婦科超聲診斷學 - 副本

2023/2/51US超聲診斷學

大慶油田總醫(yī)院

張睿2023/2/52婦科超聲檢查教學目標1.掌握子宮、附件經(jīng)腹部探測前準備及注意事項，2.熟悉正常子宮,卵巢超聲表現(xiàn)

3.了解經(jīng)陰道超聲探測方法了解子宮肌瘤聲像圖特點及其鑒別診斷要點

4.了解子宮內(nèi)膜異位癥超聲表現(xiàn)及其鑒別診斷要點

（一）女性內(nèi)生殖器官解剖1.子宮

（1）子宮大?。撼赡陭D女長約7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm。子宮體與子宮頸的比例：成年婦女為2:1，嬰兒期為1:2。（2）子宮的結構

1）子宮的內(nèi)腔

2）子宮壁2023/2/56

正常子宮大小隨發(fā)育、未產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)、絕經(jīng)及體型而異。子宮體與子宮頸長度之比，在青春期約為1:1，生育期約為2:1，老年人又成為1:1。2023/2/57

子宮體壁由三層組織構成，外層為漿膜層，即臟層腹膜，中間為肌層，內(nèi)層為粘膜層即子宮內(nèi)膜。2023/2/58

左、右輸卵管自子宮的兩角部伸展至左、右卵巢。為輸送卵細胞進入子宮的管道。分為間質(zhì)、峽、壺腹和漏斗部分。輸卵管2023/2/59

間質(zhì)部為通入子宮壁內(nèi)的部分，峽部為間質(zhì)部外側的一段，管腔較窄，壺腹部較寬大，傘部為輸卵管末端。輸卵管壁的組織結構：外層：漿膜層中層：平滑肌層內(nèi)層：粘膜層3.卵巢

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卵巢的主要功能是產(chǎn)生和排出卵細胞，以及分泌激素。為一對扁橢圓形的性腺，位于輸卵管后下方，子宮兩側的后上方。卵巢、子宮和輸卵管關系示意圖女性內(nèi)生殖器的血管分布1.動脈（1）卵巢動脈（2）子宮動脈（3）陰道動脈（4）陰部內(nèi)動脈2.靜脈2023/2/514

子宮動脈主要來自髂內(nèi)動脈，向下至宮頸后發(fā)出一支下行的陰道支，供應宮頸的下部和陰道的上部的血流。主干上升至子宮角時，即分為3支，一支分布于子宮底部，稱子宮底支，一支循輸卵管而行，稱輸卵管支，另一支分布至卵巢，稱卵巢支。卵巢具有雙重血供。即從腹主動脈發(fā)出的卵巢動脈和上述子宮動脈上支。靜脈：子宮的兩側弓形靜脈匯合成子宮靜脈，然后流入髂靜脈。右卵巢靜脈流入腔靜脈，左卵巢靜脈流入左腎靜脈。

子宮卵巢的血液供應2023/2/515

超聲檢查多采用凸陣或線陣式探頭，頻率3.5MHz或5.0MHz。經(jīng)陰道超聲檢查則用特制的腔內(nèi)探頭，頻率5～7.5MHz，最大掃查角可達240o。（二）子宮附件的探測方法

方法有：1、經(jīng)腹部體表探查;2、經(jīng)陰道探查；

3、經(jīng)直腸探查；4、經(jīng)會陰探查；

5、經(jīng)宮腔超聲探查。2023/2/516

經(jīng)腹壁直接掃查時，膀胱應適度充盈，以推開腸管，使子宮附件清楚顯示。經(jīng)陰道探頭掃查無需特殊準備。彩色多普勒血流顯像則能顯示子宮和卵巢病變的血流情況。2023/2/5171經(jīng)腹體表探測掃查方法:2023/2/5182經(jīng)陰道超聲探測掃查方法:2023/2/519經(jīng)陰道超聲的優(yōu)點：

1、頻率及分辨力比腹部探頭高，盆腔器官的聲像圖顯示清晰，尤其是對后位子宮、宮腔內(nèi)病變、后盆腔腫塊、位于后盆腔的卵巢卵泡監(jiān)測、早期異位妊娠、早早孕等觀察。

2、不需充盈膀胱，盆腔器官處于自然狀態(tài)。檢查技術2023/2/5201、遠區(qū)顯示欠清，對中、晚期妊娠及較大盆腔腫塊或子宮肌瘤，經(jīng)陰道超聲不能顯示全貌，須用經(jīng)腹部超聲檢查。所以，婦產(chǎn)科超聲檢查，經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲二者配合診斷準確性更高，二者都不能缺少。2、陰道探頭因需放入陰道內(nèi)進行操作，對未婚婦女、月經(jīng)期、陰道畸形、陰道炎癥者不宜使用。經(jīng)陰道超聲的局限性：

