急慢性非特異性下腰痛管理指南

急/慢性非特異性腰背痛

管理指南解讀

腰背痛背景發(fā)病率高：腰背痛(LowBackPain，LBP)一直是困擾人類生活與工作的常見疾患之一，目前已成為患者就醫(yī)的第五大常見原因；危害性大：嚴(yán)重的腰背痛會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙甚至喪失生活自理能力：給患者和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)：每年由腰背痛所產(chǎn)生的直接或間接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)額巨大。僅1998年，美國(guó)直接用于腰背痛治療的醫(yī)療花費(fèi)總額就同比增加了263億。WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.2000;13(3):205-217.Spine.1995;20:11-19.流行病學(xué)在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，腰背痛的人群終生患病率高達(dá)84%[13-16]。約44-78%的患者會(huì)出現(xiàn)腰背痛的反復(fù)發(fā)作，而26-37%的患者則甚至可能因腰背痛而喪失工作能力[17-19]目前尚無(wú)可靠證據(jù)證實(shí)非特異性腰背痛的患病率，通常認(rèn)為其患病率大約為23%；而11-12%的非特異性腰背痛患者則會(huì)由于疼痛而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙[20]。我國(guó)尚缺大型流調(diào)數(shù)據(jù)，多項(xiàng)地區(qū)關(guān)于腰背痛的流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，體力勞動(dòng)及伏案工作者都是高危人群。臨床需要規(guī)范診治的指導(dǎo)意見中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專業(yè)委員會(huì)參考?xì)W美等國(guó)家近年來的指南，結(jié)合中國(guó)流行病學(xué)、治療特點(diǎn)中國(guó)急/慢性非特異性腰(背)痛管理指南規(guī)范診治流程指導(dǎo)合理用藥提高診治水平下腰痛的定義與分類急性下腰痛：持續(xù)時(shí)間<6周亞急性下腰痛：持續(xù)時(shí)間6~12周慢性下腰痛：持續(xù)12周或以上非特異性腰背痛：是指不是由于已知的、特定的病理原因（如感染，腫瘤，骨質(zhì)疏松，強(qiáng)直性脊柱炎，骨折，炎癥性疾病，神經(jīng)根綜合征或馬尾神經(jīng)綜合征）引起的一類下腰痛。注：除非特別注明，該指南的建議主要針對(duì)急性和亞急性下腰痛WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.2000;13(3):205-217.AnderssonGBJ.1997:93-141.NEnglJMed1988;318:291-300.非特異性下腰痛(NLBP)是最常見的腰背痛根據(jù)美國(guó)和英國(guó)于1993-1994年間相繼頒布的LBP臨床指南。將LBP分為三類：①根性疼痛綜合征(sciatica／radicularsyndrome)；②特異性下腰痛(specificlowbackpain)：如腫瘤、結(jié)核、感染、骨折性LBP；③非特異性下腰痛(nonspecificlowbackpain，NLBP)1LBP的病因復(fù)雜，臨床中往往還會(huì)出現(xiàn)多種病因交織在一起．導(dǎo)致難以準(zhǔn)確診斷Koes2認(rèn)為NLBP是始發(fā)于腰部既沒有神經(jīng)根受累也沒有嚴(yán)重潛在疾患的LBP，故臨床中遇到LBP患者大部分是NLBPDeyo3也認(rèn)為NLBP在臨床中很常見。占總LBP的85％以上彭小文,等.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2010,25(10):1009-1012.KoesBW,etal.Spine(PhilaPa1976).2001Nov15;26(22):2504-13.DeyoRA,etal.NEnglJMed.2001Feb1;344(5):363-70.流行病學(xué)腰背痛的終生患病率超過70%(年患病率為15-45%，成人年發(fā)病率為5%)。發(fā)病年齡集中在35~55歲急性腰背痛通常為自限性，90%的患者在6周內(nèi)緩解，但有2%~7%的患者發(fā)展為慢性由于急性腰背痛復(fù)發(fā)及慢性疼痛從而導(dǎo)致喪失工作能力的概率約為75%-85%WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.2000;13(3):205-217.AnderssonGBJ.1997:93-141.NEnglJMed1988;318:291-300.病因及發(fā)病機(jī)制非特異性腰背痛雖無(wú)特異性病理改變，導(dǎo)致腰背痛的病因較多，機(jī)制比較復(fù)雜。其病因主要可分為機(jī)械性因素，化學(xué)性因素及社會(huì)心理學(xué)因素等[16-28]，都可能導(dǎo)致腰背痛的發(fā)生。腰椎間盤的退變關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變NLBP肌肉因素棘上、棘間韌帶損傷骶髂關(guān)節(jié)的因素脊神經(jīng)后支損傷免疫因素{內(nèi)容物外流}心理因素病因及發(fā)病機(jī)制

