問病史，了解患者的情緒、睡眠和職業(yè)、服藥史、中毒史及家族史等，進(jìn)行全面仔細(xì)的體格檢查，做必要的輔助檢查。同時(shí)要注意患者的年齡、頭痛出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、部位及性質(zhì)、有無(wú)先兆、伴隨癥狀及如何緩解等情況。第二十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日頭痛診斷的步驟詳細(xì)詢問病史和患者的配合是診斷的關(guān)鍵關(guān)注頭痛的程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和頻次有無(wú)伴隨癥狀。如：惡心、嘔吐、意識(shí)喪失、視力障礙等誘發(fā)及加重因素緩解因素/精神狀態(tài)診療經(jīng)過(guò)及服藥情況家族史/職業(yè)史體格檢查完全無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征第二十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日頭痛的診斷思路是否為單一的頭痛？是何種頭痛？導(dǎo)致頭痛的病因是什么？判斷患者頭痛背后是否存在危及生命的癥狀和體征（SAH、腦炎、卒中、夾層A瘤、靜脈竇血栓形成等）準(zhǔn)確把握頭痛的演變過(guò)程既往有無(wú)類似的發(fā)作和（或）用藥史有無(wú)基礎(chǔ)疾病鑒別診斷的必要性第三十頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

頭痛的診斷程序詳細(xì)詢問病史和體檢有無(wú)值得警惕的發(fā)現(xiàn)考慮原發(fā)性頭痛、推敲有無(wú)不典型之處明確原發(fā)性頭痛類型結(jié)合輔助檢查判斷有無(wú)引起繼發(fā)性的疾病明確繼發(fā)性頭痛類型無(wú)無(wú)有有有?無(wú)第三十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日治療治療原則急診處理和治療原發(fā)病1.如為感冒所致，給予解熱止痛劑2.顱內(nèi)高壓者給以脫水、利尿劑；低顱壓者，靜脈補(bǔ)充低滲液3.高血壓性頭痛應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療4.感染性頭痛針對(duì)病原進(jìn)行積極的抗感染治療5.顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、硬膜下血腫應(yīng)手術(shù)治療6.耳鼻喉科疾病所致頭痛應(yīng)作相應(yīng)的積極治療7.對(duì)焦慮煩躁者可酌情加用鎮(zhèn)靜劑，對(duì)抑郁表現(xiàn)者加用抗抑郁劑8.偏頭痛給予麥角胺；松弛收縮的肌肉，給予按摩、熱療痛點(diǎn)普魯卡因封閉等；表淺神經(jīng)痛可采用封閉治療第三十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日一、偏頭痛

偏頭痛是一種發(fā)作性、多種癥狀同時(shí)存在的疾病，頭痛常常限于一側(cè)頭部，女>男。一、病因及病理生理

1.血管及大腦功能異常

2.神經(jīng)遞質(zhì)變化5-HT3.遺傳因素多數(shù)為常染色體顯性遺傳。第三十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

臨床特點(diǎn)1.

發(fā)作性，間歇期無(wú)癥狀；2.大多為一側(cè)，局限于額、顳及枕部；3.搏動(dòng)性劇痛，可轉(zhuǎn)為持續(xù)性鈍痛；4.可有先兆癥狀，如視野缺損、眼肌麻痹、惡心嘔吐、無(wú)力等。

第三十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

診斷與鑒別診斷

無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少有5次發(fā)作符合B~D項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；B.頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間為4~72小時(shí)；C.頭痛至少具有下列特點(diǎn)中的兩項(xiàng)

1.單側(cè)性2.搏動(dòng)性

3.中度或重度疼痛

4.頭痛因爬樓梯或其他類似體力活動(dòng)而加重D.頭痛間期至少具有下列中的一項(xiàng)

1.惡心和（或）嘔吐2.畏光和怕聲E.不能歸因于其他疾病

第三十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日治療（一）一般治療

1.避免過(guò)度疲勞和精神緊張，保持安靜，臥床休息；

2.避免聲光刺激；

3.節(jié)制飲食，不吃刺激性食物；

4.戒煙戒酒等。第三十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日（二）藥物治療

急性期主要用曲坦類、麥角堿類、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥。（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）1.曲坦類藥（5-HT受體激動(dòng)劑）