檢查技術三、正常子宮及卵巢聲像圖和正常值

子宮縱切呈倒梨形，輪廓光滑清晰。肌層均質(zhì)性中等強度回聲。

成年婦女正常子宮超聲測值為長5.5-7.5cm，寬4.5-5.5cm，厚3.0-4.0cm。

橫切面呈橢圓形，宮腔為線狀強回聲，周圍有內(nèi)膜的弱回聲環(huán)繞，其厚度、回聲強度及子宮大小均隨月經(jīng)周期而呈規(guī)律性變化。一、正常圖象

前位中位后位正常子宮聲像圖特征2023/2/524

子宮位置的變化：子宮一般位置是前屈。2023/2/525后位子宮的位置前位子宮2023/2/5262023/2/5272023/2/5282023/2/529子宮后傾后屈位縱切面橫切面2023/2/530子宮測量

縱徑與前后徑

橫徑經(jīng)腹部超聲經(jīng)腔內(nèi)超聲2023/2/5321、宮體最大橫切面(輸卵管水平及測量水平)2、宮頸橫切面3、陰道橫切面2023/2/533子宮大小的測量：子宮的測量通常子宮體不包括宮頸，一般僅測宮體的長、橫、厚。縱徑、前后徑宮頸橫徑2023/2/534

子宮隨年齡的增長和內(nèi)分泌的影響，其大小、形態(tài)、宮體與宮頸的比例及內(nèi)回聲均有明顯的變化。2023/2/535

月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜、卵巢聲像圖改變。

子宮內(nèi)膜周期變化，不論卵是否受精，一般分為：①月經(jīng)期（第1—4日）②增殖期（第5—14日）③分泌期（第15—28日）。增殖期內(nèi)膜多呈線狀回聲，分泌期和月經(jīng)期由于內(nèi)膜水腫，腺體分泌，血管增殖，則表現(xiàn)為線狀回聲的周圍有增寬的弱回聲，或呈團塊狀回聲。正常成年婦女增生期子宮內(nèi)膜卵巢及輸卵管的聲像圖和正常值

卵巢：位于子宮體部兩側外上，多有變異。多呈橢圓形，內(nèi)部回聲略高于子宮。成人婦女卵巢大小約4X3X2cm。卵巢大小隨月經(jīng)周期而變化絕經(jīng)期后則變小

輸卵管：一般不易顯示。

2023/2/538月經(jīng)周期中卵巢、子宮內(nèi)膜變化模式圖

正常卵巢切面呈圓形或橢圓形，常有變位。一、正常圖象成人卵巢大小:4cm×3cm×2cm;輸卵管:內(nèi)徑小于5mm。2023/2/543

卵巢在排卵期體積增大，其內(nèi)有卵泡的圓形無回聲暗，大小約為1—2cm。排卵時卵泡位置移向卵表面，且一側無卵巢組織覆蓋，并向外突出。排卵后進入黃體期，卵巢內(nèi)的黃體可較卵泡大，邊緣皺縮不規(guī)則，內(nèi)有細弱光點。此外，排卵期的子宮直腸窩可見小量的無回聲暗區(qū)?？赡芟道^發(fā)于卵泡的破裂少量腹腔積血。2023/2/544成熟卵泡17-24毫米排卵后卵泡

成熟卵泡的特點：卵泡最大直徑超過20mm。〈17mm為未成熟卵泡，多不能排卵。卵泡外形飽滿呈圓形或橢圓形，內(nèi)壁薄而清晰。卵泡位置移向卵巢表面，且一側無卵巢組織覆蓋，并向外突出。

2023/2/546子宮、卵巢的血流監(jiān)測與意義

子宮、卵巢血供狀態(tài)可隨年齡、生殖狀態(tài)（絕經(jīng)前、絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期）和月經(jīng)周期而變化，只有充分掌握這些生理性改變，才有助于對病理狀態(tài)做出正確地判斷。子宮的血流灌注與雌激素和孕酮的循環(huán)水平有關。通過血流阻力指數(shù)（RI）與搏動指數(shù)）（PI）等有關血流參數(shù)的測定，即可觀察到隨月經(jīng)周期明顯變化,在分泌期和月經(jīng)期,RI與PI值增高(RI=0.88±0.1，PI=1.8±0.4),增殖期為中間值,而RI、PI減低是在分泌早期、中期。妊娠后RI和PI在放射狀動脈和螺旋動脈中明顯降低。2023/2/547子宮、卵巢的血流監(jiān)測與意義

