高血壓研究進展及常見臨床問題

秦祥忠高血壓研究進展與常見臨床問題

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題★本課次主要內容

一、流行病學特點

二、<<中國高血壓防治指南>>2010年版基本特點

三、高血壓研究進展

(一)J型曲線現象

(二)血壓變異性

(三)H型高血壓

四、高血壓診療中相關問題

(一)血壓與血壓的管理

(二)重視對高血壓危險分層進行評估

(三)平穩(wěn)降壓的重要性

(四)降壓藥物的合理應用

(五)難治性高血壓的鑒別與處理

世界衛(wèi)生組織指出，人口老化、快速城市化和不健康生活習慣的全球化使得富國和窮國面臨著同樣的健康問題。最顯著的例子是慢性非傳染性疾病，例如心血管疾病、腫瘤、糖尿病和慢性肺病，已經超過傳染病成為全世界的主要死因。

2013年世界衛(wèi)生日的主題就是控制高血壓。高血壓是以血壓升高為主要臨床表現伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合癥，是一種最常見的慢性病,同時也是心腦血管病最主要的危險因素。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥,不僅致殘、致死率高,而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源,給家庭和國家造成沉重的負擔。國內外的醫(yī)療實踐證明,高血壓是一種可以預防和控制的疾病,降低患者的血壓水平,可以明顯的減少腦卒中及心臟病事件,顯著改善患者的生存質量,有效降低疾病負擔。

一、流行病學特點

高血壓的患病率有明顯的地域、年齡、種族的差別,各國情況也不盡相同,總體上發(fā)達國家高于發(fā)展中國家。歐美國家３５-６４歲成人患病率達２０%以上。美國黑人約為白人的2倍。我國原發(fā)性高血壓患病率雖然不及發(fā)達國家高,但是自二十世紀九十年代以來增長速度很快。

２００２年我國成人高血壓患病率１８.８%,比１９９１年的１１.２６%有了明顯地增長。我國的東北和華北地區(qū)高于南部地區(qū)，男性患病率明顯地高于女性。吉林省男性高血壓患病率達２５.８％，四川綿陽男性高血壓僅４.９%;沈陽女性高血壓患病率達２４.７%,福州女性高血壓僅６.３%。我國人口眾多,目前估測高血壓患病人數在2.1億以上,且高血壓的知曉率、治療率和控制率均處在較低的水平。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題

2011年世界銀行中國慢病報告揭示,我國慢性非傳染疾病(NCD)患病率急劇攀升。其中,心腦血管疾病(心肌梗死和卒中)占50%以上。高血壓是心腦血管疾病重要的可控危險因素,控制高血壓是防控慢性非傳染疾病的有效切入點。其主要觀點是要對高血壓進行立體化管理,要充分考慮到血壓管理的多個核心因素,其內涵包括分級、分期和分類管理。高血壓分級管理指準確測量血壓，基于血壓數值對患者進行分級，選擇有效降壓藥物。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

2013年9月16日《健康報》第二版刊登了一篇文章，題目是《高血壓患者教育有了中國指南》，該文指出，據估算，2012年我國高血壓患者以達到2.66億人。

二、<<中國高血壓防治指南>>2010年版特點

1、我國居民是高鹽飲食人群，高鈉低鉀是主要特點。2002年全國調查結果，我國平均每人每日攝入食鹽12克，是WHO制定的標準每人每日5克食鹽的2倍多。2、我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。我國自九十年代中期至二十一世紀初高血壓人群中腦卒中和心肌梗死的比例是5:1,即5個腦卒中比1個心肌梗死。據估測，我國每年新發(fā)腦卒中病人250萬，心肌梗死50萬人。歐美西方發(fā)達國家高血壓人群腦卒中與心肌梗死發(fā)病比例是1:1。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

3、我國高血壓與心血管風險的關聯性更強

我國心臟血管病死亡占總死亡率的40%以上。我國每年心血管病死亡300萬人，其中至少一半與高血壓有關。主要包括中國13個人群在內的亞太隊列研究表明，我國人群血壓水平與腦卒中、冠心病事件關系密切，東亞人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關系比西方人群更強，收縮壓每升高10mmHg，東亞人群發(fā)生腦卒中和心梗事件風險增加53%和31%，而西方人群僅增加24%和21%。

