護(hù)理不良事件分析幻燈片

護(hù)理不良事件分析12015年護(hù)理不良事件整體分析2代表性護(hù)理不良事件具體分析3護(hù)理不良事件防范及持續(xù)改進(jìn)措施重點內(nèi)容2015年護(hù)理不良事件匯總整體分析012015年1月---12月護(hù)理不良事件匯總分析第一季度16例第二季度17例第三季度17例第四季度12例全年四個季度發(fā)生不良事件進(jìn)行比較：

2015年病區(qū)上報護(hù)理不良事件：62起護(hù)士資歷不良事件分級發(fā)生時間護(hù)士：48人護(hù)師：16人主管護(hù)師：4人0級：15例1級：41例2級：3例3級：3例白班：29例晚班：12例夜班：23例護(hù)理不良事件發(fā)生時間分布與護(hù)士、患者的關(guān)系發(fā)生護(hù)理不良事件根因分析2015年護(hù)理不良事件具體分析022015年給藥錯誤不良事件發(fā)生的主要因素

如何安全給藥：1、正確的病人：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)藥物給與正確的病人。2、正確的藥物：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)病人接受正確的藥物。3、正確的劑量：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)病人接受正確的劑量。4、正確的途徑：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)經(jīng)由正確的途徑給藥。5、正確的時間：護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施按照醫(yī)囑及時給藥。6、正確的記錄：在給藥之后，護(hù)士應(yīng)當(dāng)正確觀察采取措施做出準(zhǔn)確的給藥記錄。護(hù)理不良事件防范及持續(xù)改進(jìn)措施03護(hù)理不良事件的防范，是護(hù)理質(zhì)量管理重點，是保證護(hù)理質(zhì)量，確保患者生命安全的需要。護(hù)理安全是不可忽視的永恒話題，是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平高低的準(zhǔn)繩。實現(xiàn)護(hù)理安全“零缺陷”是護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)永恒的主題。護(hù)理不良事件防范的重要性護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

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提高對高?；颊叩挠^察能力加強安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險防范意識提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

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建立不良事件主動上報激勵機制根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源實施人性化的護(hù)理管理

一、加強安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險防范意識提高護(hù)士風(fēng)險意識和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑.樹立職業(yè)安全意識，強化“病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。二、護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施

提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平：1、主動學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)，加強工作責(zé)任心2、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程3、重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊伍整體素質(zhì)4、強調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核5、定期組織理論、操作考試，以老帶新6、難度大、風(fēng)險高的操作由資深護(hù)士完成二、護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施提高對高?；颊叩挠^察能力：高度關(guān)注：危重、手術(shù)、新入院、老年、心理障礙（重度煩躁，不明原因入睡困難）潛在醫(yī)療糾紛的患者重點觀察：患者年齡、既往史、活動能力、意識狀況、視力聽力、情緒、心理，對高危人群，增加巡視頻率護(hù)理工作量受多種因素影響，根據(jù)科室工作量及疾病的季節(jié)性合理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時應(yīng)兼顧各類職稱，各能級層次護(hù)理人員比例，做到老、中、青搭配。

一、依據(jù)患者的實際需要、護(hù)理工作量安排各個時段的護(hù)理力量，進(jìn)行彈性排班，確保護(hù)理安全。

二、三、根據(jù)工作量合理調(diào)配護(hù)理人力資源加強高危護(hù)理人群的管理高危護(hù)理人群指：實習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及新入科護(hù)士等。管理目的：強化法律意識，提高抗風(fēng)險意識和能力管理方法：實行導(dǎo)師制，一對一帶教學(xué)生帶教:實習(xí)前入科教育、限定工作范圍放手不放眼、隨時總結(jié)提示加強高危時段的管理高危時段指：夜班、中班、周末、節(jié)假日等管理方法：彈性排班、相關(guān)制度的制定、護(hù)士長值班加強高?；颊叩墓芾砀呶；颊咧福杭蔽Ｖ匕Y患者、大手術(shù)患者、

疑難病患者、預(yù)后不良患者、新入院患者、采用新技術(shù)治療的患者管理方法：誠性溝通、執(zhí)行“五查”制度

四、加強重點管理加強高危環(huán)節(jié)的管理高危環(huán)節(jié)指：交接班、治療搶救、醫(yī)護(hù)合作管理方法：細(xì)化流程、實行病區(qū)間的無縫隙交接五、建立不良事件自愿上報激勵機制轉(zhuǎn)變觀念改變手段健全機制鼓勵報告建立一套完整有效的自愿報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強患者安全管理。