布氏桿菌病臨床學(xué)

布氏桿菌病臨床學(xué)布氏桿菌病是由布氏桿菌引起的人畜共患性全身傳染病。2023/2/62布氏桿菌為革蘭氏陰性短小桿菌，臨床上以羊、牛、豬三種意義最大，羊種致病力最強(qiáng)。細(xì)菌死亡或裂解后釋放內(nèi)毒素是致病的重要物質(zhì)。2023/2/63與人類有關(guān)的傳染源主要是羊、牛及豬，其次是犬。人傳人的實(shí)例很少見到。2023/2/64可經(jīng)皮膚粘膜、消化道、呼吸道傳染。蒼蠅攜帶，蜱叮咬也可傳播本病。人類普遍易感。2023/2/65本病流行于世界各地，我國多見于內(nèi)蒙、東北，西北等牧區(qū)，流行區(qū)在發(fā)病高峰季節(jié)（春末夏初）可呈點(diǎn)狀暴發(fā)流行。臨床特點(diǎn)為長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大等。2023/2/66二臨床表現(xiàn)2023/2/67本病潛伏期為7～60日，平均兩周，少數(shù)患者可達(dá)數(shù)月或1年以上。根據(jù)病程及病情，臨床上常分為急性期和慢性期。慢性期又分為慢性期活動(dòng)型及相對穩(wěn)定型。國外則分為急性期（起病三個(gè)月以內(nèi)），亞急性期（起病三個(gè)月至一年）及慢性期（起病一年以上）。2023/2/68患者大多起病緩慢，常有前驅(qū)癥狀，如全身不適、疲乏無力、食欲不振、肌肉疼痛、頭暈頭痛等類似重感冒的癥狀。時(shí)間持續(xù)約3～5天。約10%～27%的病人呈急驟起病，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛等。1.急性期2023/2/69①發(fā)熱典型病例熱型呈波浪狀，體溫逐日升高，達(dá)高峰后緩慢下降，熱程約2～3周，間歇數(shù)日至2周，又發(fā)熱再起，如此反復(fù)數(shù)次。（此典型熱型者僅占15%左右）2023/2/610其他可表現(xiàn)為低熱（約占42%）、不規(guī)則熱（約占15%），多發(fā)生于午后或夜間。較少見的熱型有弛張熱、稽留熱等。發(fā)熱前多伴有畏寒或寒戰(zhàn)。高熱病人神志多清楚，部分病人還可下床活動(dòng)，熱退后反覺癥狀加重，抑郁寡歡，軟弱無力。2023/2/611②多汗為本病突出的癥狀，多與發(fā)熱相伴，亦有部分病人處于間歇期時(shí)出現(xiàn)此癥狀。大汗多于夜間或凌晨熱退時(shí)出現(xiàn)，汗味酸臭，浸濕衣褲，甚至影響睡眠。大多數(shù)病人感汗后體溫下降，體弱無力，有虛脫感，尤其是大汗后。2023/2/612③關(guān)節(jié)痛

