《醫(yī)院抗菌藥物應用情況調(diào)研分析報告》

某醫(yī)院抗菌藥物應用分析TOC\o"1-3"\h\u6426引言 引言抗菌藥物是臨床應用最廣泛的藥物之一。為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，2004年，中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》，明確指出各醫(yī)療機構(gòu)必須定期與不定期進行抗菌藥物應用情況調(diào)查分析。由于本文的研究對象是一家開業(yè)僅幾年多的民營醫(yī)院，為提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范用藥行為，了解某醫(yī)院抗菌藥物使用情況和存在問題，降低抗菌藥物使用率，為合理應用抗菌藥物提供數(shù)據(jù)支持，降低藥品費用，使藥物更加安全、有效、經(jīng)濟、合理、知情、滿意的為患者服務，特選取某醫(yī)院門診處方、住院患者病歷及抗菌藥物一年消耗量，考察門診患者抗菌藥物使用率及聯(lián)用情況、住院患者不合理用藥表現(xiàn)及半年度抗菌藥物用藥頻度(DDDs)的排序情況，進行全面的統(tǒng)計分析。305701資料與方法132821.1門診患者抗菌藥物處方指標調(diào)查1.1.1調(diào)查對象與方法通過案例調(diào)查的辦法，將某醫(yī)院2018年12月之前的門診病歷、以及藥房開藥處方，精心整理，隨機抽取100張來，作為案例分析集合。1.1.2調(diào)查內(nèi)容將這些被抽調(diào)出來的病歷以及開藥處方進行歸類整理，按照患者的開藥日期、年齡、診斷情況、用藥處方進行系統(tǒng)的歸類整理。將各類開出的藥方，進行品種歸類，設定總的用藥品種為(A)；設定經(jīng)常用藥數(shù)為(B)，獲取B占A的百分比情況。設定帶有抗菌成分的藥物總數(shù)為C，設定抗菌類藥物在總藥物中的使用率為D，設定總注射類藥物的總類為E，則通過診斷后，直接注射抗菌藥物的百分比F，則就可以計算為E的百分比。設定所以處方類藥物的售出總額為G，設定處方類藥物的平均額為H，則H就為G的百分比。最后說明一點，設定抗菌類藥物的售出總額為I，則抗菌類藥物的平均額則為I除以抗菌類藥物總數(shù)C的所占比。268501.2住院患者抗菌藥物應用情況調(diào)查1.2.1資料來源調(diào)查某醫(yī)院2018年度6月～2019年度2月在該醫(yī)院入駐的專項病歷共計5862份，這些病歷中歲數(shù)最大案例已經(jīng)70歲，而其中年齡最小的案例才剛剛2歲，其中男患者3636人，女患者2226人。1.2.2調(diào)查方法每天對全院出院病歷按照科室、姓名、性別、年齡、使用抗生素的途徑、類別、時間、理由、不良反應及相關內(nèi)容進行回顧性調(diào)查，并根據(jù)不同項目進行匯總、統(tǒng)計。95651.3住院患者抗菌藥物用量排序1.3.1資料來源從用藥記錄中，調(diào)取存檔，從2018年度6月～2019年度2月，某醫(yī)院的所有抗菌類藥物的使用情況，根據(jù)事先制定的規(guī)范表格，進行系統(tǒng)的統(tǒng)計。從藥品的大的類別開始，包括藥物的別名，包括用藥情況，用藥劑量等。1.3.2統(tǒng)計方法世界衛(wèi)生組織，對日劑量，做出了明確規(guī)定，日劑量（DefinedDailyDose，以下簡稱DDD）是作為藥物劑量規(guī)范的標準。DDD就是，某種藥物，為了達到對癥下藥的目的，用在成人身上，每天最合適的劑量單位。其中DDDs＝藥物總量／DDD[1]。198162.結(jié)果115172.1門診患者抗菌藥物處方指標調(diào)查2018年12月25日門診普通處方總量為649張。