4、高血壓診斷標準仍為“非同日三次測量血壓”，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg。高血壓診斷及分級標準見表1。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓＜120＜80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥901級高血壓(輕度)140-159

90-992級高血壓(中度)160-179

100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140

<90

表1：2010年中國高血壓診斷與分級標準

5.強調了規(guī)范化測量血壓。診室血壓，動態(tài)血壓，家庭自測血壓是目前常用的三種血壓測量的方式?，F有的臨床研究提示自測血壓及動態(tài)血壓能夠更好地預測心血管發(fā)生風險的程度。

6、高血壓的治療原則（1）強調綜合干預的理念，高血壓是一種進行性心血管損害的疾病，常伴有其它危險因素，伴靶器官損害或其它臨床疾患。必須經過綜合評估后，依據低、中、高、很高危的評估結果決定個體化治療措施。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

（2）抗高血壓治療包括非藥物療法和藥物療法，所有患者均要長期堅持非藥物療法（例如減低體重、減少鈉鹽攝入、補充鈣和鉀鹽、戒煙限制飲酒、增加運動等），大多數患者(約占95%或以上)需要終身藥物治療。

（3）降壓藥物應用的基本原則:小劑量、盡量使用長效制劑、聯合用藥及個體化。大多數患者需要二種或以上藥物聯合治療血壓才能長期達標。

（4）盡可能選用長效制劑，長期平穩(wěn)有效控制高血壓。如果使用中、短效藥，則需增加服藥次數。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

7、高血壓病人降壓治療的目標值

一般高血壓患者血壓目標<140/90mmHg；>65歲老年人血壓目標為<150/90mmHg；對年輕人，糖尿病、冠心病、腦卒中后、慢性腎臟病患者的血壓目標為<130/80mmHg；對老年糖尿病，冠心病合并心衰，終末期腎臟病，雙側頸動脈嚴重狹窄患者血壓目標適當放寬至<140/90mmHg；若冠心病及高齡患者的DBP<60mmHg時應謹慎降壓并密切觀察病情。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

三、高血壓研究的進展

（一）J型曲線現象

適度降壓可以有效降低心血管危險水平,若繼續(xù)降壓不僅不會使患者更多受益,反而產生不利影響,將這種存在于血壓和心血管事件風險之間的特殊關系稱為J型曲線現象。

因為冠脈系統(tǒng)的血液灌注主要依賴于心臟舒張期冠狀動脈與左心室的壓力梯度,所以舒張壓水平是冠脈灌注壓的決定因素。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題

當冠脈灌注壓在一定范圍內,健康人的冠狀動脈依賴血壓自身調節(jié)能力可為心肌提供相對穩(wěn)定的灌流量。高血壓患者尤其是伴有左心室肥厚者,血壓自身調節(jié)能力受損,調節(jié)范圍變窄,當舒張壓降低至一定程度會導致冠脈血流灌注降低引發(fā)心肌缺血或發(fā)生不良心臟事件。伴有心血管疾病或左心室肥厚的高血壓患者較一般高血壓患者J型曲線特征更為顯著,過低的舒張壓對患者危害很大。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

（二）血壓變異性

在一定時間內血壓波動的程度即為血壓變異性。正常人24小時血壓節(jié)律呈“雙峰雙谷”，即上午6-10時上升，午后2-3時下降，4-6時又上升，以后緩慢下降直至凌晨2-3時的最低谷峰。

根據其原因可分為生理變異、病理性變異和藥物變異,而病理性變異和降壓藥物性變異與危險分層及降壓治療密切相關。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題

病理性變異研究最明顯的是“晨峰血壓”。所謂晨峰血壓,指起床后2小時內的平均收縮壓與夜間最低收縮壓前后1小時的平均血壓之間的差值,如果收縮壓晨峰值>55mmHg,即為晨峰血壓異常增高。晨峰血壓是造成心腦血管疾病發(fā)生存在時辰規(guī)律的主要原因之一?？刂瞥糠甯哐獕褐饕x擇長效降壓藥物和平穩(wěn)降壓藥物,另外還可以調整用藥時間,即在晨峰發(fā)生之前1小時服用降壓藥物。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題

