中藥預(yù)防和治療放射性肺損傷的前瞻性臨床研究,腫瘤學(xué)論文

中藥預(yù)防和治療放射性肺損傷的前瞻性臨床研究,腫瘤學(xué)論文放射性肺炎(radiationpneumonitis，RP)不僅發(fā)生率較高，危害性大，而且治療較困難，嚴(yán)重肺損傷以后病情難以逆轉(zhuǎn)。當(dāng)代醫(yī)學(xué)常用抗生素、激素、免疫調(diào)節(jié)劑、放射損傷保衛(wèi)劑等綜合防治放射性肺炎，但療效也不盡人意，且治療本身又帶來(lái)新的藥物毒副作用而限制了它在臨床上的應(yīng)用，尤其是不合適作為預(yù)防用藥。近些年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，中藥在預(yù)防和治療放射性肺損傷方面顯示良好的療效，十分是中藥毒副反響低、適宜預(yù)防和治療所需的長(zhǎng)期用藥，并且能結(jié)合患者不同證候群辨證施治。筆者開(kāi)展了中藥預(yù)防和治療放射性肺損傷的前瞻性臨床研究，并獲得滿(mǎn)意的效果，結(jié)果報(bào)道如下。1臨床資料1.1病例選擇選擇包括經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)確診的肺部及縱膈惡性腫瘤患者，本組不包括胸壁和乳腺腫瘤。放射性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用RTOG急性放射性肺炎和肺損傷的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺損傷發(fā)生時(shí)間定義為自放療開(kāi)場(chǎng)至放療結(jié)束后3月內(nèi)，損傷程度主要包括咳嗽、咳痰、氣喘、發(fā)熱等臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)，結(jié)合胸部X線(xiàn)或CT顯示肺部放療區(qū)域典型影像學(xué)改變，并參考血氧飽和度及肺功能改變。入選病例均要求不伴有除腫瘤外的肺部基礎(chǔ)疾?。灰话銧顩rKarnofsky(KPS)評(píng)分60分以上；估計(jì)生存期不低于6月。1.2一般資料觀(guān)察病例均為2018年1月～2020年6月，在本院門(mén)診及住院接受胸部放療的肺部及縱膈惡性腫瘤患者，共64例。隨機(jī)分為2組，觀(guān)察組33例，男19例，女14例；年齡42～74歲，中位年齡(56.411.2)歲；病種：肺癌24例，食管癌4例，肺轉(zhuǎn)移癌3例，胸腺癌1例，縱膈淋巴瘤1例。對(duì)照組31例，男16例，女15例；年齡34～78歲，中位年齡(52.613.1)歲；病種：肺癌23例，食管癌4例，肺轉(zhuǎn)移癌2例，胸腺癌1例，縱膈淋巴瘤1例。2組患者的中位年齡、性別、腫瘤類(lèi)型、平均照射劑量等基本情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。2治療方式方法觀(guān)察患者均接受胸部放療。初次治療的患者靶區(qū)包括肺部或縱膈腫瘤，靶區(qū)放療劑量達(dá)40～60GY，均采用三維適型放療，劑量常規(guī)分割2GY/(df)；每周5次。2.1對(duì)照組放射靶區(qū)：肺部24例，縱膈7例。平均放射劑量(51.82.2)GY。若放療經(jīng)過(guò)中出現(xiàn)明顯放射性肺損傷Ⅳ級(jí)者則終止放療，必要時(shí)接受抗生素及激素治療。2.2觀(guān)察組放療經(jīng)過(guò)、方式方法、劑量等均同對(duì)照組。放射靶區(qū)：肺部28例，縱膈5例。平均放射劑量(54.21.8)GY。自放療第1天開(kāi)場(chǎng)服用中藥湯劑，統(tǒng)一由指定中醫(yī)師根據(jù)患者基本體質(zhì)及異常感覺(jué)和狀態(tài)辨證論治，天天1劑，水煎，取汁200mL早晚分服，服藥至放療結(jié)束后1月。初、中期以痰熱阻肺及肺脾氣虛、痰濕內(nèi)阻為主。治療重點(diǎn)在清熱解毒、活血化瘀、化痰除濕?；痉剑郝辄S、防風(fēng)各6g，石膏(先煎)、黃芪各20g，前胡、瓜蔞各12g，苦杏仁、車(chē)前草、魚(yú)腥草、黃芩、川芎、紅花、桃仁、白術(shù)、參、陳皮、白前、款冬花各10g，半枝蓮、白花舌蛇草、蘆根、丹參、茯苓、豬苓、薏苡仁各15g，佩蘭、法半夏各9g。