重要病理機(jī)制：“疼痛—肌緊張—局部血循環(huán)障礙”惡性循環(huán)。

《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》2010;25(10):1009-12.《日本醫(yī)學(xué)介紹》2003腰痛疾病疼痛肌緊張局部循環(huán)障礙→←→診斷及預(yù)后評(píng)估首要檢查目的：判斷是否為特異性腰背痛。如排除嚴(yán)重脊髓病理和神經(jīng)根性疼痛，可確定為非特異性腰背痛[2]。診斷流程（診斷鑒別分類，diagnostictriage）

：第一步：明確疼痛是骨骼肌肉源性的第二步：除外脊柱部位特異性病變第三步：除外神經(jīng)根痛急性非特異性腰背痛治療推薦患者充分告知及安撫對(duì)腰背痛患者不強(qiáng)調(diào)臥床休息建議患者盡可能保持活動(dòng)狀態(tài)以及正常的工作狀態(tài)處方的藥物要盡可能緩解患者的疼痛，規(guī)律用藥，首選撲熱息痛，其次NSAIDsNSAIDs無(wú)法有效控制疼痛或者控制疼痛不佳時(shí)建議加用肌松劑如果患者始終不能正常工作考慮脊柱推拿術(shù)治療BestPractice&ResearchClinicalRheumatology.2007;21(1):77-91.藥物治療推薦持續(xù)下腰痛急性<4周亞急性或慢性>4周藥物治療對(duì)乙酰氨基酚√√非甾體類抗炎藥√√骨骼肌肉松弛藥√抗抑郁藥（三環(huán)類抗抑郁藥）√苯二氮卓類√√曲馬多，阿片類√√√有創(chuàng)治療不推薦使用硬膜外類固醇注射治療急性非特異性腰背痛。4個(gè)系統(tǒng)性回顧包括2個(gè)RCTs關(guān)于急性腰背痛的研究，研究比較了硬膜外注射類固醇與注射生理鹽水、布比卡因、假手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不同組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)于硬膜外注射類固醇的療效依然存在爭(zhēng)議。治療目標(biāo)治療目標(biāo)緩解疼痛，改善腰部活動(dòng)度和功能，預(yù)防腰痛復(fù)發(fā)，避免急性非特異性下腰痛向慢性轉(zhuǎn)歸。癥狀不能緩解患者的再評(píng)估對(duì)首診幾周后依然不能緩解的患者或病情加重的患者重新評(píng)估及診斷評(píng)估間隔時(shí)間為4~6周，根據(jù)情況靈活掌握，再評(píng)估時(shí)應(yīng)包括心理因素4~6周慢性腰背痛指南-臨床表現(xiàn)非特異性慢性腰背痛臨床表現(xiàn)多樣，以腰背部、腰骶部疼痛為主要表現(xiàn)。多數(shù)患者可同時(shí)存在腰部無(wú)力、僵硬感、活動(dòng)受限或協(xié)調(diào)性下降，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)睡眠障礙[36,37]。疼痛癥狀多于臥床休息后減輕或消失，而于彎腰、久坐、久站后加重，予以熱敷、按摩等保守治療后疼痛癥狀也多可暫時(shí)緩解。體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)疼痛部位存在肌張力增高或明顯局限性壓痛點(diǎn)(triggerpoint，扳機(jī)點(diǎn))，研究證實(shí)扳機(jī)點(diǎn)的數(shù)量與疼痛程度和睡眠質(zhì)量密切相關(guān)[38]?！额i腰痛雜志》;2003;24(5):257-61.；JOrthopSportsPhysTher.2012Apr;42(4):A1-57；PainMedicine2013;14:1964–1970治療要點(diǎn)總治療目標(biāo)：對(duì)于慢性非特異性腰背痛患者，最主要的治療目的是改善軀體功能，恢復(fù)正?；顒?dòng)，預(yù)防殘疾，維持正常工作能力。藥物治療短期使用NSAIDs和弱阿片類可用于疼痛緩解；可應(yīng)用肌松劑緩解疼痛和肌緊張狀態(tài)；物理治療推薦經(jīng)指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)療法用于CLBP治療。有創(chuàng)治療非手術(shù)侵入性治療、外科手術(shù)的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議，臨床上應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥。BestPractice&ResearchClinicalRheumatology.2007;21(1):77-91.權(quán)威指南推薦腰背痛最常用藥物ChouR,etal.AnnInternMed.2007Oct2;147(7):505-14.