藥物性血壓變異中,短時血壓變異最典型的表現為體位性低血壓,而使用短效降壓藥物會顯著增加血壓變異,例如硝苯地平含服，在臨床工作中應使用長效降壓藥物平穩(wěn)控制血壓。長時血壓變異可預測心血管風險,當血壓變異較大時,心血管風險也較高。臨床研究發(fā)現,氨氯地平聯合培哚普利能降低長時血壓變異。

（三）H型高血壓

H型高血壓為高血壓伴有同型半胱氨酸(Hcy)升高(>10umol/L)的一種現象。同型半胱氨酸是甲硫氨酸的中間代謝產物，它對血管內皮細胞產生毒性作用，引起血管內皮功能紊亂或危害、脂質過氧化，并增高血液中血小板的黏附性，導致動脈粥樣硬化斑塊的形成。促進平滑肌老化、組織纖維化及變硬，導致心腦血管病劇增。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題

H型高血壓同心腦血管疾病關系非常密切。高血壓和同型半胱氨酸具有顯著協同作用,因此補充葉酸降低同型半胱氨酸、同時降壓治療是預防卒中的最佳策略。依那普利葉酸片是第一個用于治療伴同型半胱氨酸升高的原發(fā)性高血壓的藥物。

四、高血壓診療中相關問題

（一）血壓與血壓的管理

2011年12月，在中華高血壓雜志上發(fā)表了《中國血壓測量指南》，這是我國首部規(guī)范化測量血壓的重要依據。在臨床工作中，無論是在心血管內科還是其他臨床科室，血壓測量數據的不準確是一個普遍存在的醫(yī)療質量問題。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

1、影響診室血壓測量的因素和注意事項：

（1）測量血壓的環(huán)境應安靜，溫度適當。在測量前30分鐘內禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。緊張、焦慮、疼痛、疲勞、膀胱內充滿尿液等均會影響血壓測量的準確性。

（2）上臂必須裸露或者僅有內衣。如果穿著過厚衣服如毛線衣，測得的血壓不準確或聽不清柯氏音；血壓數值偏高。

（3）按照三甲醫(yī)院醫(yī)院評審標準，血壓計屬于計量器具，每半年必須強檢1次。水銀柱血壓計內的水銀必須足量，刻度管內的水銀凸面在刻度零處?？潭裙鼙仨毚怪?。出氣孔不能被堵塞，否則水銀柱上升反應遲鈍造成測量誤差。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題

（4）診室血壓測量采用坐位或臥位，但是老年人、糖尿病或出現體位性低血壓時，應加測站立位血壓。站立位血壓應在平臥位改為站立位后的1-5分鐘時測量。測量站立位血壓時，要注意將上臂置于有支撐的物體上，或者用手托住被測量者肘部位置，使上臂與心臟處在同一水平。

（5）袖帶充氣至收縮壓以上20-30mmHg,柯氏音第一音為收縮壓，第五音（消失音）為舒張壓。凡<12歲兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ時相（變音）定為舒張壓。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題

（6）首次就診時應測量左、右上臂血壓。如果左、右上臂血壓相差20/10mmHg以上，提示可能存在鎖骨下動脈等處的外周血管病，應該作進一步檢查。

（7）心律不規(guī)則時影響血壓的測量。長心動周期時舒張壓下降而使下一次收縮壓上升?？梢詼y量血壓6次取平均值以減少誤差。

2、動態(tài)血壓的臨床應用

（1）診斷白大衣性高血壓，該類患者在診所或醫(yī)院內血壓升高，但動態(tài)血壓和自測血壓的數值正常，約占輕型高血壓患者的1/5。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題

（2）評估高血壓嚴重程度，因為動態(tài)血壓參數與高血壓靶器官損害之間的相關程度較診室血壓關系更為密切。

（3）評價與指導高血壓治療。評價降壓效應，治療前后動態(tài)血壓隨時間的趨勢曲線呈明顯分離狀態(tài)是判斷降壓效應的主要參考標準。評價治療過程中血壓的總體水平、作用高峰與持續(xù)時間，計算降壓效應的谷/峰（T/P）比值和平滑指數（SI），可以調整降壓治療方案與服藥時間。

