新版心肺復(fù)蘇課件

2004年北京馬拉松賽一名大學(xué)生猝死2008年北京奧運(yùn)會(huì)南非教練心跳驟停搶救成功多位明星突發(fā)疾病，凄然謝幕急救現(xiàn)場(chǎng)化；民眾參與化；知識(shí)普及化；信息網(wǎng)絡(luò)化?，F(xiàn)在救護(hù)的要求

心肺復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇（CPR）

當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時(shí)，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級(jí)生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止，其具體操作即心肺復(fù)蘇。

心肺復(fù)蘇是搶救生命最基本的醫(yī)療技術(shù)和方法，包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫以及藥物治療等，目的是使患者自主循環(huán)恢復(fù)和自主呼吸。

心肺復(fù)蘇的意義是針對(duì)驟停的心臟和呼吸采取的“救命技術(shù)”70%以上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32％能救活，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17％能救活。心臟驟停典型表現(xiàn)：三聯(lián)征：意識(shí)突然喪失、呼吸停止、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失診斷要點(diǎn)：病人意識(shí)突然喪失，昏倒于任何場(chǎng)合；心音無(wú)、大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）搏動(dòng)無(wú)；心跳呼吸停止，或開始嘆息樣呼吸，逐漸緩慢，繼而停止；面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；心電圖：呈一直線、心室顫動(dòng)和心電機(jī)械分離。對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，第一條最重要！

誘發(fā)原因時(shí)間就是生命早期復(fù)蘇的目的：減少有害物質(zhì)產(chǎn)生的時(shí)間各臟器對(duì)無(wú)氧缺血的耐受能力大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘心肌和腎小管細(xì)胞----30分鐘肝細(xì)胞-----1-2小時(shí)肺組織-----大于2小時(shí)急救現(xiàn)場(chǎng)化；民眾參與化；知識(shí)普及化；信息網(wǎng)絡(luò)化?，F(xiàn)在救護(hù)的要求心肺復(fù)蘇操作步驟1、首先判斷：⑴現(xiàn)場(chǎng)周圍環(huán)境是否安全？⑵是否昏迷、呼吸正常嗎？2、呼救與擺放體位：⑶確定昏迷立即呼救⑷擺放仰臥體位，解開上衣3、開始徒手心肺復(fù)蘇：⑸C胸外按壓⑹A開放氣道⑺B口對(duì)口人工呼吸4、如果現(xiàn)場(chǎng)有AED：⑻必需盡快實(shí)施電除顫

概述2010年1月31日—2月6日國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（ILCOR）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）共同在美國(guó)達(dá)拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復(fù)蘇指南（CPR）暨心血管急救（ECC）國(guó)際科學(xué)共識(shí)推薦會(huì)既要。2010年10月18日-美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）公布最新心肺復(fù)蘇（CPR）指南。此指南重新安排了CPR傳統(tǒng)的三個(gè)步驟,從原來(lái)的A-B-C改為C-A-B。這一改變適用于成人、兒童和嬰兒，但不包括新生兒。原有步驟

修改后步驟A.保持氣道通暢。C.胸部按壓。B.人工呼吸。A.保持氣道通暢。C.胸部按壓。B.人工呼吸。

對(duì)于兒童心跳驟停的患者，對(duì)于已明確是窒息導(dǎo)致的呼吸、心跳驟停，首先應(yīng)解決的仍是通氣，比如新生兒窒息復(fù)蘇仍是“ABC”，嗆奶窒息的嬰兒或溺水的患兒只要清理氣道及人工通氣就可解決問題。評(píng)估意識(shí)1.拍打雙肩雙耳呼叫（判斷有無(wú)反應(yīng)）；2.看胸廓有無(wú)起伏；3.無(wú)意識(shí)無(wú)呼吸立即撥打120；4.急救醫(yī)生沒有到達(dá)之前擺放患者為仰臥位?？偨Y(jié)：一看、二喚、三呼、四擺。