藥物治療推薦藥物推薦意見NSAIDSNSAIDS對(duì)于緩解慢性腰背痛有效，但考慮到不良反應(yīng)，建議應(yīng)用時(shí)間不超過3個(gè)月肌松藥應(yīng)用肌松藥來緩解慢性腰背痛患者的疼痛及肌緊張狀態(tài)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)盡量選擇中樞抑制作用小的肌松劑。阿片類藥物其他治療方式無(wú)效的患者推薦使用弱阿片類藥物治療，如鹽酸曲馬多由于蓄積可能增加危險(xiǎn)，優(yōu)先選擇緩慢釋放的弱阿片類藥物，規(guī)律給藥而不是疼痛時(shí)給藥藥物治療——肌松藥循證證據(jù)藥物循證證據(jù)療效苯二氮卓類(如安定，四氫西泮)兩個(gè)高質(zhì)量研究表明短期應(yīng)用四氫西泮可有效緩解疼痛和改善整體狀況非苯二氮卓類(如替扎尼定、乙哌立松、環(huán)苯扎林、托哌酮等)高質(zhì)量RCT顯示，肌松藥可有效緩解肌緊張、減輕椎旁肌壓痛、提高脊柱活動(dòng)度，增加椎旁肌血氧含量和血流量，改善血液循環(huán)。另有研究表明肌松藥聯(lián)合非甾體抗炎藥，較單用非甾體類抗炎藥可顯著緩解疼痛，提高總體改善率，并有效改善活動(dòng)度安全性苯二氮卓類(如安定，四氫西泮)嗜睡、鎮(zhèn)靜等中樞抑制不良反應(yīng)較常見非苯二氮卓類(如替扎尼定、乙哌立松、環(huán)苯扎林、托哌酮等)中樞抑制作用較苯二氮卓類藥物輕，此類藥物的作用靶點(diǎn)有所差異BeltrameA,etal:Minervamedica2008,99(4):347-352.

SakaiY,etal..Spine2008,33(6):581-587.SartiniS,etal.Advancesintherapy2008,25(10):1010-1018.

高中偉:中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新2011(11):43-44.postmarketingsurveillanceofMYONALFinalReport,Jan.1989