（4）同步進行動態(tài)心電圖監(jiān)測，可以分析心肌缺血或心律失常誘因，可觀察心肌缺血、心律失常與血壓升高、降低之間的因果或時間順序關系。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

3、自測血壓

自測血壓也稱為家庭血壓監(jiān)測。自測血壓可以提供日常生活狀態(tài)下極有價值的血壓信息，在反映血壓實際水平和評價降壓治療效果方面能夠彌補診室血壓的不足和缺陷，有利于提高患者的治療依從性和血壓控制率。

4、清晨血壓是血壓管理的重點

清晨血壓是心腦血管事件發(fā)生的關鍵。高血壓患者24小時血壓是不斷變化的,其中血壓變異程度最大的時間段是清晨,即從睡眠狀態(tài)轉為清醒并開始活動時,一般指早上6-10時這個時間段。血壓從相對較低水平在短時間內迅速上升到較高水平,甚至是一天中的最高水平。有調查顯示,我國有60%以上的高血壓患者清晨血壓不達標。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

鑒于清晨血壓升高的危害,控制清晨血壓對于高血壓患者具有重要的意義,清晨血壓達標是24小時血壓達標不可分割的一部分。重視和管理患者的清晨血壓,才能更全面地評估患者的血壓控制情況,合理地調整治療方案,真正地實現24小時平穩(wěn)達標,有效預防心腦血管并發(fā)癥。

（二）重視對高血壓危險分層進行評估

高血壓的預后，不僅與血壓升高水平有關，而且與其他心血管危險因素存在以及靶器官損害程度有關。因此，從指導治療和判斷預后的角度，主張對高血壓患者作心血管危險分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危。具體分層標準根據血壓升高水平（1、2、3級）、其他心血管危險因素、糖尿病、靶器官損害及其并發(fā)癥情況，如表所示：

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題表2：2010年中國高血壓防治指南對高血壓患者的危險分層

1級2級3級SBP140-159，SBP160-179，SBP≥180，其他危險因素和病史或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110（mmHg）（mmHg）（mmHg）Ⅰ，無其他危險因素低危中危高危Ⅱ，1-2個危險因素中危中危很高Ⅲ，≥3個危險因素、靶器官損害或DM高危高危很高Ⅳ，并存的臨床情況很高危很高危很高危注：高血壓診斷后10年內發(fā)生主要心血管病事件危險危險可能性：低危組＜15%；中危組15%-20%；高危組20%-30%；很高危組≥30%。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

用于分層的其他危險因素：

男性＞55歲，女性＞65歲；吸煙；膽固醇＞5.72mmol/L，或低密度脂蛋白＞3.3mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇＜1.0mmol/L；早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬發(fā)病年齡＜50歲）；腹型肥胖（腹圍：男性≥85cm,女性≥80cm）,或體重指數（BMI）＞28kg/平方米；高敏C-反應蛋白（hCRP）≥1mg/dl；缺乏體力活動。

用于分層的靶器官損害：

左心室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；頸動脈超聲證實有動脈粥樣斑塊或內膜中層厚度（IMT）≥0.9mm;血肌酐輕度升高：男性115-133umol/L,女性107-124umol/L;微量白蛋白尿30-300mg/24h,或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g,女性≥31mg/g。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題

用于分層的并發(fā)癥：

心臟疾?。ㄐ慕g痛，心肌梗塞，冠狀動脈血運重建，心力衰竭）；腦血管疾?。X出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作）；腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病，血肌酐升高，男性超過133umol/L,女性超過124umol/L,臨床蛋白尿＞300mg/24h）;血管疾?。ㄖ鲃用}夾層，外周血管?。?；高血壓性視網膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）。

(三)平穩(wěn)降壓的重要性

北京大學第一醫(yī)院霍勇教授在《2013ESH高血壓指南聯合治療更新要點》這篇文章中指出，我國目前有3億高血壓患者，降壓達標是迅速降低我國居民心血管事件負擔的重要切入點。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題