由第一目擊者實(shí)施。

可以輕拍病人面部或肩部，并大聲喊叫名字或其他稱呼。如果沒有反應(yīng)，說(shuō)明意識(shí)已喪失，可用手指掐其人中，同時(shí)立即高聲呼救，呼喚其他人前來(lái)幫助救人，并盡快撥打急救電話120或附近醫(yī)院電話。使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解開衣領(lǐng)及褲帶。暢通呼吸通道，清理口腔、鼻腔異物或分泌物，如有假牙一并清除，暢通氣道。（只有氣道暢通后，人工呼吸提供的氧氣才能到達(dá)肺部，人的腦組織以及其他重要器官才能得到氧氣供應(yīng)）開放氣道手法：仰面抬頜法、仰面抬頸法、托下頜法。A：即判斷有無(wú)意識(shí)、暢通呼吸道。開放氣道手法仰面抬頜法要領(lǐng)：用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時(shí)用另一只手的食指及中指將下頦托起。B：即人工呼吸人工呼吸就是用人工的方法幫助病人呼吸，是心肺復(fù)蘇基本技術(shù)之一。開放氣道后要馬上檢查有無(wú)呼吸，無(wú)呼吸則立即進(jìn)行人工呼吸。最常見、最方便的人工呼吸方法是采取口對(duì)口人工呼吸和口對(duì)鼻人工呼吸。口對(duì)口人工呼吸時(shí)要用一手將病人的鼻孔捏緊（防止吹氣氣體從鼻孔排出而不能由口腔進(jìn)入到肺內(nèi)），深吸一口氣，屏氣，用口唇嚴(yán)密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏氣，在保持氣道暢通的操作下，將氣體吹入病人的口腔到肺部。吹氣后，口唇離開，并松開捏鼻的手指，使氣體呼出。觀察人的胸部有無(wú)起伏，如果吹氣時(shí)胸部抬起，說(shuō)明氣道暢通，口對(duì)口吹氣的操作是正確的。吹氣畢，松開口鼻?？趯?duì)鼻人工呼吸與口對(duì)口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者。

C：即人工循環(huán)

人工循環(huán)的基本技術(shù)是胸外心臟按壓。在心臟停止跳動(dòng)后，用胸外心臟按壓的方法使得心臟被動(dòng)射血，以帶動(dòng)血液循環(huán)。只要判斷心臟停止跳動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓。Figure13Pushstraightdownwiththeweightofyourbody,thenrelease,allowingthechesttoreturntonormalposition.按壓位置

左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁。雙肩正對(duì)人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進(jìn)行，垂直向下按壓，每次抬起時(shí)，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。以掌跟按壓兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁按壓方法

按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓與2005主要變化1．生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)：1）早期識(shí)別與呼叫；2）早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；4）有效的高級(jí)生命支持（ALS）；5）完整的心臟驟停后處理。與2005主要變化2．幾個(gè)數(shù)字的變化：1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min”2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）者常規(guī)使用阿托品7）維持自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的血氧飽和度在94%-98%8）血糖超過(guò)10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過(guò)5s與2005主要變化3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高級(jí)生命支持（ACLS）程序圖2010年AHA（美國(guó)心臟學(xué)會(huì)）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新發(fā)生變化是將成人和兒童患者（不包括新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。其重要性是減少開始首次胸外按壓的時(shí)間，這一步驟順序變化需要所有人重新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)。

指南推薦變化的理由如下：

絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，據(jù)報(bào)告所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無(wú)脈搏性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）患者。這些患者CPR早期最關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫。2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南1.發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)是否存在危險(xiǎn)因素，以免影響救治。2.判斷病人意識(shí)，（注意做到輕拍重喚！）如無(wú)反應(yīng)，立即呼救并請(qǐng)求他人撥打電話，與急救醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)聯(lián)系。如現(xiàn)場(chǎng)只有一個(gè)搶救者，則先進(jìn)行1分鐘的現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救。3.立即將病人置于復(fù)蘇體位（平臥位），觸摸頸動(dòng)脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！4.按壓30次后立即開放氣道，進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸。人工呼吸與胸外按壓比例為2:30，每個(gè)周期為5組，時(shí)間大約2分鐘。單純進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)，每分鐘頻率至少為100次。有條件要及早實(shí)施體外除顫。成人、兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié)2010心肺復(fù)蘇方法2010心肺復(fù)蘇方法2010心肺復(fù)蘇方法一手的魚際處緊貼在按壓部位上，雙手重疊握緊，雙臂繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按壓，按壓力量應(yīng)足以使胸骨下沉大于5厘米，壓下后放松，但雙手不要離開胸壁。反復(fù)操作，頻率大于100次/分鐘。嬰幼兒胸外心臟按壓方法定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。

