住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理課件

住院患者跌倒、墜床、壓瘡的的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理一、住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分跌倒/墜床的管理高危病人的告知內(nèi)容住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估跌倒是老年人易發(fā)生的意外事件，在醫(yī)院是突發(fā)事件的內(nèi)容之一。跌倒后常致傷、致殘，它不僅影響醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量、引起醫(yī)療糾紛，還給患者、家庭和社會(huì)帶來不良影響。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)每年有33.3%65歲以上的老年人、50%80歲以上的老年人都經(jīng)歷過跌倒事件，許多國家已經(jīng)或正在把住院患者跌倒作為臨床護(hù)理質(zhì)控的顯性指標(biāo)。評(píng)估住院患者跌倒危險(xiǎn)性已被公認(rèn)為是有效和必要的防范對(duì)策。到目前為止研發(fā)的跌倒評(píng)估量表很多，我們醫(yī)院引入的是武漢市中心醫(yī)院內(nèi)科護(hù)士長夏文君于2008年設(shè)計(jì)的住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分評(píng)分結(jié)果評(píng)分者評(píng)分日期0分1分1.生活自理能力有無2.肢體活動(dòng)能力有無3.表達(dá)能力正常是否4.睡眠正常是否5.視力正常是否6.輔助工具否是7.跌到史否是8.藥物（近期使用可造成頭暈步態(tài)不穩(wěn)、體位性低血壓的藥物）否是住院患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分生活自理能力：生活能部份自理，白天過半時(shí)間要臥床或坐椅。肢體活動(dòng)能力：活動(dòng)障礙、肢體截癱。視力障礙：單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視。輔助工具：拐杖、手杖、輪椅、平車。跌倒史：最近一年內(nèi)有不明原因的跌倒經(jīng)歷。服用影響意識(shí)和活動(dòng)的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓利尿劑、麻醉止痛藥、陣攣抗癲藥。住院病人跌倒危險(xiǎn)護(hù)理措施表與評(píng)估量表同時(shí)使用的還有住院患者跌倒危險(xiǎn)護(hù)理措施表，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的護(hù)理措施，并以畫“√”的形式按是、不需來反應(yīng)護(hù)理項(xiàng)目的落實(shí)情況，護(hù)理措施表上的項(xiàng)目可分階段落實(shí)，注明各項(xiàng)目落實(shí)日期，已落實(shí)項(xiàng)目請(qǐng)患者或家屬在表上簽字確認(rèn)。住院病人跌倒危險(xiǎn)護(hù)理措施表高危人群管理跌倒/墜床評(píng)分總分≥4分，床尾掛謹(jǐn)防跌倒標(biāo)識(shí)；護(hù)理記錄上需有記錄，提示病人有跌倒危險(xiǎn)性；留陪伴，并宣教有關(guān)注意事項(xiàng)；病床高度要適中，床、椅輪子要固定；生活所需用物放在病人易拿取處，協(xié)助大小便；病室光線充足，地面保持干燥。使用氣墊床的病人床面距扶欄頂部需至少保持20CM以上必要時(shí)取掉床基。

加護(hù)床欄，下列病人需常規(guī)使用床欄，以防墜床：---任何原因造成視覺障礙的病人；---任何意識(shí)改變的病人；---入院診斷“藥物過量或藥物中毒”的病人；---鎮(zhèn)靜或麻醉恢復(fù)階段的病人；---軀體/肢體移動(dòng)障礙的病人；---活動(dòng)不便的老年病人。---小兒外科病人。發(fā)生跌倒/墜床后怎么辦？一旦患者不慎跌倒/墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者跌倒/墜床時(shí)的著力點(diǎn)，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判定有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。及時(shí)準(zhǔn)確記錄，做好交接班。立即向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長須向護(hù)理部上報(bào)警訊事件，填寫事件經(jīng)過，原因分析，整改措施。高危病人告知內(nèi)容請(qǐng)穿合適尺碼的鞋和衣褲，以免伴倒。將您的生活用品放在您容易取到的地方。病房保持燈光明亮，使你行動(dòng)方便。上廁所時(shí)如您有需要，請(qǐng)按呼叫鈴。二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制。國內(nèi)外將壓瘡的發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一。國內(nèi)以前的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的,提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0,帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否則有生命危險(xiǎn).護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡。壓瘡的定義：是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。壓瘡—轉(zhuǎn)變率如果事先做一個(gè)壓瘡（PU）發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。通過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11.5%。有學(xué)者做了一項(xiàng)調(diào)查:已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而只有5%是屬于不可避免的。壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺:

感覺缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng):

常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍

3.組織灌注狀態(tài)：各種疾病引起的灌注不足。壓瘡---外源性因素目前公認(rèn)的四種因素

壓力

剪切力

摩擦力

潮濕壓力引起壓瘡的機(jī)制正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12～30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30～35mmHg，持續(xù)2～4h,即可引起壓瘡。垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)1.與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡！剪切力引起壓瘡的機(jī)制剪切力：是由兩層組織相臨表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對(duì)移位所引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量，由壓力和摩擦力相加而成。剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降,因此它比垂直方面的壓力更具危害。

摩擦力引起壓瘡的機(jī)制摩擦力：是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長期臥床，身體局部組織長時(shí)間受壓；2.老年人>70歲;3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力。易患人群的評(píng)估6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身。易患人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估