舒馬曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）等。2.麥角堿類

雙氫麥角胺、甲基麥角胺等。3.非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥阿司匹林、布洛芬、扶他林、西樂葆等。

第三十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

預(yù)防性藥物主要有β受體阻滯劑、抗癲癇藥、抗抑郁藥、鈣通道阻斷劑。

1.β受體阻滯劑普萘洛爾、美托洛爾等；

2.抗癲癇藥卡馬西平、加巴噴丁等；

3.抗抑郁藥阿米替林、百憂解等；

4.鈣通道阻斷劑氟桂利嗪、尼莫地平等；注意:

☆

連續(xù)服用3月以上才能判斷預(yù)防效果；

☆服用預(yù)防藥物9—12個(gè)月后停藥觀察，偏頭痛可自行發(fā)作減少。第三十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日（三）神經(jīng)阻滯療法

神經(jīng)阻滯療法用于頭痛急性期效果良好，配合藥物能迅速緩解頭痛。1.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

或置管、超激光照射。第三十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日2.眶上神經(jīng)和枕大小神經(jīng)阻滯第四十頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日3.顳淺動(dòng)脈旁痛點(diǎn)阻滯第四十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日4.A型肉毒毒素治療

A型肉毒毒素是肉毒梭菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素，它是已知毒素中毒力最強(qiáng)的毒素，微克量的毒素即可使人中毒死亡。肉毒毒素可阻止神經(jīng)與肌肉間神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿）的傳遞而產(chǎn)生松弛性麻痹。臨床用于治療偏頭痛、眼瞼痙攣、面肌痙攣等。

第四十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日二、緊張型頭痛

Tension-typeheadache

緊張型頭痛是頸部和頭面部肌肉持續(xù)性收縮而產(chǎn)生的頭部壓迫感、沉重感和緊箍感。分為偶發(fā)性、頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛三亞型。一、病因與病理生理

(一)肌肉因素

骨骼肌持續(xù)性收縮，發(fā)生繼發(fā)性缺血，致痛物質(zhì)產(chǎn)生增多，從而引起疼痛。第四十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

(二)血管因素

小動(dòng)脈受壓、收縮，導(dǎo)致肌肉缺血和疼痛，說(shuō)明血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)異常是產(chǎn)生頭痛的原因之一。血管擴(kuò)張劑，能明顯減輕部分病人的癥狀；但有40％病人癥狀加重。

(三)精神因素

幾乎所有病人都有明顯的焦慮，74％的病人顯著情緒緊張，35％表現(xiàn)為憂郁，說(shuō)明精神因素占重要的地位。第四十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

臨床特點(diǎn)好發(fā)于青年人，女性發(fā)病率顯著高于男性。

1.兩側(cè)顳部鈍痛和束帶樣緊箍感，也可以同時(shí)出現(xiàn)枕部、頂部和全頭痛；

2.頭痛常為持續(xù)性，整天或常年頭痛，疼痛程度可變化。第四十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日三、診斷依據(jù)

發(fā)作性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.頭痛發(fā)作至少有10次符合下述B～D標(biāo)準(zhǔn)B.頭痛持續(xù)30分鐘到7天C.至少有下列兩項(xiàng)疼痛特點(diǎn)

1.壓迫或緊箍感(非搏動(dòng)性)2.中度疼痛，不影響日常生活

3.雙側(cè)性

4.不因爬樓梯或日?；顒?dòng)而加重疼痛D.具有以下兩項(xiàng)

1．無(wú)惡心或嘔吐

2．不存在畏光和聲響恐怖，或僅有一項(xiàng)E．不歸因于其他疾患第四十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日慢性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.頭痛平均每個(gè)月為15日以上，持續(xù)3個(gè)月以上（180日/年），且符合B~D各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)

B．頭痛可能持續(xù)數(shù)小時(shí)

C．至少符合下列疼痛特點(diǎn)中的兩項(xiàng)