幼兒：一手手掌下壓。

嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。

下壓深度：幼兒至少2.5～3.5厘米，嬰兒至少1.5～2.5厘米

按壓頻率：每分鐘至少100次。電除顫VF/VT應(yīng)立即電除顫，只做1次電擊,之后做5組CPR，再檢查心律單相波除顫首次電擊能量選擇360J雙相波除顫首次能量選擇為150～200J

非同步直流電除顫心跳驟停的流行病學(xué)研究顯示，80%左右的心跳驟停類型為心室顫動(dòng)，而終止室顫最為迅速、最為有效的方法即為電除顫，故目前臨床上有人主張一旦發(fā)現(xiàn)心跳驟停，即應(yīng)行盲目電除顫除顫使用能量越小對(duì)心肌的損害也越小，如能量超過(guò)400焦耳病人就可能發(fā)生輕微心肌壞死，目前臨床上掌握在200-400焦耳之間最新的除顫器采用雙向波電流，其使用能量為120~200焦?fàn)?單向電流360焦?fàn)?/p>

復(fù)蘇有效指標(biāo)自主心跳恢復(fù)可聽到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性心律，房性或交界性心律，即使為心房撲動(dòng)或顫動(dòng)亦是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)。瞳孔變化散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反應(yīng)恢復(fù)腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象意識(shí)好轉(zhuǎn)；肌張力增加；自主呼吸恢復(fù)；吞咽動(dòng)作出現(xiàn)。收縮壓60mmHg以下、紫紺減退；

可逆病因低血容量缺氧酸中毒低鉀、高鉀血癥張力性氣胸心臟填塞毒素肺動(dòng)脈血栓形成冠狀動(dòng)脈血栓形成心肺復(fù)蘇終止指標(biāo)

①病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。

②確定病人已死亡。③心肺復(fù)蘇進(jìn)行30分鐘以上，檢查病人仍無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸、無(wú)脈搏、瞳孔無(wú)回縮。

結(jié)束給藥途徑（1）

在進(jìn)行CPR和除顫后，建立靜脈通路，給以藥物治療并插管*中心靜脈：需中斷CPR，建立較難，操作復(fù)雜起效快，藥物濃度高頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈*外周靜脈：不中斷CPR，操作簡(jiǎn)單起效稍慢，濃度相對(duì)低；藥物“彈丸式”注射，繼以20ml液體靜注，抬高肢體10-20秒給藥途徑（2）*骨髓腔給藥：效果相當(dāng)于中心靜脈給藥，安全有效應(yīng)用于液體復(fù)蘇、藥物給予、檢驗(yàn)用血標(biāo)本采取，適用于所有年齡病人，商品化產(chǎn)品可在成年病人建立有效通路。在無(wú)法建立靜脈通路時(shí)可以使用。*在除顫和應(yīng)用藥物（外周靜脈、IO）后仍不恢復(fù)自主循環(huán)，應(yīng)建立中心靜脈通路（除非有禁忌癥），注意中心靜脈置管是中風(fēng)、ACS進(jìn)行溶栓的相對(duì)禁忌癥。給藥途徑（3）*氣管內(nèi)給藥：靜脈通路建立之前已完成氣管插管，可通過(guò)氣管給藥。*研究證實(shí)，腎上腺素、利多卡因、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素均可通過(guò)氣管吸收，但血濃度較經(jīng)靜脈給藥為低*最佳劑量不清，多為靜脈給藥的2～2.5倍，用5-10mL生理鹽水或蒸餾水稀釋，停止按壓快速注入后，快速吹氣數(shù)次，繼續(xù)按壓*有研究證實(shí)，經(jīng)氣管注入腎上腺素，其較低的血濃度可產(chǎn)生一過(guò)性β受體興奮作用，產(chǎn)生有害作用，包括低血壓、降低CPP和血流、減少ROSC可能腎上腺素*通過(guò)刺激α受體產(chǎn)生血管收縮作用，CPR時(shí)可提高冠脈和腦的灌注壓力；但其β受體作用是有害的，可致心肌做功增加和減少心內(nèi)膜下心肌灌注*全球廣泛應(yīng)用，但極少證據(jù)表明此能提高生存率，研究證實(shí)其具有益處和毒性作用*大劑量應(yīng)用（初始/累加）偶可改善自助循環(huán)恢復(fù)和早期生存率，大規(guī)模研究（>9000例）發(fā)現(xiàn)，和標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，并不改善出院生存率。*VF（心室顫動(dòng)）和無(wú)脈性VT（快速性室性心動(dòng)過(guò)速）1mgIV/IO，3-5分鐘重復(fù)無(wú)法IV/IO時(shí)，氣管內(nèi)給藥2-2.5mg：β阻滯劑或鈣通道阻滯劑過(guò)量時(shí)血管加壓素*非腎上腺素能外周血管收縮劑，可引起冠脈和腎血管收縮*和腎上腺素相比，在院前/院內(nèi)CPR應(yīng)用，對(duì)ROSC、早期和出院生存率無(wú)差別*VF和無(wú)脈性VT