約76%患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，也是患者最痛苦的癥狀。急性期與風(fēng)濕熱相類似，可出現(xiàn)于一個(gè)或幾個(gè)關(guān)節(jié)，呈游走性，受累者主要為髖、膝、肩、腕、肘等大關(guān)節(jié)。非對稱性，局部可有紅腫，偶有化膿。疼痛呈錐刺樣、或鈍痛，劇烈時(shí)患者輾轉(zhuǎn)不安，服一般鎮(zhèn)痛藥不能奏效。2023/2/613尚可見局限性腫脹如滑囊炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)周圍炎等。慢性期病變多局限，疼痛固定于某一關(guān)節(jié)。肌肉尤其是下肢肌肉及臀部肌肉疼痛明顯，重者呈痙攣性痛。部分病例有脊柱（腰椎為主）受累，表現(xiàn)為疼痛、畸形、功能障礙等。2023/2/614④泌尿生殖系癥狀男性患者常有睪丸炎、附睪炎，而出現(xiàn)睪丸腫痛，多為單側(cè)。個(gè)別病人可有鞘膜積液、腎盂腎炎。女性病人可表現(xiàn)為卵巢炎、子宮內(nèi)膜炎及乳房腫痛。但人類流產(chǎn)者少。2023/2/615⑤其他坐骨神經(jīng)、腰神經(jīng)、肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)均可因神經(jīng)根受累而引起疼痛。腦膜腦脊髓膜受累可引起劇烈頭痛和腦膜刺激征。2023/2/616其他還可見肝脾、淋巴結(jié)腫大，皮疹如紅斑、紫癜或斑丘疹，部分病人出現(xiàn)頑固性咳嗽，白色泡沫痰、鼻出血、便血等。2023/2/6172.慢性期一般多由急性期發(fā)展而來，但也有部分病人特別是牛型病例可無明顯的急性期，或急性期癥狀輕微逐漸發(fā)展而來。慢性期癥狀多不明顯，也不典型，表現(xiàn)多種多樣。2023/2/618慢性期活動(dòng)型具有急性期的臨床表現(xiàn)?？砷L期低熱或無熱，疲乏無力，頭痛，反應(yīng)遲鈍，精神抑郁，類似神經(jīng)官能癥。可表現(xiàn)為神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛，一般局限于某一部位，重要關(guān)節(jié)可強(qiáng)直變形。2023/2/619有些病人表現(xiàn)為多器官和系統(tǒng)的損害如骨骼肌反復(fù)不定的疼痛，遷延不愈；晚期發(fā)展為關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌腱萎縮、畸形甚或癱瘓。神經(jīng)系統(tǒng)可為神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，腦脊髓膜炎。泌尿生殖系統(tǒng)可有睪丸炎，附睪炎，卵巢炎，子宮內(nèi)膜炎等。心血管系統(tǒng)可表現(xiàn)為脈管炎，心內(nèi)膜炎、心肌炎等。呼吸系統(tǒng)可有支氣管炎或支氣管肺炎。2023/2/620其他肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大。視網(wǎng)膜血栓性靜脈炎，視神經(jīng)炎。乳突炎及聽神經(jīng)損傷。2023/2/621慢性期相對穩(wěn)定型癥狀體征較固定。功能障礙僅因氣候變化，勞累過度才加重。病后體力弱，營養(yǎng)不良，貧血。復(fù)發(fā)較常見（6%～10%），一般在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生。采用抗生素治療后復(fù)發(fā)率反見增高。2023/2/622目前認(rèn)為布氏桿菌為細(xì)胞內(nèi)寄生，不易為抗生素殺滅或抗生素應(yīng)用療程不夠。各種布氏桿菌中，牛型布氏桿菌感染易致慢性化，羊型和豬型布氏桿菌感染病情較重。近年來本病有逐漸輕型化趨勢，可能與預(yù)防接種及抗生素的普遍應(yīng)用有關(guān)。2023/2/623三診斷及鑒別診斷2023/2/6241.診斷本病診斷的主要依據(jù)有：（1）流行病學(xué)資料對本病的診斷有相當(dāng)重要的意義。是否到過流行地區(qū)及居住史，或與病畜接觸史，進(jìn)食過未嚴(yán)格消毒的乳制品或病畜肉、內(nèi)臟。另外從事的職業(yè)也有參考意義。2023/2/6252023/2/626（2）臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的發(fā)熱、多汗，游走性關(guān)節(jié)疼痛。肝、脾腫大，淋巴結(jié)腫大，睪丸腫大疼痛，神經(jīng)痛等。2023/2/627（3）實(shí)驗(yàn)室檢查1）血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度減少淋巴細(xì)胞相對或絕對增多，可達(dá)60%左右，有時(shí)可見異形淋巴細(xì)胞。血沉在急性期增高，慢性期基本正常。重癥或慢性病例可有貧血。2023/2/6282）病原體培養(yǎng)患者血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做培養(yǎng)。牛型布氏桿菌初分離時(shí)不易生長，需適度的二氧化碳，培養(yǎng)時(shí)間不短于2周。急性期陽性率較高，骨髓培養(yǎng)陽性率較高，接種雞胚卵黃囊或豚鼠可獲較高的陽性率。2023/2/6293）免疫學(xué)試驗(yàn)①血清凝集試驗(yàn)：多于病后第2周出現(xiàn)陽性反應(yīng)，大于1:100以上有診斷價(jià)值。病程中效價(jià)遞增4倍意義更大。正常人可有低滴度的凝集素。（某些傳染病的假陽性率可高達(dá)30%以上，如見于兔熱病，注射霍亂疫苗）2023/2/630②補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：主要測IgG，出現(xiàn)較遲，維持時(shí)間長，一般1:16以上即為陽性。對慢性患者有較高的特異性。③抗人球蛋白試驗(yàn)：測定血清中的不完全抗體。凝集試驗(yàn)陰性者可作此檢查。2023/2/631④酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：檢測患者IgM及IgG抗體比凝集法敏感，特異性也強(qiáng)。近年來尚有采用免疫酶斑點(diǎn)試驗(yàn)測定病人抗體的報(bào)道，具有簡單、快速、敏感、特異等優(yōu)點(diǎn)。⑤皮內(nèi)試驗(yàn)：用布氏桿菌素皮試起病20日后出現(xiàn)陽性。⑥其他：放射免疫、免疫熒光抗體試驗(yàn)均有應(yīng)用。2023/2/6324）分子生物學(xué)檢查近年已有采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測布氏桿菌核酸的報(bào)道。5）其他特殊檢查有骨關(guān)節(jié)損害者可行X線檢查；有心臟損害者可作心電圖；有肝損害者可作肝功能檢查；有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者可做腦脊液檢查等。2023/2/6332.鑒別診斷應(yīng)注意與傷寒，風(fēng)濕熱、結(jié)核病、瘧疾、敗血癥等相鑒別。鑒別時(shí)注意體會(huì)本病特征性表現(xiàn)發(fā)熱伴出汗、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、全身軟弱；游走性關(guān)節(jié)痛；高熱但神志精神尚可，很少有譫妄。結(jié)合流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查可以做出正確診斷。2023/2/634診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)臨床診斷病例疑似病例+免疫學(xué)檢查第1項(xiàng)（平板凝集試驗(yàn)）陽性確診病例疑似或臨床診斷病例+免疫學(xué)檢查第2、3、4項(xiàng)中的一項(xiàng)及以上陽性或分離到布氏菌隱性感染病例有流行病學(xué)史符合確認(rèn)病例免疫學(xué)和病原學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，但無臨床表現(xiàn)2023/2/635四治療2023/2/6361.一般治療及對癥治療