對隨機抽取的100張?zhí)幏竭M行統(tǒng)計分析，結(jié)果詳見表１。表１門診患者用藥處方指標調(diào)查情況處方指標調(diào)查處方數(shù)(份)結(jié)果平均用藥品種數(shù)(種)1001.27抗菌藥物使用率10060%就診應用注射劑的百分率10010%處方平均金額(元)10095.27每張抗菌藥物處方平均金額(元)10057.76303522.2住院患者抗菌藥物應用情況調(diào)查表2抗菌藥物使用統(tǒng)計科室調(diào)查例數(shù)使用率%一聯(lián)%二聯(lián)%三聯(lián)%內(nèi)科125946.071.713.015.3外科307866.351.932.116.0婦產(chǎn)科108357.842.338.519.2兒科44257.121.464.314.3合計586256.846.8336.9816.2表3科室與抗菌藥物用量匯總及排序排序抗菌藥物名稱總量內(nèi)科外科婦產(chǎn)科兒科1青霉素針(萬U)141600076864052056012184049602慶大霉素針（萬U）738401788853120283203頭孢哌酮舒巴坦鈉針（g）30360111541845675004阿莫西林克拉維酸鉀針（g）18775.2263416119.6129.65頭孢曲松鈉針（g）6883.753306.252897603.5776替硝唑注射液（g）48561399.61122.4233407頭孢拉定膠囊（g）3702.251836.752421617.568頭孢匹胺鈉針（g）309120321059009頭孢噻肟鈉針（g）308812991545244010加替沙星膠囊（g）1536.6785.4687.663.6011阿奇霉素片（g）1475.8289.2152.31032.51.812加替沙星針（g）1063.8438.2621.64013左氧氟沙星針（g）1027.8756.8270.60.4014阿莫西林膠囊（g）581.528224257.5015丁胺卡那針（g）500.6213.2237.849.6016左氧氟沙星氯化鈉膠囊（g）417.3310.384.422.6017阿奇霉素注射液（g）373.875172.2546.5152.252.87518利巴韋林針（g）144.691.78.727.117.119注射用氟康唑（g）80.1546.429.73.70.35211412.3住院患者2018年6月-2019年2月各季抗菌藥物DDD與DDDs排序2018年6月-2019年2月住院藥房抗菌藥物DDD與DDDs排序詳見表4。表4各季抗菌藥物DDD與DDDs藥物名稱規(guī)格/gDDD/g.日-16-8月9-11月12-2月DDDsDDDS排序DDDsDDDS排序DDDsDDDS排序青霉素針160萬IU160萬IU188942704426942慶大霉素針8萬IU24萬IU809.3310996.311127010頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針2.04.0729112823223714阿莫西林克拉維酸鉀針1.22.42543.532801324793頭孢曲松鈉針1.0211717102910119711替硝唑注射液0.40.4288125218140411頭孢拉定膠囊0.250.5388011773717536頭孢匹胺鈉針1.02.0351936815114512頭孢噻肟鈉針1.06248.1715189.81676.6718加替沙星膠囊0.20.4809.591566814668阿奇霉素片0.50.5255141351912939加替沙星針0.40.4126462152519035左氧氟沙星氯化鈉針0.20.41650.551950615397阿莫西林膠囊0.25280.631773.7518136.416丁胺卡那針0.20.44041241114436.515左氧氟沙星膠囊0.10.2853860113632.513阿奇霉素注射液0.250.5177.2513345.812224.814利巴韋林針0.1136.418381970.219注射用氟康唑0.10.2133161151712417325703.