老年人日間照料需求評(píng)估表

老年人日間照料需求評(píng)估表生活自理能力評(píng)估表評(píng)估事項(xiàng)程度等級(jí)判斷評(píng)分正常輕度依賴中度依賴重度依賴(1)進(jìn)食使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等步驟。獨(dú)立完成－需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助正常0分□—－□中度依賴3分□重度依賴5分□(2)個(gè)人衛(wèi)生修飾、洗澡等獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等，洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分修飾；洗澡需要幫助完全需要幫助正常0分□輕度依賴1分□中度依賴3分□重度依賴7分□(3)穿衣穿上衣、穿下衣等獨(dú)立完成－需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助正常0分□—－□中度依賴3分□重度依賴5分□(4)如廁及排泄如廁、小便、大便等不需協(xié)助偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便盆經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便盆完全失禁，完全需要幫助正常0分□輕度依賴1分□中度依賴5分□重度依賴10分□（5）移動(dòng)站立、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等獨(dú)立完成借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、轉(zhuǎn)移、行走，不能上下樓梯臥床不起，移動(dòng)完全需要幫助正常0分□輕度依賴1分□中度依賴5分□重度依賴10分□判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目一：評(píng)估結(jié)論：0-3分生活自理能力正常4-9分生活自理能力輕度依賴10-18分生活自理能力中度依賴19分或以上生活自理能力重度依賴1、評(píng)分綜合2、判斷等級(jí)正?！踺p度依賴□中度依賴□重度依賴□3、備注結(jié)論

認(rèn)知能力評(píng)估表程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評(píng)分(1)近期記憶回想近期發(fā)生的事情對(duì)近期發(fā)生的事情記憶清晰對(duì)近期發(fā)生的事情記憶模糊對(duì)近期發(fā)生的事情遺忘，在提示下能記起部分經(jīng)提示也不能記起近期發(fā)生的事情正常0分□輕度缺失2分□中度缺失5分□重度缺失10分□(2)程序記憶完成習(xí)得的生活技能，如穿衣程序、燒水泡茶程序等正確完成－在提示下能正確完成經(jīng)提示也不能正確完成正常－0分□—□中度缺失重度缺失5分□10分□(3)定向能力現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向能力，對(duì)人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等的識(shí)別和判斷能力定向力正常－在提示下，能正確說(shuō)出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等經(jīng)提示也不能正確說(shuō)出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等正常－中度缺失重度缺失(4)判斷能力對(duì)日常生活的內(nèi)容、時(shí)間、誰(shuí)人處理等作出判斷·能正確作出判斷－在提示下能作出判斷，表現(xiàn)為判斷遲緩、不決判斷錯(cuò)誤正常－中度缺失重度缺失判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目評(píng)估結(jié)論0-4分5-14分15-29分30分或以上認(rèn)知能力正常認(rèn)知能力輕度缺失認(rèn)知能力中度缺失認(rèn)知能力重度缺失1.評(píng)分總和正?！踺p度異?！踔卸犬惓！踔囟犬惓！?.判斷等級(jí)3.評(píng)估備注

情緒行為評(píng)估表程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度異常中度異常重度異常判斷評(píng)分(1)情緒對(duì)客觀事物的主觀態(tài)度體驗(yàn)是否與實(shí)際相符，能否被常人理解情緒穩(wěn)定情緒欠穩(wěn)定，但尚能被人理解；無(wú)誘因，情緒變化較大喜怒無(wú)?；蚝翢o(wú)反應(yīng)正常0分□輕度異常2分□中度異常6分□重度異常10分□(2)行為動(dòng)作行為表現(xiàn)有否異常行為正常偶爾有異常行為，但不影響正常生活，不需要協(xié)助調(diào)適或監(jiān)護(hù)經(jīng)常有異常行為，影響正常生活，需要一定監(jiān)護(hù)經(jīng)常有異常行為，嚴(yán)重影響正常生活，完全需要監(jiān)護(hù)正常0分□輕度異常2分□中度異常6分□重度異常10分□(3)溝通能力在交流中能否互相理解理解準(zhǔn)確，表達(dá)清晰－需提示才能聽(tīng)懂、簡(jiǎn)單表達(dá)交流困難，不能表達(dá)和理解正常0分□－—□中度異常1分□重度異常2分□判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目評(píng)估結(jié)論0-4分5-14分15-29分30分或以上認(rèn)知能力正常認(rèn)知能力輕度缺失認(rèn)知能力中度缺失認(rèn)知能力重度缺失1.評(píng)分總和正?！踺p度異?！踔卸犬惓！踔囟犬惓！?.判斷等級(jí)3.評(píng)估備注

