胸外科診療進展(附件)培訓(xùn)資料

胸外科診療進展(附件)上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院簡介：專家團隊上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院擁有一支心胸疾病治療領(lǐng)域的國際化權(quán)威專家團隊，70%以上專家擁有博士學(xué)位或副高以上技術(shù)職位，大部分骨干人員曾先后赴美國、德國、澳大利亞等國際著名心血管科研機構(gòu)進修深造，具有多年實際臨床工作經(jīng)驗。在上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院院長肖明第教授--中華醫(yī)學(xué)會胸心外科學(xué)會副主任委員、上海市胸心血管外科學(xué)會名譽主任委員、我國冠脈外科的奠基人之一的領(lǐng)銜指導(dǎo)下，眾位知名專家形成了多學(xué)科技術(shù)團隊，在最短的時間內(nèi)對各種心胸疾病、疑難雜癥患者進行會診，提供最優(yōu)化、最經(jīng)濟的治療方案。另外，上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院在積極引進人才的同時，還十分注重自身人才的培養(yǎng)和對外交流，全心構(gòu)筑一個國際化、高層次的、融教學(xué)、科研、疾病治療為一體的醫(yī)學(xué)人才高地。上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院簡介：設(shè)備、服務(wù)上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院擁有國際上最為先進的心胸疾病診療儀器設(shè)備：德國西門子1250mA大型平板減影血管機（DSA）、飛利浦64排螺旋CT、昆頓運動負(fù)荷心電測試系統(tǒng)、德國德爾格麻醉機、進口體外循環(huán)機、體外膜肺（ECMO）、呼吸機、監(jiān)護儀、監(jiān)護儀及耶哥肺功能儀、德國科曼胸腔鏡、美國全自動生化儀、全套進口心胸外科微創(chuàng)治療系統(tǒng)等大型現(xiàn)代化心血管外科設(shè)備。手術(shù)室和麻醉科設(shè)備先進齊全。上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院鄭重承諾：以紅十字的"博愛、奉獻(xiàn)、人道"的理念為已任，以心胸疾病整體醫(yī)療方案為特色服務(wù)，秉承"以人為本，用心服務(wù)，全程關(guān)懷"的人文服務(wù)精神，努力實踐"以科技為先導(dǎo)，放眼世界；以專家為核心，服務(wù)全國"的核心價值觀，全力打造一個高起點、高技術(shù)、高水準(zhǔn)的國際化心胸?？漆t(yī)院。胸外科診療疾病胸壁疾病先天性胸壁畸形

胸廓出口綜合征

胸壁結(jié)核

胸壁腫瘤胸膜疾病胸膜間皮瘤

自發(fā)性氣胸膿胸乳糜胸

食管疾病

先天性食管閉鎖及食管氣管瘺

食管穿孔及破裂

賁門失弛緩癥食管憩室

食管腐蝕性狹窄反流性食管炎

食管平滑肌瘤食管癌及賁門癌肺部疾病非小細(xì)胞肺癌

小細(xì)胞肺癌肺良性腫瘤

肺動靜脈瘺肺隔離癥肺膿腫

支氣管擴張

肺結(jié)核（傳染病醫(yī)院）肺包蟲病肺大泡和肺氣腫

肺真菌病

氣管疾病

氣管癌

氣管良性狹窄

胸外科診療疾病膈肌疾病

先天性膈疝

食管裂孔疝

膈肌膨出

縱隔疾病

胸腺瘤

神經(jīng)源腫瘤

生殖細(xì)胞腫瘤

前腸囊腫

胸內(nèi)甲狀腺腫

重癥肌無力癥

縱隔氣腫

縱隔感染

胸部創(chuàng)傷

肋骨骨折

胸骨骨折

浮動胸壁(連枷胸)