1．疼痛位于兩側(cè)

2．疼痛性質(zhì)為壓迫性或緊箍性

3．疼痛程度為輕度或中度。

4．頭痛不因上樓梯或類似日常軀體活動(dòng)而加重。

D．具有下列兩項(xiàng)

1．僅有下列癥狀之一：惡心、畏光、怕聲。

2．無(wú)嘔吐。

E．不歸因于其他疾患。第四十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

四、治療

(一)藥物治療

急性頭痛發(fā)作用鎮(zhèn)痛藥物和NSAIDs有效。慢性緊張型頭痛常用三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林作為首選?？蛇x用鎮(zhèn)靜藥、肌松藥，但應(yīng)避免頻繁使用含咖啡因藥物，以免停藥后反跳。

(二)神經(jīng)阻滯療法

1.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)發(fā)作性頭痛有較好療效。

2.痛點(diǎn)阻滯或枕大小神經(jīng)阻滯。

第四十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

(三)物理療法

能松弛緊張的骨骼肌，緩解緊張型頭痛，效果肯定?？蛇x用按摩、經(jīng)皮電刺激、離子導(dǎo)入治療等。

(四)心理療法

心理治療應(yīng)采取不同的方法，讓病人知道本病的長(zhǎng)期性和可逆性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。行為療法和認(rèn)知療法均很有用。第四十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

三、叢集性頭痛

叢集性頭痛（clusterheadache）常常固定于頭部一側(cè)，局限于眼后方，發(fā)作時(shí)呈爆炸樣痛。

一、病因與病理生理

叢集性頭痛的病因尚不清楚，一般認(rèn)為與生物鐘調(diào)節(jié)失控和組胺釋放有關(guān)。

第五十頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

組織胺是一種血管活性物質(zhì)，能強(qiáng)烈擴(kuò)張血管。頭痛發(fā)作時(shí)組胺釋放、血漿組胺增加；在皮下注射組胺也可使49%的病人產(chǎn)生頭痛。但是，應(yīng)用組胺受體阻滯劑治療效果欠理想，說(shuō)明其非唯一因素。第五十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

二、臨床特點(diǎn)

1.頭痛發(fā)作呈密集性、間歇性，一般持續(xù)2周至3個(gè)月，兩次發(fā)作的間歇至少14天，但一般為幾個(gè)月。

2.大多為單側(cè)，少數(shù)病人下一個(gè)叢集期可轉(zhuǎn)移到另一側(cè)。

3.發(fā)作時(shí)有劇烈頭痛，難以忍受。

4.每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，疼痛最劇烈的時(shí)間為10~15分鐘，但可維持?jǐn)?shù)小時(shí)(15~180分鐘)。

5.伴有明顯自主神經(jīng)癥狀而無(wú)胃腸道癥狀。第五十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

三、診斷叢集性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICHD-2)A至少有5次符合B～D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛發(fā)作B劇烈的單側(cè)眼眶、眶上和(或)顳部疼痛，未經(jīng)治療持續(xù)15～180分鐘C頭痛伴有疼痛側(cè)的至少下列一項(xiàng)體征

1.同側(cè)結(jié)膜充血和(或)流淚

2.同側(cè)鼻塞和(或)流涕3.同側(cè)眼瞼水腫

4.同側(cè)前額和面部出汗

5.同側(cè)瞳孔縮小及／或眼瞼下垂

6.躁動(dòng)或不安寧D發(fā)作頻率：從每隔1天1次到每天8次第五十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

四、治療

(一)氧氣療法

以面罩吸入100％氧氣，10~15分鐘后，60％～70％的病人癥狀可緩解。吸氧能使腦血管產(chǎn)生明顯的收縮，對(duì)抗叢集性頭痛發(fā)作時(shí)的血管擴(kuò)張。

第五十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

(二)藥物治療

1.舒馬曲坦用于急性發(fā)作期。

2.碳酸鋰每日600~900mg，連服兩周為一個(gè)療程。

3.美西麥角每日3~4mg，連服5～6個(gè)月，間歇1個(gè)月。用于慢性叢集性頭痛和預(yù)防治療。

4.維拉帕米40mg，每日4次，連服4周為一個(gè)療程。

5.潑尼松60mg，早晨頓服，連服3天后減量。苯噻啶，丙戊酸鈉、NSAIDs對(duì)部分叢集性頭痛病人有效。第五十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

