圍手術期糖尿病治療劉曉燕課件

圍手術期糖尿病的治療要點糖尿病的概念

糖尿病是由于胰島素分泌絕對或相對不足而引起的一組代謝性疾病群?；咎卣魇情L期高血糖。表現(xiàn)為糖、蛋白質、脂肪代謝障礙；可合并各種急、慢性并發(fā)癥。糖尿病診斷FPG：

3.9~6.1mmol/L---正常；

6.1~6.9mmol/L---IFG;≥7.0mmol/L---糖尿病OGTT2hPG：

<7.8mmol/L---正常糖耐量

7.8~11.0mmol/L---IGT≥11.1mmol/L---糖尿病<50005000–74,00075,000–349,000350,000–1,499,0001,500,000–4,999,000>5,000,000不詳患者人數(shù)總計>3.7億警鐘：2030年糖尿病患病率

在全球普遍上升WHO.Availableat:.Lastaccessed:January2005.亞太地區(qū)2型糖尿病正在流行目前，西太平洋地區(qū)糖尿病患者已達4300萬20-79歲人群的患病率（％）摘自2005IDF-WPR指南糖尿病的流行：亞洲危機“WhatAIDSwasinthelast20years

ofthe20thcentury,diabetesanditsconsequenceswillbeinthefirst20yearsofthiscentury”PaulZimmet.Time,December2002糖尿病嚴重威脅中國居民的健康摘自2006年5月中國慢性病報告中國不同地區(qū)18歲以上居民糖尿病的患病率患病率(%)N=243479糖尿病確診時

已有半數(shù)患者存在并發(fā)癥1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變成年人致盲的首要原因１糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒中危險性增加2-4倍3糖尿病神經(jīng)病變導致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術的主要原因5外周血管病變導致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術的主要原因5外科疾病與糖代謝紊亂的相互影響

外科病對糖尿病的影響

低血容量、電解質紊亂、感染、創(chuàng)傷等使血糖升高、代謝紊亂加重、糖尿病并發(fā)癥加重。糖尿病對外科手術的影響組織修復能力差、容易合并感染、創(chuàng)口愈合能力下降等增加外科手術風險。術前糖調節(jié)①僅以飲食控制病情者，術前不需特殊準備。②口服降糖藥的病人，應繼續(xù)服用至手術的前一天晚上；如果服長效降糖藥，應在術前2-3日停服。禁食病人需靜脈輸注葡萄糖和胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)（5.6-11.2mmol/L）較為適宜。③平時用胰島素者，術前應以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術日晨停用胰島素。④伴有酮酸中毒的病人，需要接受急癥手術，應當盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質失衡（特別是低血鉀）。擇期手術患者的處理

有較充分時間調整治療措施?？捎蒙攀晨刂?、口服降糖藥或胰島素治療。每日分四段測尿糖，每2～4天測空腹血糖，根據(jù)測值，每4天左右調整用藥劑量，力求在10～14天內使空腹血漿糖（FPG）降到8～9mmol／L（140～160mg／dl）以下，餐后不超過14mmol／L（250mg／dl），也不能低于6.6mmol／L（120mg／dl），沒有酮癥及電解質紊亂。擇期小型手術的處理

指半小時至1小時左右完成、術后進食不受影響的手術如用口服降糖藥達到術前準備指標的，半衰期長的格列本脲等在術前一日晚飯前停服，半衰期較短的美吡噠或降糖靈在手術當天晨停服。如果是用普通胰島素（RI）的，則手術當日晨，皮下注射全天劑量的1／3至2／3。術后進食后恢復原劑量。但因手術或麻醉反應致術后不能進食，或術后血糖波動范圍大的患者，雖是小手術，也可以在術中及術后按大中型手術方法用葡萄糖、胰島素混合靜脈滴注方法。

擇期大中型手術

糖尿病人手術中每小時至少給予葡萄糖5g，以維持基礎能量需要，抑制脂肪分解，防止低血糖和酮癥酸中毒、防止蛋白質消耗。術中主張靜脈滴注胰島素：胰島素皮下注入吸收不穩(wěn)定；靜脈推入RI的半壽期只有幾分鐘，使血糖波動大；持續(xù)靜脈滴注RI途徑具有安全、確實、容易調整劑量的優(yōu)點。擇期大中型手術

鉀的補充是由于輸入糖被利用時細胞外鉀向細胞內移動，會引起低鉀血癥，成為術中心率紊亂，心臟停搏的原因之一。因此，輸人液體中加人氯化鉀，但每100ml中不宜超過20mM（氯化鉀1.5g）。補液量根據(jù)病人情況而定，注意電解酸堿平衡和血酮，補充NaHCO3時宜謹慎，腎功及血鉀水平均正常的病人可輸含10-20mmol/L鉀離子的溶液。擇期大中型手術

輸注葡萄糖要求手術前已達到FBG8～9mmol／L以下，如果手術日FBG有所高漲，超過13.9mmol／L，則用生理鹽水與RI和氯化鉀，以后，血糖控制到此水平以下后再改用如上配方。擇期大中型手術后禁食期的處理

密切觀察血和尿糖、血壓、心律、心率和血電解質，在經(jīng)口進食之前，繼續(xù)用G一I一K混合液治療，每日提供葡萄糖150～200g（600～800仟卡熱量），糖與RI的比例是3～5g比1單位，使血糖不超過11.lmmol／L（200mg／dl）。如果禁食期超過48小時，要補充維生素、鈉鹽、蛋白質或氨基酸。乳化脂肪可補充高能量，但對高脂血癥、脂代謝障礙的糖尿病患者會出現(xiàn)酮血癥，要慎用。注意事項術中和術后，盡可能不用嗎啡、可待因、心得安、腎上腺素、乳酸鈉和抗風濕藥。尿蛋白陽性者不用有腎毒性的氨基糖甙類抗生素。

急診大手術分析迫切性及糖尿病酮癥酸中毒的嚴重性對比輕重緩急而采取措施。如果血糖>13.9mmol/L，給予普通胰島素入生理鹽水靜滴，每小時監(jiān)測