開放性氣胸

張力性氣胸

氣管與支氣管損傷

創(chuàng)傷性血胸

食管創(chuàng)傷

膈肌創(chuàng)傷胸外科常見檢查項目X線檢查CT檢查、核磁共振肺功能檢查超聲檢查支氣管鏡檢查胸腔鏡檢查胸腔積液檢查肺組織活檢痰脫落細(xì)胞檢查胸外科常見疾病肺癌食管癌胸腺瘤漏斗胸氣胸/肺大皰肺癌的診治進展了解更多詳情點擊：上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院非小細(xì)胞肺癌分期淋巴結(jié)主支氣管對側(cè)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移侵犯胸壁IV期0期IA期IIB期IIIB期WHO(2002年)：全世界每年肺癌新發(fā)病例138萬，死亡118萬肺癌居癌癥死因第一位。第二位是胃癌(每年導(dǎo)致70萬病人死亡)，第三位是肝癌(每年導(dǎo)致59.8萬病人死亡)?？偟恼f來，肺癌是世界上導(dǎo)致死亡最常見的癌癥。目前肺癌5年生存率最高是美國報道的15％。歐洲的平均5年生存率是10%,在發(fā)展中國家只有8.9%。肺癌是惡性腫瘤導(dǎo)致死亡的最常見原因.中國：肺癌的發(fā)病率和死亡率居各種惡性腫瘤之首位.目前，每年有30萬左右人口死于肺癌。1.新發(fā)的肺癌病例數(shù)以每年3%的速度增加。2.總體的5年生存率仍然很低。3.吸煙是肺癌發(fā)生的主要危險因素，90%的肺癌發(fā)生在吸煙的人群中。不同種類的肺癌發(fā)生頻率正有所變化，所有常見的組織類型中，腺癌已經(jīng)躍居第一，占總體的50%，而過去最常見的鱗癌，現(xiàn)在占大約1/3，小細(xì)胞肺癌占15%。臨床表現(xiàn)由原發(fā)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀腫瘤引起的癥狀腫瘤局部擴展引起的癥狀癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀癌作用于其它系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)5%15%患者無癥狀咳嗽：早期為刺激性干咳或少量粘液痰?？┭禾抵袔а?/p>

喘鳴胸悶、氣急：支氣管狹窄、胸腔積液、心包積液、淋巴結(jié)腫大、肺廣泛受累引起體重下降發(fā)熱：腫瘤壞死或繼發(fā)感染引起胸痛侵犯胸膜、肋骨、胸壁呼吸困難壓迫大氣道、大量胸水咽下困難侵犯或壓迫食管聲音嘶啞壓迫喉返神經(jīng)(多見于左側(cè))上腔靜脈阻塞綜合征頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部瘀血和靜脈曲張，頭痛、頭暈Horner綜合征Pancoast癌壓迫頸交感神經(jīng)病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼瞼內(nèi)陷，同側(cè)額部或胸壁無汗或少汗常見肺癌轉(zhuǎn)移部位轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

頭痛、嘔吐、復(fù)視、肢體無力轉(zhuǎn)移至骨骼(肋骨、脊柱、骨盆)疼痛轉(zhuǎn)移至肝肝腫大、黃疸、腹水轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)(前斜角肌區(qū))

肺癌的國際TNM分期系統(tǒng)

T腫瘤大小、部位、侵及范圍N胸內(nèi)及鎖骨上淋巴結(jié)M遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌分期淋巴結(jié)主支氣管對側(cè)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移侵犯胸壁IV期0期IA期IIB期IIIB期小細(xì)胞肺癌分期廣泛期腫瘤并不局限于胸腔的原發(fā)部位有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限期腫瘤局限于胸腔原發(fā)部位和/或縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)肺癌臨床分期檢查非創(chuàng)傷性檢查◆完整的病史和體格檢查

◆胸部X線片和胸部CT或MRI

◆腹部B超或腹部CT

◆全身骨同位素掃描

◆腦CT或MRI

◆PET掃描

肺癌臨床分期檢查創(chuàng)傷性檢查

◆

TBB必要時TBLB

◆經(jīng)皮肺穿刺術(shù)