—引入壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表NortonScale：諾頓評(píng)估表BradenScale：Braden評(píng)估表WaterlowScale：Waterlow評(píng)估表AndersonScale：安德森評(píng)估表JacksonScale：杰克遜評(píng)估表CubbinScale：卡賓評(píng)估表我們醫(yī)院目前用的是：Braden評(píng)估量表Braden評(píng)估量表是美國的兩位博士于1987年制定的，已在世界范圍內(nèi)廣泛使用，它包含了6大部份的內(nèi)容。從感覺、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營養(yǎng)、摩擦力和剪刀力6個(gè)部分對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估?？偡种?～23分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，目前臨床上認(rèn)為：19～23分無危險(xiǎn)，15～18分為低度危險(xiǎn)，13～14分為中度危險(xiǎn)，10～12分為高度危險(xiǎn)，≤9分為極度危險(xiǎn)。Braden評(píng)估表分項(xiàng)評(píng)分

1.感知：機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力完全受限1對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮和緊握）或者身體絕大部份對(duì)疼痛的感覺受限非常受限2只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟和煩燥的方式表達(dá)身體的不適，或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛和不適的感覺障礙輕度受限3對(duì)講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間能用語言表達(dá)不適感或者機(jī)體的一、兩個(gè)肢體對(duì)疼痛和不適感覺障礙沒有改變4對(duì)講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對(duì)疼痛和不適感覺障礙分項(xiàng)評(píng)分2.潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度持久潮濕1由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的。非常潮濕2皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。偶爾潮濕3每天大概需要換兩次床單。很少潮濕4皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可。3.活動(dòng)能力：身體活動(dòng)的程度臥床不起1限制在床上。局限于輪椅2行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。需協(xié)助才能坐上輪椅。偶爾步行3白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過。經(jīng)常步行4每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走一次。分項(xiàng)評(píng)分4.營養(yǎng)：平常的食物攝入模式重度營養(yǎng)攝入不足1從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食。不論是否接受靜脈輸液補(bǔ)充，持續(xù)5天以上禁食/清流飲食（每份蛋白質(zhì)為25克）營養(yǎng)攝入不足2很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。營養(yǎng)攝入適當(dāng)3可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。營養(yǎng)攝入良好4每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物。分項(xiàng)評(píng)分5.移動(dòng)能力：改變/控制軀體位置的能力完全受限1沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。嚴(yán)重受限2偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。輕度受限3能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大。不受限4獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。分項(xiàng)評(píng)分6.摩擦和剪切力已成為問題1移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；洹Ｐ枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。有潛在問題2軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。無明顯問題3能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的姿勢。對(duì)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不熟悉：如營養(yǎng)，指的是食物的攝入模式，但很多護(hù)士理解為病人的胖瘦程度，所以昏迷病人、禁食水的病人營養(yǎng)經(jīng)常評(píng)為良好或適當(dāng)?；杳圆∪说囊苿?dòng)能力評(píng)為嚴(yán)重受限（應(yīng)是完全受限)。經(jīng)常步行病人的移動(dòng)能力評(píng)為輕度受限(前后矛盾）。前面幾項(xiàng)評(píng)分全是滿分，而摩擦力和剪刀力有潛在問題(前后矛盾）。護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題沒認(rèn)真詢問病史或檢查病人：如昏迷病人入院評(píng)估：睡眠—入睡困難、自理能力—自理、肢體活動(dòng)—自如；意識(shí)模糊的病人，自理能力—自理、意識(shí)狀態(tài)—清醒、感覺：不受損害、活動(dòng)度：經(jīng)常步行、剪刀力和摩擦力無明顯問題。對(duì)病人沒有進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估：如病人病情發(fā)生變化或手術(shù)后未從新評(píng)估護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題沒認(rèn)真詢問病史或檢查病人：如昏迷病人入院評(píng)估：睡眠—入睡困難、自理能力—自理、肢體活動(dòng)—自如；意識(shí)模糊的病人，自理能力—自理、意識(shí)狀態(tài)—清醒、感覺：不受損害、活動(dòng)度：經(jīng)常步行、剪刀力和摩擦力無明顯問題。護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）評(píng)估環(huán)節(jié)

入院時(shí)

轉(zhuǎn)入時(shí)

病情發(fā)生變化時(shí)評(píng)估頻次評(píng)分＞18分者，住院期間評(píng)估一次即可；評(píng)分15～18分者，須每周評(píng)估一次；評(píng)分13～14分者，須每周評(píng)估二次；評(píng)分10～12分者，須每日進(jìn)行評(píng)估一次。＜9分者，須每班評(píng)估。危險(xiǎn)人群管理

Braden評(píng)分13～18分

按規(guī)定時(shí)間按時(shí)評(píng)估；病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；床頭掛警示標(biāo)識(shí)；

督促或協(xié)助病人翻身；由責(zé)任組長和科室護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)控。

高危人群管理

Braden評(píng)分≦12分；

須進(jìn)行翻身Q2h，掛警示標(biāo)識(shí)，皮膚情況嚴(yán)格交接班并記錄；使用壓瘡預(yù)防用具，如翻身墊，氣墊床等；保持皮膚清潔與干燥；

注意全身營養(yǎng)；

向護(hù)理部/壓瘡管理小組上報(bào)難免壓瘡申請(qǐng)單；

發(fā)生壓瘡后須向護(hù)理部上報(bào)警訊事件，填寫事件經(jīng)過，原因分析、整改措施。做到六勤定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營養(yǎng)的攝入、積極治療原發(fā)病健康教育壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要預(yù)防措施六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護(hù)器具支持身體:氣墊床、海綿墊、減壓枕等，以氣墊床效果最好，海綿墊最差。擺放合適的體位。經(jīng)常更換體位：Q2h翻身一次。避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔干燥，定時(shí)用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。

保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，皮膚保持干燥、被服污染要及時(shí)更換。不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚。避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

為患者安排合適的臥位，防止身體下滑，坐位、半臥位時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