(三)神經(jīng)阻滯療法

在叢集性頭痛發(fā)作期，神經(jīng)阻滯對(duì)緩解劇烈頭痛有較好療效。常采用糖皮質(zhì)激素潑尼松龍12.5~50mg，或地塞米松5~10mg，加局麻藥，行枕下注射，或枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、眶上神經(jīng)阻滯，顳淺動(dòng)脈旁阻滯，痛點(diǎn)阻滯和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等。第五十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日第五十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛的區(qū)別

偏頭痛叢集性頭痛緊張性頭痛可能病因遺傳、5-HT生物鐘失調(diào)、組胺作用肌肉、血管等好發(fā)年齡25~30歲20~50歲20~30歲性別比(男:女)1：45~7：11：3頭痛特點(diǎn)搏動(dòng)性周期性爆炸痛壓迫痛、緊箍感頭痛部位單側(cè)單側(cè)眶周枕部、雙顳持續(xù)時(shí)間4~72h15min~3h30min~7d頭痛程度中重度重度輕中度伴隨癥狀惡心嘔吐結(jié)膜充血、流淚、流涕極少第五十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

四頭部外傷后頭痛頭部外傷后頭痛是頭部外傷后常見的并發(fā)癥，分為急性外傷后頭痛和慢性外傷后頭痛。顱腦外傷性頭痛的機(jī)制是器質(zhì)性、精神性或兩者兼有。

（一）急性顱腦外傷后頭痛

脫水降顱內(nèi)壓

第五十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

（二）慢性顱腦外傷后頭痛

IHS(1988)將顱腦外傷后頭痛持續(xù)8周以上者定義為慢性顱腦外傷后頭痛。

由于慢性顱腦外傷后頭痛存在器質(zhì)性和心理性因素的復(fù)雜關(guān)系，治療常常困難。每天和長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥也可能導(dǎo)致慢性藥物性頭痛。因此，對(duì)慢性顱腦外傷后頭痛治療，應(yīng)重視心理治療。第六十頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

五頸源性頭痛

頸源性頭痛（cervicogenicheadache）是指由于高位頸部脊神經(jīng)（C1~C3）所支配結(jié)構(gòu)的病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。一、病因及病理生理

1.解剖學(xué)機(jī)制

頸部或枕部的一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)，如神經(jīng)（根）、鉤椎關(guān)節(jié)、椎間盤、骨、骨膜、肌肉、韌帶、血管等的異常變化，使C1~C3后支、枕大、小神經(jīng)受到卡壓或刺激引起頭痛。第六十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日第六十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

2.機(jī)械刺激學(xué)說(shuō)

頭部過(guò)伸、過(guò)屈或突然旋轉(zhuǎn)過(guò)度可致寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位、脫位、小關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)囊受損、C1、C2、C3和枕大、小神經(jīng)受壓或刺激引起頭痛。

3.炎癥水腫學(xué)說(shuō)

椎間盤突出癥引起的疼痛與局部炎癥、水腫有關(guān)；在上段頸椎的損傷、肌肉、韌帶等軟組織的慢性勞損可產(chǎn)生炎癥水腫反應(yīng)，使C1、C2、C3神經(jīng)受壓或刺激引起頭痛。第六十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日

二、臨床表現(xiàn)

1.單側(cè)頭痛，疼痛首先發(fā)生于頸部或后枕部，隨之?dāng)U散至病變側(cè)的額、顳、頂部及眶部；

2.疼痛呈刺痛，陣發(fā)性，無(wú)搏動(dòng)性疼痛；

3.頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間不定，但常持續(xù)數(shù)小時(shí)；

4.頸部活動(dòng)受限，可伴有同側(cè)肩部及上肢痛；

5.可伴有耳鳴、頭暈、惡心、嘔吐等。第六十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，2022年，8月28日三、診斷