卵巢血管供血取決于每側卵巢的功能狀態(tài)，排卵前的卵泡有廣泛的毛細血管網(wǎng)，而這些毛細血管網(wǎng)可能是通過前列腺素E2循環(huán)水平的增加來調(diào)節(jié)。頻譜多普勒檢測時，RI、PI值逐漸減低。在黃體生成素（LH）達高峰時，RI、PI值最低，呈低阻力狀態(tài)。卵巢動脈主支顯示高阻力的血流頻譜曲線表現(xiàn)無功能或不活動狀態(tài)。卵泡增殖期顯示中等阻力。而黃體則為低阻力。

婦科疾病超聲診斷一、子宮肌瘤子宮肌瘤病理與臨床

病理變化主要由子宮平滑肌細胞增生而形成，又稱子宮平滑肌瘤。腫瘤可發(fā)生在子宮的任何部位，但絕大多數(shù)（95％）發(fā)生在子宮體部，可單發(fā)也可多發(fā)。根據(jù)腫瘤所在位置分為粘膜下，肌壁間和漿膜下肌瘤。腫瘤與周圍的肌組織受壓后而形成一層疏松網(wǎng)隙區(qū)域，稱之為假包膜。腫瘤標本切面呈灰白色，具有多種變性。肌瘤發(fā)生與雌激素水平有關。漿膜下肌瘤肌壁間肌瘤粘膜下肌瘤多發(fā)性肌瘤與多個肌瘤區(qū)別？多發(fā)性肌瘤：同一子宮同時有2個以上不同類型肌瘤多個肌瘤：同一子宮同時有2個以上肌瘤，肌瘤為同一類型肌瘤變性玻璃樣變囊性變紅色樣變?nèi)饬鰳幼冣}化聲像圖特征子宮增大，增大程度與肌瘤大小，數(shù)目有關。子宮形態(tài)失常，輪廓不規(guī)則。肌壁間肌瘤可造成宮腔內(nèi)膜線偏移或變形；粘膜下肌瘤可使宮腔內(nèi)膜線消失。多發(fā)肌瘤可使子宮凹凸不平。肌瘤結節(jié)一般呈圓形低回聲區(qū)或等回聲區(qū)以及分布不均勻的高回聲區(qū)。結節(jié)周圍有時可見假包膜形成的暈圈。肌瘤繼發(fā)變性時可出現(xiàn)相應的聲像圖特征。例如合并液化，壞死，腫瘤相應部位可出現(xiàn)無回聲區(qū)或低回聲區(qū)；脂肪變性時表現(xiàn)為局部高回聲區(qū)，不伴聲影；伴有鈣化時，可出現(xiàn)“新月形”強回聲光團或光帶，后伴聲影。子宮肌壁間肌瘤子宮粘膜下肌瘤子宮漿膜下肌瘤子宮肌瘤血流子宮肌瘤變性子宮腺肌病

具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥，其中發(fā)生在子宮肌層的內(nèi)膜異位稱為子宮腺肌病。多發(fā)生于30－50歲的經(jīng)產(chǎn)婦。子宮多呈均勻性增大，以后壁居多。異位的子宮內(nèi)膜也可能局限于肌層內(nèi)，稱子宮腺肌癥。腺肌瘤周圍無假性包膜，此與肌瘤不同。子宮腺肌癥聲像圖特征