◆縱隔鏡檢查

◆電視胸腔鏡（VATS）

◆淺表淋巴結(jié)穿刺或活檢

◆胸腔或心包穿刺肺癌臨床分期檢查T:

◆胸片、CT或MRI、PET

◆TBB、胸腔或心包穿刺

胸片與CT分辨率比較肺癌臨床分期檢查

N:

◆病史和體格檢查：頸部或鎖骨上淋巴結(jié)活檢◆影象學(xué)檢查：CT或MRI、PET

◆證實途徑*經(jīng)支氣管鏡針吸活檢：診斷率37-89%*支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)細(xì)針抽吸活檢*縱隔鏡檢查肺癌臨床分期檢查

M:

◆病史和體格檢查◆影象學(xué)檢查：CT或MRI、PET◆骨同位素掃描◆腹部B超核磁共振PET在肺癌診斷中的應(yīng)用胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移好發(fā)部位為：多發(fā)（43％）、骨（24％）、肝（10％）、腦（9％）、腎上腺（6％）、皮膚（<1％），其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（7%）。MST為6個月，1年生存率為22％。多個、單一部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的MST分別為5個月、6個月（p=0.006），1年生存率分別為20％和23％，多個部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后更差。

Postmus,PieterE,etal.JThoracOncol.2007,2(8):686-693.

治療

手術(shù)：外科治療已被公認(rèn)為治療肺癌的首選方法，根治性切除到目前為止是惟一有可能使肺癌病人獲得治愈從而恢復(fù)正常生活的治療手段。

全肺切除肺葉切除肺段切除楔形切除化療手術(shù)切除或者放療只能治愈10％的非小細(xì)胞肺癌病人。絕大多數(shù)的病人已表現(xiàn)為或者發(fā)展為進展期的肺癌并最終死亡。進展期非小細(xì)胞肺癌的自然進程特別差。中位生存時間在4～6個月?；煟?年生存率有望提高7～12％。放療在提高肺癌病人生存方面放療沒有取得多大進展。實際上作為治療方法，放療的結(jié)果令人失望。即使在劑量提高到80Gy的放療研究中,5年生存率也僅有10％.手術(shù)組的4年生存率為23％，而放療組為7％。目前放療是N2肺癌切除術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療。目前已經(jīng)確立了使用中等劑量放療來消除殘存腫瘤。腔內(nèi)近距離放療是一個很好的姑息治療工具---銥、碘125。

分子靶向治療

靶向治療給肺癌治療帶來了新途徑。非小細(xì)胞肺癌中證實存在表皮生長因子受體（EGFR）的變異，這一變異也成為了許多抗腫瘤藥物的理想靶點。女性，不吸煙和支氣管肺泡癌的病人中有效。EGFR抑制劑(吉非替尼,厄洛替尼)其他免疫治療中藥治療生物治療食管癌的外科治療進展西方國家并不常見發(fā)生率:5/100,000我國總體發(fā)生率約(140/100,000)

我國鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8%

中1/3段65.9%下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857

西方國家以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）【診斷】X線鋇餐造影。纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查。胸部CT掃描。脫落細(xì)胞學(xué)。食管內(nèi)鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應(yīng)用于臨床。T分期Tis原位癌（carcinomainsitu）T1累及粘膜下層T2累及固有肌層T3累及外膜及食管旁組織T4累及臨近組織器官N分期N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M分期M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

食管癌的治療

（強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）手術(shù)治療

-姑息性手術(shù)

-根治性手術(shù)內(nèi)鏡下治療-食管擴張，食管支架取代傳統(tǒng)的旁路手術(shù)

-內(nèi)鏡下電灼切除、Nd:YAG激光切除、光動力療法等化療：5-Fu和順鉑為主放療：外放射為主以手術(shù)為主的綜合治療食管上段癌食管中段癌食管下段癌胸腺瘤的診斷與外科治療了解更多詳情點擊：上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院胸腺瘤多位于前上縱隔．呈橢圓形陰影或分葉狀，邊緣界限清楚．多為良性，包膜完整．分上皮細(xì)胞型，淋巴細(xì)胞型和混合型三類．臨床上常視為有潛在惡性，易浸潤附近組織器官．約１５％合并重癥肌無力．反之，重癥肌無力的患者中約有半數(shù)以上有胸腺瘤或胸腺增生異常．

