動(dòng)脈粥樣硬化和急性冠脈綜合征病理生理

動(dòng)脈粥樣硬化和急性冠脈綜合征的病理生理廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院劉杰

動(dòng)脈粥樣硬化Atherosclerosis(AS)

病變特征大中動(dòng)脈動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積平滑肌細(xì)胞及結(jié)締組織增生組織壞死和鈣鹽沉積基本病變分為三期。⑴脂紋期：①肉眼動(dòng)脈內(nèi)膜面見(jiàn)黃色帽針頭大的斑點(diǎn)或條紋；②光鏡病灶處大量泡沫細(xì)胞聚集等；動(dòng)脈內(nèi)膜面有淡黃色脂紋脂斑的結(jié)構(gòu)泡沫細(xì)胞單核/巨噬細(xì)胞單核/巨噬細(xì)胞黏附于內(nèi)皮表面

上圖為粥樣斑塊期時(shí)膽固醇結(jié)晶

下圖為脂紋脂斑期時(shí)內(nèi)膜下泡沫細(xì)胞堆積。動(dòng)脈粥樣硬化（AS）纖維斑塊期①肉眼內(nèi)膜面散在灰白色不規(guī)則形隆起的斑塊；②光鏡表層為纖維帽，下方見(jiàn)泡沫細(xì)胞等；晚期可見(jiàn)脂質(zhì)池及肉芽組織；正常主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化的纖維斑塊病變動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊期粥樣斑塊期：①肉眼內(nèi)膜面見(jiàn)灰黃色斑塊，纖維帽的下方有黃色粥糜樣物；②光鏡在纖維帽深部有粉紅染的無(wú)定形物質(zhì)、膽固醇結(jié)晶及鈣化，底部及周邊部可見(jiàn)肉芽組織；粥瘤處中膜變薄，外膜可見(jiàn)新生的毛細(xì)血管、結(jié)締組織增生。動(dòng)脈粥樣硬化之粥樣斑塊繼發(fā)性病變斑塊內(nèi)出血斑塊破裂血栓形成鈣化動(dòng)脈瘤形成血管腔狹窄斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血斑塊破裂潰瘍形成（ruptureandulceration）動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成過(guò)程血栓形成thrombosis鈣化（calcification）EtiologyRiskfactorsHyperlipemiaHypertensionSmokingDiabetesHereditaryAge

Sex

血漿LDL和VLDL水平增高HDL水平降低（一）高脂血癥（hyperlipidemia）脂蛋白發(fā)生氧化修飾（OX-LDL）不能被血管壁平滑肌LDL受體識(shí)別被單核細(xì)胞吞噬清除（清道夫受體）不受細(xì)胞內(nèi)LDL攝入量的副反饋調(diào)節(jié)形成單核細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞（二）高血壓血流沖擊（動(dòng)脈分支開(kāi)口處）（三）吸煙遺傳因素

90%的ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊所致。不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大、斑塊小，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。不穩(wěn)定斑塊肩部?jī)?nèi)膜損傷或破裂：

主動(dòng)破裂(巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶)

被動(dòng)破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力作用)

斑塊侵蝕(女性、糖尿病患者多見(jiàn))ACS病理生理穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)肩部斑塊破裂原因

組成成分形態(tài)形態(tài)剪切力張力炎癥反應(yīng)ACS:

動(dòng)脈粥樣血栓形成冰山之巔.PresenceofMultipleCoronaryPlaquesVascularInflammationPersistentHyper-reactivePlateletsClinicalSubclinicalAcutePlaqueRuptureACS(UA/NSTEMI/STEMI)動(dòng)脈粥樣斑塊破裂的危險(xiǎn)因素Impaired

FibrinolysisFibrinogen

Hyper-reactivePlateletsCholesterolSmokingCapFatigueAtheromatousCore

(size/consistency)CapInflammationSystemicFactorsLocalFactorsHomocysteinePlaqueRuptureCapThickness/Consistency動(dòng)脈粥樣斑塊破裂：血栓形成基質(zhì)斑塊大小重要性預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征發(fā)生的主要指標(biāo)是斑塊的組成與特征臨床尸檢，50-70%的急性冠脈綜合征患者冠脈狹窄程度<50%循征醫(yī)學(xué)，藥物干預(yù)-急性冠脈綜合征死亡率，未改善冠脈狹窄程度動(dòng)脈粥樣硬化認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變心臟事件（急性冠脈綜合征）并非粥樣斑塊不斷進(jìn)展必然現(xiàn)象主要原因：斑塊破裂與血栓形成斑塊慢性進(jìn)展與微血栓形成有關(guān)斑塊快速進(jìn)展與血栓形成有關(guān)FrequencyofmultipleactiveplaquerupturesbeyondtheculpritlesionPatients(%)80%ofPatientsWith2Plaques

N=24急性冠脈綜合征多發(fā)活動(dòng)易損斑塊冠脈造影酷似正常的易損斑塊Angiographic&angioscopicimagesMultiple“vulnerable”plaques

detectedinnon-culpritsegments10-12Culpritlesion(#8)detectedwiththrombus(red)Multiple“vulnerable”plaquesdetectedinnon-culpritsegments1-7

58y-manAAMI

急性冠脈綜合征多處易損斑塊CulpritlesionMultipleplaquesdetectedMultipleplaquesdetected斑塊破裂的后果破裂范圍大小不一，后果亦異大斑塊：破裂血栓冠脈閉塞

急性心?；蜮佬“邏K：破裂小附壁血栓