1、子宮均勻性增大

2、肌層增厚，內(nèi)可見多個小的無回聲區(qū)（由囊狀積血所致）

3、子宮大小和內(nèi)部回聲，月經(jīng)前后比較常有變化

4、形成腺肌瘤者，可使子宮呈局限性隆起，呈非對稱性增大，腫塊邊緣不規(guī)則，無包膜回聲，以后壁居多。妊娠滋養(yǎng)細胞疾病葡萄胎惡性葡萄胎絨毛膜癌妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤概念：來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的腫瘤。指侵蝕性葡萄胎和絨癌。區(qū)別：組織學上，侵蝕性葡萄胎可見絨毛，絨毛膜癌無絨毛形成。繼發(fā)于葡萄胎排空半年以內(nèi)的多為侵蝕性葡萄胎，一年以上者多為絨癌。葡萄胎的聲象圖改變子宮增大，常超出同月份妊娠子宮宮內(nèi)無胎兒、胎盤影像宮腔內(nèi)見密集不均勻散在片狀光點（形如雪花）及大量形似葡萄的小圓形無回聲區(qū)雙側附件可見黃素囊腫：呈多房性囊性腫物惡性葡萄胎的超聲表現(xiàn)葡萄胎排出前——子宮增大超過妊娠月份，宮內(nèi)可探及葡萄胎影像，子宮肌層出現(xiàn)多個局灶性暗區(qū)。如穿孔，子宮漿膜線顯示不連續(xù)及附近有暗區(qū)（積液）；或?qū)m旁有血腫樣包塊葡萄胎排出后——宮內(nèi)無探及葡萄胎影像，其余同上可見黃素囊腫妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤絨癌聲像圖表現(xiàn)子宮增大，宮腔內(nèi)異?；芈暎翰灰?guī)則低回聲、液性暗區(qū)，肌層：增厚，不均質(zhì)宮旁——宮旁蜂窩狀液性暗區(qū)、低回聲CDFI：異常豐富的低阻五彩血流，A-V瘺可見黃素囊腫轉移到肝、脾、腎時，可發(fā)現(xiàn)相應的圖像表現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌子宮體癌，指發(fā)生于子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤，多見腺癌，多見老年婦女，為女性生殖器常見三大惡性腫瘤之一超聲：子宮大小、形態(tài)，宮內(nèi)膜回聲，內(nèi)膜與肌層關系鑒別：內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤超聲表現(xiàn)早期聲像圖多無特異性改變子宮增大，內(nèi)膜增厚宮腔內(nèi)不規(guī)則強弱不等團塊狀回聲宮腔內(nèi)有積液、積膿時，可見透聲度減弱或無回聲區(qū)。子宮體癌缺乏特異性超聲表現(xiàn)，應結合臨床綜合分析，目的不是進行超聲診斷，而是判斷癌瘤進展速度以及有無其他臟器轉移子宮內(nèi)膜癌

子宮體癌子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉卵巢腫瘤

根據(jù)其病變的物理性質(zhì)不同，在聲象圖上大致可分為三大類：①囊性②實質(zhì)性③混合性腫塊

囊腺瘤（卵巢囊腫）是卵巢最常見的液性占位性病變?？煞譃椋簼{液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤若無蒂扭轉，則臨床無癥狀。一側多見，兩側少見。囊腺瘤（卵巢囊腫）聲像圖：附件區(qū)某一側或兩側見一個類圓形無回聲暗區(qū)，可大可小，壁纖細光滑。漿液性囊腺瘤（單房性）：暗區(qū)內(nèi)可清亮無物，也可有少許小乳頭狀實質(zhì)回聲向腔內(nèi)突起，也可暗區(qū)內(nèi)有光帶分隔。粘液性囊腺瘤（多房性）：壁稍厚，暗區(qū)內(nèi)可見散在低回聲細小光點，常有光帶將暗區(qū)分隔成多房。CDFI示壁上和瘤內(nèi)均無血流信號漿液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤纖維瘤纖維瘤屬于性索-間質(zhì)細胞腫瘤，為實質(zhì)性的良性腫瘤。衰減型混合回聲型卵巢良性畸胎瘤（皮樣囊腫）發(fā)生于生殖細胞，是最常見的卵巢腫瘤之一。腫瘤內(nèi)容物由兩或三個胚層的多種成熟組織所形成，主要含外胚層組織，包括皮膚，皮脂腺，毛發(fā)，部分有牙齒及神經(jīng)組織，此外亦可見中胚層組織如脂肪，軟骨等，內(nèi)胚層組織少。聲像圖特征

1、脂液分層征：腫瘤內(nèi)有一強回聲水平線，在線上方為脂質(zhì)成份，呈均勻密集細小光點，水平線以下為液性無回聲區(qū)。2、面團征：腫物無回聲區(qū)內(nèi)有光團回聲，邊緣較清晰，附于囊腫壁的一側，為發(fā)－脂形成的團塊所致。3、瀑布征或垂柳征：

當腫瘤中的毛發(fā)與油脂物呈松散結合未構成團塊時，上半部為強回聲，后方聲衰減，反射活躍呈瀑布狀。4、星花征：其粘稠的油脂物呈現(xiàn)均質(zhì)密集細小光點，伴有強回聲光點，漂浮于無回聲區(qū)中，推動和加壓時彌散型分布的光點可隨之移動。5、壁立結節(jié)征：腫瘤囊壁可見到隆起的結節(jié)強回聲，似乳頭狀，其后可伴有聲影。6、多囊征：腫瘤的無回聲區(qū)內(nèi)可見到小囊，即囊中囊的表現(xiàn)。7、雜亂結構征：復雜型中，囊內(nèi)可含有牙齒，骨組織，鈣化及油脂樣物質(zhì)，聲像圖上表現(xiàn)為無回聲區(qū)內(nèi)有明顯增強的光點，光