IkumasaNakajima.Myonal?intheTreatmentofLumbago-AsDeterminedusiugtheFingertip-to-floor-surfaceDistanceasanIndex.1991,41(5):92-201在腰背痛患者中，肌肉收縮普遍存在JuanJ.Iglesias-Gonzálezetal.PainMedicine2013;14:1964–1970.研究表明，腰背痛患者中肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)數(shù)目顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)(數(shù)目)肌肉組織P＜0.001納入24例非特異性腰背痛患者的橫斷面研究，觀察持續(xù)疼痛強(qiáng)度、殘疾以及睡眠質(zhì)量與TrPs(觸發(fā)點(diǎn))之間的關(guān)系。肌肉緊張導(dǎo)致腰背痛患者疼痛長(zhǎng)期化AlisonSchinkel-Ivy,etal.JournalofElectromyographyandKinesiology.2013;23:778-786.時(shí)間(分鐘)同步收縮(%MVC)疼痛發(fā)展組(n=4)非疼痛發(fā)展組(n=6)納入10例健康男性(持續(xù)坐著執(zhí)行模擬計(jì)算機(jī)輔助制圖工作2h)，4例歸為疼痛發(fā)展組，6例歸為非疼痛發(fā)展組。收集雙側(cè)軀干肌數(shù)據(jù)計(jì)算同步收縮率。?疼痛組差異顯著；*時(shí)間間隔差異顯著(P＜0.05)痛覺敏化影響腰背痛患者預(yù)后JesseV.Jacobsetal.ClinNeurophysiol.2010;121(3):431-452RogelioA.Coronadoetal.PhysTher.2014;94(8):1111-1122研究表明，85%的腰背痛患者存在痛覺敏化現(xiàn)象1研究表明，存在痛覺敏化現(xiàn)象的腰背痛患者臨床預(yù)后效果更差2疼痛強(qiáng)度**P＜0.05一項(xiàng)涉及兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的二級(jí)數(shù)據(jù)分析，納入157例腰背痛患者分別檢驗(yàn)基線和2周后的臨床疼痛強(qiáng)度2歐洲指南：對(duì)于腰痛患者，肌肉松弛劑是醫(yī)生最常處方的藥物種類之一一項(xiàng)納入219例年齡在20-69歲間因腰痛發(fā)作而就診的腰痛患者的縱向研究表明，非甾體類抗炎藥(NSAIDS)及肌肉松弛劑是醫(yī)生最常處方的兩類藥物。Cherkinetal,Medicationuseforlowbackpaininprimarycare.Spine1998,23(5):607-14美國(guó)指南肌松藥的使用肌松藥在治療的最初1或2周中療效最顯著

Scottkinkade,

AmericanFamilyPhysician.2007研究證實(shí)肌松藥治療急性下腰痛的綜合癥狀，效果明顯大于安慰劑組。與NSAIDs聯(lián)用，效果更好。

FrancisH.Shen，AAOS2006

Spine2004;29:E531-E537研究名稱：美國(guó)非甾體抗炎藥和肌松劑治療腰背痛的處方情況資料來源：2000年醫(yī)療支出調(diào)查(MEPS)美國(guó)指南肌松劑與非甾體抗炎藥應(yīng)用狀況美國(guó)指南肌松劑應(yīng)用狀況研究名稱：肌松劑在美國(guó)的應(yīng)用狀況資料來源：第三次國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(NHANESIII)結(jié)論1

應(yīng)用肌松劑治療的患者中85%

用于治療腰背痛和肌肉緊張狀態(tài)結(jié)論2

肌松劑的平均使用時(shí)間為2.1年，44.5%

的患者應(yīng)用達(dá)到1年以上Spine2004;29:892-896結(jié)論3

超過1/6應(yīng)用肌松劑的患者是60歲以上的老年人，肌松劑已常用于老年人和患有COPD的人群腰背痛門診治療方案2005年美國(guó)腰痛門診治療方案：33.8%的患者應(yīng)用肌松劑治療Reference：Theuseofmedicationinlowbackpain

《BestPractice&ResearchClinicalRheumatology》2005.19（4）:609–621主要作用于代表藥物起效時(shí)間作用特點(diǎn)安全關(guān)注點(diǎn)α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元巴氯芬快速肌松作用強(qiáng)易引起過度肌松γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元乙哌立松較快選擇性肌松，僅對(duì)緊張肌肉起作用不易導(dǎo)致過度肌松，不易引起鎮(zhèn)靜催眠作用中間運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元氯唑沙宗緩慢肌松作用弱有鎮(zhèn)靜催眠作用α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，不直接作用于α、γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元替扎尼定較快選擇性肌松，有鎮(zhèn)痛、保護(hù)胃黏膜的作用，有利于功能康復(fù)不易導(dǎo)致過度肌松，鎮(zhèn)靜、催眠作用肌松劑的不同肌松作用

治療腰背痛需要注意繼發(fā)性胃潰瘍豐干鈞,等.華西醫(yī)學(xué).2008,23(1)::23-24.非甾體類抗炎藥是治療腰背痛的常用藥物，但它們常常具有胃腸道副作用，這在一定程度上降低了病人的依從性和減弱了它們的臨床應(yīng)用效果據(jù)估計(jì)有47％～60％使用NSAIDs治療的病人出現(xiàn)了胃腸系統(tǒng)副作用，而有12％的病人因此而拒絕繼續(xù)治療；老年病人出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的可能性更大物理治療運(yùn)動(dòng)療法已被廣泛應(yīng)用，一些新興的物理療法如激光、超聲治療、微波等治療以及其他的療法如針灸、推拿按摩、牽引等也用于緩解慢性腰背痛。何成奇,丁明甫.