40UIV/IO，必要時(shí)重復(fù)*心搏停止和PEA（無(wú)脈電活動(dòng)）針對(duì)心搏停止，血管加壓素可能比腎上腺素有益對(duì)PEA，無(wú)差別胺碘酮（amiodarone）*VF和無(wú)脈性VT*靜脈注射影響鈉、鉀、鈣通道，產(chǎn)生α和β受體阻滯作用，用于治療對(duì)電擊、CPR和血管收縮藥物無(wú)反應(yīng)的VF和無(wú)脈性VT，改善對(duì)除顫的反應(yīng)*研究表明，針對(duì)院外成人的難治性VF或無(wú)脈性VT，給以胺碘酮（300mg或5mg/kg），可改善入院生存率[安慰劑或利多卡因（1.5mg/kg）]300mgIV/IO，150mg重復(fù)*可致血管擴(kuò)張，引起低血壓，事先給以血管收縮劑可預(yù)防*新型水溶性制劑不含血管活性溶媒，其對(duì)血壓的影響和利多卡因相當(dāng)利多卡因

*VF和無(wú)脈性VT

作為胺碘酮外的備用藥物，可引起心搏停止1-1.5mg/kgIV必要時(shí)間隔5-15分鐘重復(fù)0.5-0.75mg/kgIV，最大量3mg/kg鎂制劑（magnesium）*用于有效終止TDP（torsadesdepoints，與Q-T間期延長(zhǎng)相關(guān)的不規(guī)則/多形性室速），對(duì)Q-T間期正常的不規(guī)則/多形性室速無(wú)效*對(duì)心動(dòng)過(guò)緩和藥物誘導(dǎo)的和Q-T間期延長(zhǎng)有關(guān)TDP，應(yīng)用異丙腎上腺素和起搏終止*與TDP有關(guān)的VF/無(wú)脈性VT：1-2gIV/IO（5-20分鐘）其他缺乏證據(jù)支持的干預(yù)方法*起搏（pacing）無(wú)益（不推薦）*普魯卡因胺（procainamide）效果不確定*去甲腎上腺素（norepinephrine）效果和腎上腺素類似*電解質(zhì)治療鎂制劑不改善ROSC，應(yīng)用于TDP，對(duì)其他原因引起的無(wú)效*靜脈輸液尚無(wú)有關(guān)的人類研究，懷疑低血容量時(shí)應(yīng)用心血管支持藥物去甲腎上腺素*適用于嚴(yán)重低血壓伴低外周阻力對(duì)多巴胺、新福林或甲氧胺等無(wú)效的病人*相對(duì)禁忌癥為低血容量，慎用于缺血性心臟病