高血壓病人降壓治療的根本目的，是有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；控制高血壓的病程進展，預防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。治療中一個重要的原則就是平穩(wěn)降壓。對初始治療或血壓劇烈波動的高血壓患者，若在短時間內將其血壓降至正常水平，極易出現心腦血管并發(fā)癥，存在很大風險，對病人非常不利。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

住院患者出現血壓驟然升高時，不少醫(yī)生的處理方法是硝苯地平1片舌下含化，而后患者的血壓迅速下降。硝苯地平是第一代鈣離子拮抗劑，該藥的特點是：起效快，峰/谷比值高，但藥效時間短，血壓波動大，尚有負性肌力和負性傳導作用，增加冠心病患者的死亡率。故高血壓降壓治療時一般不主張硝苯地平含服。

（四）降壓藥物合理應用

1.常用降壓藥物及其作用特點

降壓藥物的發(fā)展史，見圖2：

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題1950年肼屈嗪1951年氫氯噻嗪1958年利尿劑1960年

β受體阻滯劑普萘洛爾1965年CCB維拉帕米1963，硝苯地平1975年α-受體阻滯劑哌唑嗪1977年ACEI卡托普利1981年1990年ARB氯沙坦1995年

阿利克侖2005年2010年

直接腎素抑制劑圖2降壓藥物發(fā)展史

(1)利尿劑

多個歐美高血壓人群的降壓治療臨床實驗表明,利尿劑能夠減少心血管事件并降低病死率,將其推薦用于高血壓患者的初始治療及聯合治療。利尿劑可用于治療老年單純收縮期高血壓,尤其是適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。長期使用利尿劑可以增加電解質紊亂、糖脂代謝異常的風險,影響腎臟血流灌注,故需要定期檢測腎功能的變化及電解質水平,預防發(fā)生低鉀血癥、高尿酸血癥。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題

(2)鈣離子拮抗劑（CCB）

根據其作用的不同位點分為雙氫吡啶類，如硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平、非洛地平、拉西地平等；苯噻氮卓類如地爾硫卓等；苯烷胺類如維拉帕米等；三苯哌嗪類如氟桂利嗪、利多氟嗪等。

推薦長效二氫吡啶類CCB作為高血壓降壓治療的基本藥物,此類藥物降壓療效好,作用穩(wěn)定,無絕對禁忌癥,與其它四類降壓藥均可聯合使用。長效CCB的副作用,常見的是外周水腫、頭痛、面色潮紅和便秘。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

CCB有以下作用特點:

☆對代謝無不良影響,更適合于糖尿病與代謝紊亂綜合癥患者的降壓治療;

☆降壓作用不受高鹽飲食的影響,尤其適用于鹽敏感性高血壓;

☆對于低腎素活性或低交感活性的高血壓患者療效好。

由于CCB對心肌、竇房結功能、房室傳導、外周動脈和冠脈循環(huán)的影響，在降壓治療過程中,硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓應避免用于左室收縮功能不全的老年高血壓患者;房室傳導功能障礙或病竇的高血壓患者應慎用維拉帕米和地爾硫卓。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題

(3)ACEI與ARB

ACEI對于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及明確的腎臟保護作用,適用于伴有冠狀動脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病的高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不利影響,不增加心率、不影響心排血量,副作用較少;主要不良反應包括咳嗽、皮疹,少數患者可出現味覺異常、腎功能惡化;偶見血管神經性水腫,重者危及生命。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題

ARB降壓及腎臟保護作用與ACEI相似,咳嗽等副作用較少,血管神經性水腫罕見,尤其是適應于服用ACEI出現咳嗽等副作用的患者。ACEI和ARB不能應用于老年高血壓合并雙側重度腎動脈狹窄的患者。

(4)β受體阻滯劑

推薦β受體阻滯劑應用于高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭的患者。禁用于病竇、Ⅱ度及以上的房室傳導阻滯、支氣管哮喘的患者,若長期大量使用可引起糖、脂代謝紊亂。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

2.降壓藥物的聯合應用

降壓藥物的聯合是利用多種不同機制降壓,效果好、不良反應少、更有利于靶器官保護。當使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達標時,應采用多種藥物聯合治療。可以根據高血壓患者的個體特點,選擇不同作用機制的降壓藥物,以達到協同增效、減少不良反應的目的。