應(yīng)注意休息，急性期應(yīng)臥床休息；加強(qiáng)營養(yǎng)，給予易消化、高熱量、高維生素飲食；高熱者應(yīng)物理降溫，并注意補(bǔ)液及電解質(zhì)平衡；對關(guān)節(jié)痛及肌痛明顯者可予適當(dāng)解熱鎮(zhèn)痛劑。2023/2/6372023/2/6382.抗菌治療

急性期，抗菌治療為主要手段。常用藥物為四環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用鏈霉素，劑量四環(huán)素2g/d，連服三周，鏈霉素1g/d，肌注，連用二周，有效率60%左右。利福平（900mg/d）聯(lián)合強(qiáng)力霉素（200mg/d），連服45日，強(qiáng)力霉素聯(lián)用鏈霉素等方案，有效率在95%以上。其他藥物如磺胺類及TMP均可應(yīng)用。2023/2/639抗菌藥物配伍一線藥物多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）＋利福平或鏈霉素二線藥物多西環(huán)素＋SMZ或妥布霉素利福平＋氟喹諾酮類難治性病例加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類隱性感染病例無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議給予治療2023/2/640并發(fā)癥治療合并睪丸炎抗菌治療＋短期、小劑量糖皮質(zhì)激素合并腦膜炎抗菌治療＋三代頭孢類+脫水等對癥治療合并心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎、器官或組織膿腫抗菌治療＋三代頭孢類，必要時(shí)外科治療2023/2/641特殊人群治療兒童利福平＋SMZ。8歲以上兒童治療同成年人孕婦利福平＋SMZ。妊娠12周內(nèi)選用三代頭孢類聯(lián)合SMZ治療2023/2/6422023/2/6433.菌苗療法

適用于慢性期患者。主要是使機(jī)體脫敏，減少變態(tài)反應(yīng)。方法有靜脈、肌肉、皮下及皮內(nèi)注射，以靜注效果較好。每次注射劑量依次為40萬、60萬、80萬個(gè)菌體等遞增劑量。每天、隔天，或間隔3～5天注射一次，7～10次為一療程。治愈率61.1%。2023/2/6444.中醫(yī)中藥治療急性期多屬“濕溫”，宜清熱解毒、利濕活血?？刹捎萌蕼?、獨(dú)活寄生湯等。慢性期則為濕痹，血淤，濕熱，應(yīng)辨證施治。可根據(jù)情況應(yīng)用益氣養(yǎng)陰煎、細(xì)辛牡蠣湯、宜痹湯加減等。20