分析與討論139143.1門診患者處方分析某醫(yī)院平均用藥為1.27種，和同級醫(yī)院相比，在這方面顯得就比較少了；抗菌藥物為60%，較同等級別（三級甲等）醫(yī)院30%的使用率相比算是低的。這其中，在醫(yī)院就診，然后直接進行注射救治的百分比，不超過10%，這就遠遠低于國家統(tǒng)計出的平均值20.4%[2]；這其中，平均處方總額為95.27元，而單單抗菌藥物的售出額就達到了57.76元，造成這種比例的主要原因在于，某醫(yī)院開在工業(yè)園區(qū)，因為工作壓力大，加上就業(yè)環(huán)境不是太好，導致抗菌藥的需求度比之其他區(qū)域較高。門診部應該嚴格遵守國家對于抗菌藥物的硬性標準：一、門診需要按照國家對于抗菌藥用量，使用方法的硬性標準行事。二、通常情況下，病情不是太嚴重的，一般使用一線抗菌類產(chǎn)品。如果病情需要用到二線藥物的，需要醫(yī)生經(jīng)過詳細斟酌后才能確定。絕對不允許普通門診使用三線抗菌產(chǎn)品。三、能夠單一只使用一種抗菌藥產(chǎn)品的，盡可能的不要組合使用。避免病菌的耐抗能力培養(yǎng)。四、門診原則上不可以使用抗菌藥產(chǎn)品三天以上，如果三天以上有明顯病情好轉(zhuǎn)的，可以選擇入院觀察，繼續(xù)進行。五、門診使用抗菌產(chǎn)品的，需要以口服和肌肉注射為主，需要用到靜脈注射的，就需要留院觀察，避免過敏，來不及進行及時補救治療。六、在門診注射抗菌藥的過程中，需要及時進行觀察，一旦發(fā)現(xiàn)情形不對，立刻停止用藥，并分析出現(xiàn)問題的原因。及時補救。某醫(yī)院的抗菌類產(chǎn)品的使用頻率較高，大約在5層以上，其中一聯(lián)明顯在50%以上，而二聯(lián)和三聯(lián)則持續(xù)降低，其中三聯(lián)基本能保持在20%左右。由此可見，可見某醫(yī)院在對門診抗菌藥物的使用采取一系列干預措施，加大監(jiān)管力度，取得了一定成效，基本達到衛(wèi)生部關于門診抗菌藥物使用率20%以下的要求。72343.2住院患者處方分析（1）住院患者替硝唑用量較高，是由某醫(yī)院地處312國道，外科發(fā)展明顯快于內(nèi)科所致，也因某醫(yī)院使用的甲硝唑為粉針，在術(shù)中預防及沖洗時不方便。（2）住院患者使用抗菌藥物前5位為替硝唑注射液、頭孢注射液、阿莫西林注射液、青霉素針，動態(tài)的用藥情況基本穩(wěn)定，且分類、層次很明顯，用藥得當。（3）兒科住院患者使用抗菌藥物多為二聯(lián)、三聯(lián)，因為兒科輕病多在門診就診，住院患者一般為病毒合并細菌感染。167423.3不合理用藥情況分析3.3.1抗生素使用途徑不合理從某醫(yī)院的用藥病歷情況來看，在某醫(yī)院的抗生素藥類，給藥方式多數(shù)為靜脈給藥，而口服抗生素類藥物的所占比較小，不到15.32％，但從這點來看，達不到衛(wèi)生部制定的硬性標準?！犊咕幬锱R床應用指導原則》中明文規(guī)定，達不到靜脈注射抗生素類藥物標準的輕度患者，建議口服抗生素類口服藥物。[3]并且用藥方法不正確的情況體現(xiàn)在某個地方用藥和整個身體用藥不恰當。例如一個男患者，28歲，被判斷得了細菌性的結(jié)膜炎。開出的藥方是眼藥水和頭孢。