隨證加減。放療末期及放療結(jié)束后以氣陰兩虛、瘀毒內(nèi)盛為主。治療重點(diǎn)在益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血潤(rùn)肺以防止和減輕肺纖維化的構(gòu)成?；痉剑禾訁?、阿膠(烊化)、黃精、野菊花各15g，麥冬、黃芪、沙參各20g，生地黃、當(dāng)歸、川芎、炙枇杷葉、苦杏仁、百部、百合各10g，五味子9g，三七3g，丹參12g。隨證加減。3觀(guān)察項(xiàng)目與統(tǒng)計(jì)學(xué)方式方法3.1觀(guān)察項(xiàng)目全部患者于放療前、放療結(jié)束時(shí)及放療結(jié)束后1、3月行胸部X線(xiàn)攝片或CT檢查。在觀(guān)察期內(nèi)有咳嗽、咳痰、氣喘、發(fā)熱等肺損傷異常感覺(jué)和狀態(tài)者，隨時(shí)行胸部影像檢查，并評(píng)價(jià)肺功能及血氧飽和度。均隨訪(fǎng)至觀(guān)察期結(jié)束后1月。3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方式方法所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以(xs)表示，2組間均數(shù)比擬采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，使用2檢驗(yàn)。4治療結(jié)果2組共有44例患者出現(xiàn)不同程度的放射性肺損傷，發(fā)生率為68.75%。華而不實(shí)觀(guān)察組發(fā)生放射性肺損傷14例(42.42%)，Ⅰ級(jí)10例(30.30%)、Ⅱ級(jí)3例(9.09%)、Ⅲ級(jí)1例(3.03%)；對(duì)照組發(fā)生放射性肺損傷30例(96.77%)，Ⅰ級(jí)18例(58.06%)、Ⅱ級(jí)10例(32.26%)、Ⅲ級(jí)2例(6.45%)，2組發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級(jí)放射性肺損傷發(fā)生率比擬，差異有顯著性意義(P＜0.05)；發(fā)生Ⅲ級(jí)放射性肺損傷患者治療組少于對(duì)照組，但差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)；2組均未出現(xiàn)Ⅳ級(jí)放射性肺損傷患者。5討論放射性肺炎是胸部腫瘤放療時(shí)常見(jiàn)的放射性損傷。胸部惡性腫瘤包括肺癌、食管癌、胸腺腫瘤、淋巴瘤和其它縱膈、胸壁等惡性腫瘤，其在綜合治療全經(jīng)過(guò)中70%以上需要接受胸部放療。在胸部放療經(jīng)過(guò)中，肺組織往往遭到一定劑量的照射，造成不同程度的放射性肺損傷，肺的放射性損傷到達(dá)一定程度，即可表現(xiàn)為放射性肺炎的發(fā)生，部分后期表現(xiàn)為放射性肺纖維化。放射性肺損傷的嚴(yán)重程度與放射劑量、肺部的照射面積以及照射速度密切相關(guān)。病理變化表現(xiàn)為急性期的滲出性炎癥反響和慢性期的廣泛肺組織纖維化。放射性肺損傷發(fā)生在胸部放療開(kāi)場(chǎng)后直至放療結(jié)束后數(shù)周，常見(jiàn)異常感覺(jué)和狀態(tài)表現(xiàn)為干咳，氣急，胸痛，呼吸困難持續(xù)加重，時(shí)有發(fā)熱。體檢可見(jiàn)照射部位皮膚萎縮變硬，局部可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張。肺部叩診呈濁音并聞及干、濕性啰音和磨擦音。肺部X線(xiàn)攝片檢查提示，急性期可見(jiàn)有密度增高的模糊影，慢性期可見(jiàn)肺纖維化，與照射野出現(xiàn)網(wǎng)狀纖維索條狀陰影或團(tuán)塊收縮，或局限肺不張。嚴(yán)重放射性肺損傷的發(fā)生不僅僅是增加胸部腫瘤局部放療劑量、提高局部控制率的重要限制因素，并且嚴(yán)重影響患者的肺功能和生存質(zhì)量。放射性肺炎是胸部放療中一種不易控制的并發(fā)癥。