視覺(jué)能力評(píng)估表程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評(píng)分(1)視力有否視力障礙，能否安全照顧自己在正常環(huán)境下能安全照顧自己－低視力（矯正后），生活需要照顧由于視力障礙，功能完全喪失，無(wú)法適應(yīng)生活環(huán)境而安全照顧自己正常0分□—－□中度障礙5分□重度障礙10分□判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目評(píng)估結(jié)論0分-5分10分視覺(jué)能力正常-視覺(jué)能力中度障礙視覺(jué)能力重度障礙1.評(píng)分總和2.判斷等級(jí)正常□-□中度障礙□重度障礙□3.評(píng)估備注社會(huì)生活環(huán)境（背景參數(shù)）評(píng)估(1)居住情況居住、生活情況□1.1與子女或親戚朋友同住□1.2與配偶同住□1.3獨(dú)自居住□1.4入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(2)家庭支持家庭、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持情況□2.1親屬提供足夠的生活支持（物質(zhì)和感情）□2.2親屬提供些許生活支持□2.3親屬只提供感情上的支持□2.4很少看望，沒(méi)有物質(zhì)和感情支持(3)社區(qū)生活參與社區(qū)活動(dòng)情況□3.1經(jīng)常參加社區(qū)活動(dòng)□3.2較少到社區(qū)走動(dòng)或參加活動(dòng)□3.3偶爾到社區(qū)走動(dòng)或參加活動(dòng)□3.4從不參加社區(qū)活動(dòng)(4)居住條件住房設(shè)施條件4.1出入無(wú)障礙設(shè)施□有□無(wú)4.2室內(nèi)無(wú)障礙設(shè)施□有□無(wú)4.3廁所□獨(dú)用□合用□無(wú)4.4洗浴設(shè)備□獨(dú)用□合用□無(wú)(5)安全衛(wèi)生居住環(huán)境的衛(wèi)生與安全□5.1環(huán)境條件符合老人生活衛(wèi)生與安全□5.2衛(wèi)生條件陳舊，安全仍能保障□5.3衛(wèi)生條件較差，生活較不方便，安全缺乏保障□5.4居住條件很差，有明顯居住安全風(fēng)險(xiǎn)

重大疾病（背景參數(shù)）評(píng)估疾病名稱(chēng)醫(yī)生診斷在接受治療結(jié)束治療重大疾病1.醫(yī)生診斷的疾病2.在接受治療3.結(jié)束治療1.高血壓2.老年心力衰竭3.冠心病4.心律失常5.慢性支氣管炎6.肺氣腫7.肺心病1.1□2.1□3.1□4.1□5.1□6.1□7.1□1.2□2.2□3.2□4.2□5.2□6.2□7.2□1.3□2.3□3.3□4.3□5.3□6.3□7.3□8.肺炎9.腦血管意外10.帕金森氏癥11.老年癡呆癥12.憂郁癥13.糖尿病14.痛風(fēng)15.骨質(zhì)疏松16.肢體骨折17.肩周炎18.頸椎病19.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20.肝膽疾病21.白內(nèi)障22.青光眼23．視網(wǎng)膜血管性疾病24.糖尿病視網(wǎng)膜病變25.失聰26.腎臟疾病27.腫瘤8.1□9.1□10.1□11.1□12.1□13.1□14.1□15.1□16.1□17.1□18.1□19.1□20.1□21.1□22.1□23.1□24.1□25.1□26.1□27.1□8.2□9.2□10.2□11.2□12.2□13.2□14.2□15.2□16.2□17.2□18.2□19.2□20.2□21.2□22.2□23.2□24.2□25.2□26.2□27.2□8.3□9.3□10.3□11.3□12.3□13.3□14.3□15.3□16.3□17.3□18.3□19.3□20.3□21.3□22.3□23.3□24.3□25.3□26.3□27.3□

參數(shù)項(xiàng)目總分計(jì)算參數(shù)項(xiàng)目生活自理能力認(rèn)知能力情緒行為視覺(jué)能力評(píng)估分值正?！?分輕度依賴□6分中度依賴□8分重度依賴□30分正?！?分輕度缺失□3分中度缺失□9分重度缺失□15分正?！?分輕度異常□1分中度異?！?分重度異?！?分正常□