醫(yī)藥使用規(guī)則的要求是對眼睛部位的病狀只需要進行局部的用藥就可以了，藥物的使用到了眼睛部位的關鍵部分之后，對這些病菌有一定的消除作用，對病人恢復健康有積極的作用。反而使用了全身的抗菌藥物并沒有針對眼睛來特殊治療，就會有可能對病人產(chǎn)生不良反應，同時還有肯能增加病菌的抗藥性。所以，必須對所有病癥的患者給予合適的用藥。需要直接飲用的不要進行注射，對某個部位的用藥不要使用全身用藥。[4]3.3.2424藥物選擇不合理選擇藥物超出《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關管理規(guī)定典型處方如：一個25歲的患者，臨床診斷：咽炎，用藥：頭孢克肟。在引起咽炎的病因中，病毒感染是其中的一條重要原因，常見的有EB病毒和胰病毒[5]。在引起咽炎的病因中，還有一種常見病因是細菌感染，細菌感染主要是由其A組p溶血性鏈球菌通過身體傳播、感染引起的人體咽炎。在細菌的相關說明中有過指出，當出現(xiàn)細菌感染時，可以采用一些對應藥物進行治療，比如可采用人體輸入青霉素或者口服其他抗菌藥物等。這里我們需要考慮一種情況就是有些人對抗菌藥物過敏的情況，這時最佳的選擇就是使用頭孢菌素。按照醫(yī)藥方面的一些規(guī)定說明，在治療細菌感染時，需要根據(jù)病情的輕重，來選擇對應治療的抗菌藥物，不能越級使用，以免產(chǎn)生副作用[6]。在案例中的患者，明顯沒有達到劃定級別的咽炎，而頭孢克肟又是醫(yī)藥上規(guī)定的級別性醫(yī)藥，并不合適該患者使用。3.3.3用法用量及療程合理有12個病患的療程過于忱長。一般抗菌類藥物的使用療程要根據(jù)病患的身體素質(zhì)，染患程度，以及恢復情況來定。一般持續(xù)至體溫恢復正常、癥狀消退后3d-5d。如果一組藥物在使用72h后仍然得不到好轉(zhuǎn)，則說明藥不對癥，就需要及時更換處方[7]。通過這次調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)，但凡療程過長的，基本都是因為術(shù)后恢復的。就比如，脾摘除手術(shù)，術(shù)后恢復的，就需要至少4.5d，而闌尾炎術(shù)后恢復，需要持續(xù)用藥的，則至少需要7.8d。不同類型的抗菌藥物，藥代動力學與藥效動力學(PK/PD)綜合參數(shù)也不盡相同。因此給藥方案也各有差異。目前依據(jù)PK/PD特點可將抗菌藥物大致分為濃度依賴性、時間依賴性及與時間有關但抗生素后效應(PAE)或消除半衰期(t)較長者三類。用藥療程過長典型處方如：患者，女，23歲，婦科，臨床診斷：藥流，用藥：紅霉素0.25*20粒2盒。用法：口服，0.5g，bid。這種配方加入了抗菌藥物就是防止后面出現(xiàn)的感染現(xiàn)象，根據(jù)相關藥物用法方面的規(guī)定，正常情況下，在做手術(shù)之前都必須使用預防性的藥物。完成手術(shù)之后就可以不再使用了。如果病人檢查出有很多即將感染的情況，就可以選擇人工進行植入藥物的方式，還有種情況有可能發(fā)生，手術(shù)之前就發(fā)現(xiàn)有病菌的感染時，就必須再次進行人工植入藥物，一般要持續(xù)一天時間，必要的時候可以持續(xù)兩天。這種配方一個療程可以持續(xù)到十天左右，沒有滿足相關藥物使用規(guī)定的要求，更加不符合抗菌藥物的使用方式。3.3.4抗菌藥物的選擇缺乏細菌學依據(jù)在抗菌藥物的選擇用藥過程中，還需要考慮到藥物的感染病體，患者是否有過敏史，以及患病的綜合情況等等[8]。某醫(yī)院的醫(yī)療水平比較有限，對于感染菌的培養(yǎng)，以及藥物的敏感試驗，通常都需要幾天的周期性觀察才能夠確定。