中醫(yī)學(xué)以為，放射性肺炎屬肺痿、燥咳、肺癰、熱喘等范疇。中醫(yī)學(xué)根據(jù)放射線(xiàn)作用于人體所造成損傷的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于熱毒炎熱之邪。放射線(xiàn)炎熱邪毒作用于人體，損傷人體正氣與陰血，灼傷津液。中藥在預(yù)防和治療放射性肺損傷方面顯示良好的療效，十分是中藥毒副反響低、適宜預(yù)防和治療所需的長(zhǎng)期用藥，并且能結(jié)合患者不同癥候群辨證論治。當(dāng)前，大多數(shù)學(xué)者以為，放射性肺炎為熱毒之邪侵襲肺臟，灼傷脈絡(luò)，致氣陰耗損，瘀血內(nèi)阻，毒瘀阻絡(luò)，衛(wèi)氣營(yíng)血并病。治療多采用清熱解毒、活血化瘀、化痰除濕、益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血潤(rùn)肺等法綜合并治。據(jù)報(bào)道，采用中西醫(yī)結(jié)合治療也顯示了良好的療效。因惡性腫瘤本身證候比擬復(fù)雜，再加上放療炎熱邪毒損傷，臨床證候多種多樣，筆者根據(jù)患者各異的臨床證候和不同放射周期，采用分期辨治。初、中期以痰熱阻肺及肺脾氣虛、痰濕內(nèi)阻為主。治療重點(diǎn)在清熱解毒、活血化瘀、化痰除濕；放療末期及放療結(jié)束后以氣陰兩虛、瘀毒內(nèi)盛為主。治療重點(diǎn)在益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血潤(rùn)肺以防止和減輕肺纖維化的構(gòu)成，獲得較好療效。其機(jī)理有下面幾個(gè)觀(guān)點(diǎn)，①抗氧化與去除自由基。研究表示清楚，黃芪、黃芩、白術(shù)、防風(fēng)、參、麻黃、苦杏仁、石膏、前胡、車(chē)前草、魚(yú)腥草、半枝蓮等具有不同程度的抗氧化和去除自由基的作用，進(jìn)而減少射線(xiàn)造成的過(guò)氧化損傷，減少成纖維細(xì)胞的增生。②活血化瘀與抗肺損傷。研究表示清楚，活血化瘀藥當(dāng)歸、三七、雞血藤、丹參、川芎等具有保衛(wèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善血液循環(huán)，緩解血管痙攣，抑制血小板聚集作用，進(jìn)而起到抑制膠原纖維合成及抗纖維化作用。③細(xì)胞因子與中藥抗肺損傷。研究表示清楚，中藥防治放射性肺損傷有效，而細(xì)胞因子是介導(dǎo)放射性肺損傷重要因素。本觀(guān)察研究發(fā)揮了中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病與治療疾病的特色優(yōu)勢(shì)，從疾病的病因、病機(jī)及發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，認(rèn)識(shí)和識(shí)別疾病的部位、寒熱、虛實(shí)以及傳變轉(zhuǎn)歸等，辨證論治。其十分強(qiáng)調(diào)未病先防、治病求本、審證求因，重視內(nèi)因的主導(dǎo)作用。觀(guān)察組在放療開(kāi)場(chǎng)后即接受中藥治療，持續(xù)至放療結(jié)束后1月，以防為主，防治結(jié)合。結(jié)果顯示，觀(guān)察組的Ⅰ、Ⅱ級(jí)放射性肺損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，顯示中藥防治放射性肺炎療效確切，優(yōu)勢(shì)明顯，具有良好應(yīng)用前景，值得臨床進(jìn)一步研究與推廣。［以下為參考文獻(xiàn)］[1]王躍珍．放射性肺炎研究進(jìn)展[J]．中國(guó)腫瘤，2007，16(1)：35-38．[2]董紅兵．放射性肺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療研究大概情況[J]．中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2007，20(5)：389-392．[3]陳新軍．中西醫(yī)結(jié)合治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