非特異性腰痛康復(fù)治療的臨床循證.中國(guó)臨床康復(fù)2002(14):2034-2035+2046.李雷.《頸椎病診治與康復(fù)指南》解讀.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2007(12):45-47.武媛媛,劉忠良.

老年人下腰痛的診療進(jìn)展.中國(guó)老年學(xué)雜志2012(12):2667-2670.物理治療推薦意見方案推薦意見運(yùn)動(dòng)療法推薦運(yùn)動(dòng)療法作為CNLBP患者在的首選治療方法，但需要在康復(fù)治療師或醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行針灸推薦CNLBP患者在進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)接受針灸治療，但不建議單獨(dú)使用針灸治療手法治療建議CNLBP患者在短期內(nèi)接受推拿治療牽引不推薦CNLBP患者采用牽引治療[1]MarienkevanMiddelkoop,SidneyM.Rubinstein,TonKuijpers,etal.Asystematicreviewontheeffectivenessofphysicalandrehabilitationinterventionsforchronicnon-specificlowbackpain[J].EuropeanSpineJournal,2011,20(1):19-39.[2]SusanBeggsR.Holtzman.Yogaforchroniclowbackpain:Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].PainResearch&Management:TheJournaloftheCanadianPainSociety,2013,18(5):267-272.[3]L.G.Macedo,G.P.Bostick,C.G.Maher.ExerciseforPreventionofRecurrencesofNonspecificLowBackPain[J].PhysicalTherapy,2013,93(12):1587-1591.[4]MartinGustafBystr?m,EvaRasmussen-Barr,WilhelmusJohannesAndreasGrooten.MotorControlExercisesReducesPainandDisabilityinChronicandRecurrentLowBackPain[J].Spine,2013,38(6):E350-E358.[5]Xue-QiangWang,Jie-JiaoZheng,Zhuo-WeiYu,etal.AMeta-AnalysisofCoreStabilityExerciseversusGeneralExerciseforChronicLowBackPain[J].PLoSONE,2012,7(12):e52082.[6]MeganLam,PhilipCurry.EffectivenessofAcupunctureforNonspecificChronicLowBackPain[J].Spine,2013,38(24):2124-2138.[7]SaravanaKumar,KateBeaton,TriciaHughes.Theeffectivenessofmassagetherapyforthetreatmentofnonspecificlowbackpain:asystematicreviewofsystematicreviews[J].InternationalJournalofGeneralMedicine,2013:733.[8]MohamadK.Senna,ShereenA.Machaly.DoesMaintainedSpinalManipulationTherapyforChronicNonspecificLowBackPainResultinBetterLong-TermOutcome[J].Spine,2011,36(18):1427-1437.[9]PaulJ.MyersOrrock.Osteopathicinterventioninchronicnon-specificlowbackpain:asystematicreview[J].BMCmusculoskeletaldisorders,2013,14(1):129.[10]I.Wegner,I.S.Widyahening,M.W.vanTulder,etal.Tractionforlow-backpainwithorwithoutsciatica[J].CochraneDatabaseSystRev,2013,8:D3010.[11]A.Khadilkar,S.Milne,L.Brosseau,etal.Transcutaneouselectricalnervestimulation(TENS)forchroniclow-backpain[J].CochraneDatabaseSystRev,2005(3):D3008.[12]A.Buchmuller,M.Navez,M.Milletre-Bernardin,etal.ValueofTENSforreliefofchroniclowbackpainwithorwithoutradicularpain[J].EuropeanJournalofPain,2012,16(5):656-665.[13]I.C.Lara-Palomo,M.E.Aguilar-Ferrandiz,G.A.Mataran-Penarrocha,etal.Short-termeffectsofinterferentialcurrentelectro-massageinadultswithchronicnon-