而且受本地區(qū)經(jīng)濟水平的限制，一般人不到病癥發(fā)作，是不會選擇來醫(yī)院治療的，而一旦來醫(yī)院治療，則時間就比較急。又不可能花費較高的代價，來進行藥物敏感監(jiān)測，這也造成醫(yī)生主要采取經(jīng)驗治療?？茖W嚴謹性較低。根據(jù)3000多例病歷顯示，在這其中做過菌前培養(yǎng)或藥物過敏測試的不到3%，在實際治療過程中，最常用的方法就是一種抗菌藥使用幾天之后，如果得不到起碼的療效，則直接更換抗菌產(chǎn)品。也正是處于這個原因考量，某醫(yī)院通常會選用過敏指數(shù)較低的廣譜抗菌藥，而對于高敏指數(shù)的窄譜抗菌藥物的使用頻率則是少之又少。如果抗菌藥使用不當，存在的最多問題在于無指征使用抗菌藥物上。門診處寫上了診斷意向，比如懷疑哮喘，或者懷疑陰道感染等，只是懷疑，還有待確認的。卻直接按照這兩種疾病的標準，使用了抗菌類藥物。這與國家對于抗菌藥的使用原則“真的為細菌感染者，方有指證應用抗菌藥物”相悖。就比如，病毒性呼吸道疾病，醫(yī)生通常會兼而有之的，即開抗菌藥產(chǎn)品，又開抗病毒要產(chǎn)品，但實際上，這種組合方式對于實際的療效沒有任何裨益作用，反而會出現(xiàn)很多的不良反應。4183.3.5聯(lián)合用藥不合理醫(yī)院的開具處方的地方很少開出不合適的聯(lián)合使用抗菌藥物的配方。由此可見，很多的醫(yī)生對這些抗菌藥物的使用都是很合理的，只有在特殊的情況下，有把握的使用一定程度的聯(lián)合使用抗菌藥物。但是很多的醫(yī)生對醫(yī)藥的了解并不是很全面，通常會有很多配藥方面的禁忌。比如笨挫西林這種青霉素的酸性還是比較穩(wěn)定的，但是其他的青霉素的酸性極度的不穩(wěn)定。葡萄糖的酸堿綜合測試值是在四到六之間，是屬于酸性的，把它和氨節(jié)西林混合使用，就會導致藥物遭到稀釋。因此，這種藥品就應該選取比較中性的注射液來融合使用?，F(xiàn)在，很多新型的藥物不斷應用到醫(yī)學中，同時也就有很多的藥物方面的禁忌出現(xiàn)。所以，在聯(lián)合用藥的過程中一定要考慮全面，不能因為用藥不當而給病人帶來更多的痛苦。如一個男患者24歲，呼吸內(nèi)科，臨床診斷：肺部感染，處方：左氧氟沙星QD0.4g和克林霉素QD0.9g。抗菌方面的藥物要配合起來使用就必須有一定的規(guī)范，一種藥物能治療的病癥，就不必要進行聯(lián)合用藥，在下面幾種情況下可以考慮聯(lián)合用藥：第一，病人的病菌感染沒有辦法查處原因而且是重度感染的。第二，一種藥物不能控制病菌的發(fā)展的感染，病人是有兩種或以上的病菌感染。第三，一種藥物不能對內(nèi)膜炎和敗血癥的重度感染等。上面所寫的配方不符合這幾點，使用一種抗菌藥物就可以消除病患，沒必要使用其他的抗菌藥物了。二零一二年醫(yī)院對抗菌性的藥品使用情況跟二零一一年比，有明顯的變化，這就說明了醫(yī)院對這類藥品的監(jiān)管還是比較有成效的，醫(yī)院對抗菌藥物的使用也在向好的方向發(fā)展。以后還必須對這方面的監(jiān)控加強，成立專門的監(jiān)督小組，對醫(yī)生使用抗菌藥品的情況進行管理，配合相應的賞罰制度，完善藥品的使用規(guī)則。同時，對醫(yī)生要加強教育，讓他們了解各類抗菌藥品的使用方式，有效的降低這類藥品的使用率，爭取達到國家衛(wèi)生部門規(guī)定的抗菌藥物使用率不高于二十個百分點的標準。綜上所述。對醫(yī)院的調(diào)查可以看出，醫(yī)院有很多種類的抗菌性藥品，對這些藥品的選擇空間也十分巨大，完全可以滿足各類患者的使用。同時看出的也有很多的醫(yī)生對抗菌藥物的選擇都有盲目性，使用時都存在用藥過度，費用高昂的特點。在全國，很多地方都有醫(yī)生不安規(guī)定使用抗菌藥品的現(xiàn)象，這樣就加劇了病人的痛苦[9]，