確定聯合治療方案時,應考慮到患者的血壓水平、并存的其它心血管危險因素以及靶器官損害情況。近年來臨床研究證明,以長效二氫吡啶類CCB為基礎的聯合降壓治療副作用少、療效好,CCB與ACEI或ARB聯合使用有更多的臨床獲益。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

3.合并其他疾病時的降壓目標及藥物選擇

(1)腦卒中急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時內降壓治療應謹慎,一般先處理顱內壓增高和其他問題。若血壓持續(xù)增高,≥200/110mmHg,可選擇靜脈降壓藥物緩慢滴注,24小時降幅<15%;若準備溶栓治療,血壓控制在180/100mmHg;急性腦出血收縮壓≥180/100mmHg,給予降壓治療,目標血壓160/90mmHg;若患者正在服用降壓藥,病情穩(wěn)定者可在卒中發(fā)生后24小時恢復使用降壓藥;雙側頸動脈狹窄≥70或存在嚴重的顱內動脈狹窄時,降壓治療應謹慎,收縮壓一般不應低于150mmHg。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

(2)冠心病血壓控制目標<140/90mmHg,如無禁忌癥應當首選β受體阻滯劑或ACEI,對于難以控制的高血壓,可以加用CCB。

(3)慢性心力衰竭血壓控制目標<130/80mmHg,80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無禁忌癥,首選ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮阻滯劑治療。如ACEI不能耐受可用ARB。若血壓不達標,可以加CCB,以長效二氫吡啶類為佳。

(4)糖尿病血壓控制目標<140/90mmHg,如能耐受可進一步降低。首選ACEI或ARB,不能耐受或血壓不達標,加用長效CCB。

(5)腎功能不全血壓控制目標<130/80mmHg,80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無禁忌癥首選ACEI或ARB,可降低蛋白尿、改善腎功能、延緩腎功能不全的進展。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床問

題

4.老年高齡高血壓患者的降壓治療

一項大規(guī)模臨床實驗證明,經過選擇的80歲以上的老年人群血壓控制在150/80mmHg以內,病人可以從降壓治療中獲益。高齡高血壓患者常伴有心腦腎疾病、糖尿病、血脂代謝異常，需要聯合使用多種藥物,其臨床情況比較復雜,更容易發(fā)生藥物的不良反應。高齡老年高血壓患者的降壓藥物選擇應當更加謹慎,從小劑量開始,遵循平穩(wěn)、緩慢、適度的原則,盡量避免血壓劇烈波動,根據患者對降壓藥的反應及時調整劑量或種類。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

（五）難治性高血壓的鑒別與處理

1、2010年中國高血壓防治指南指出，在改善生活方式基礎上，應用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓。根據以上定義，所謂“難治性高血壓”，需要具備三個必備條件：聯合生活方式改善、至少3種降壓藥物聯合、劑量足夠且合理（包括利尿劑）。至于治療時間，有的學者認為3個月，也有的認為4－6個月。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

2、難治性高血壓原因的篩查與確定

（1）血壓測量是否正確。血壓測量不正確是假性難治性高血壓常見原因。例如，患者沒有靠背或雙腿交叉就可使收縮壓升高2－8mmHg。上臂較粗者未使用較大的袖帶、只測量1次血壓也是重要的原因。各科室這種情況非常普遍。

（2）是否存在假性抗藥、治療依從性以及其他因素。詳細了解患者有無服用拮抗降壓的藥物、治療依從性如何、是否存在“白大衣效應”、是否存在不良生活方式，這些因素均可以削弱藥物的降壓效果，而非真正“抗藥”。

高

血

壓研究進

展

與

常

見臨床

問

題

★使用干擾降壓效果的藥物：例如非甾體類消炎藥（可能影響利尿劑、ACEI、ARB以及β受體阻斷劑等數種藥物的降壓作用）、口服避孕藥、咖啡因、去氧麻黃堿、環(huán)孢素A、促紅細胞生成素、糖皮質激素、可卡因、甘草、麻黃等。

★患者對治療依從性差：某些患者對高血壓病的危害性認識