全身癥狀和體征

1、重癥肌無力男女性別比1：2，年輕女性和年齡大者多見。80%為乏力，50～70%有胸腺病理性改變，15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中15～50%伴肌無力。2、紅細(xì)胞發(fā)育異常（單紅再障）：5%的胸腺瘤伴有此癥狀，30～50%并胸腺瘤。40歲以上多，有30%伴有血小板和白細(xì)胞異常。手術(shù)和免疫抑制治療。術(shù)后僅38%者恢復(fù)正常。3、丙種球蛋白減少癥：5～10%合并胸腺瘤，胸腺瘤中4～12%有此癥狀。易合并紅細(xì)胞發(fā)育異常，胸腺切除后無改善。50％－60％的胸腺瘤病人無任何臨床癥狀常見癥狀：胸悶、胸痛、氣短、咳嗽上腔靜脈綜合癥、膈肌癱瘓、聲音嘶啞horner綜合癥，肢體偏癱麻木，聲音嘶啞胸腔積液、心包積液X線診斷大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3處胸腺瘤一般呈圓形、橢圓形或菱形腫塊陰影密度均勻一致，邊緣清楚而光滑或略有分葉15％的胸腺瘤可發(fā)生鈣化，呈片狀或小塊狀CT診斷非侵襲性胸腺瘤：

圓形或橢圓形塊影，邊緣清晰而銳利可伴有鈣化（并不表明是良性）或囊性變區(qū)侵襲性胸腺瘤：

形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰的腫塊影，縱隔脂肪組織層面消失

其他輔助檢查MRI：協(xié)助診斷有無血管受侵血管造影：鑒別診斷胸主動脈血管瘤同位素掃描：鑒別診斷胸骨后甲狀腺縱隔鏡活檢：鑒別診斷霍奇金病治療原則1、手術(shù)是首選治療2、對浸潤型Ⅱ期Ⅲ期，手術(shù)加術(shù)后放療3、I期病變，不常規(guī)加術(shù)后放療4、晚期病變，放療加化療手術(shù)原則胸骨正中剖胸切口雙側(cè)胸膜腔的廣泛探查全胸腺的切除，包括正常的胸腺組織對于期病變，包括心包肺組織頭臂靜脈下腔靜脈的en-block切除所有胸膜腔轉(zhuǎn)移灶和肺轉(zhuǎn)移灶的切除只要無手術(shù)禁忌，無論其有無臨床癥狀，應(yīng)盡可能徹底切除腫瘤及全部肉眼可見的胸腺組織，因為在胸腺瘤中有不同程度的胸腺增生。根治性切除優(yōu)于姑息性切除或縱隔腫瘤活檢晚期病變，手術(shù)聯(lián)合新輔助化療可提高長期生存率微創(chuàng)手術(shù)、胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用

微創(chuàng)手術(shù)（MinimalInvasiveSurgery）：經(jīng)過最小的手術(shù)切口產(chǎn)生最輕的局部和全身炎性反應(yīng)保證機體處于穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境胸外科微創(chuàng)手術(shù)直視小切口下的各類胸外科手術(shù)胸腔鏡輔助小切口下的各類胸外科手術(shù)全胸腔鏡手術(shù)

根據(jù)手術(shù)時對胸壁肌肉的解剖

——Muscle-Sparing（MS）剖胸切口根據(jù)切口所在部位——腋下小切口（AxillaryThoracotomy）其他類型小切口——前側(cè)胸小切口、后外側(cè)小切口等

30-35cm我院胸外科治療范圍

包括胸外傷、胸壁畸形、胸壁腫瘤、胸壁結(jié)核、氣胸、急慢性膿胸、肺腫瘤、肺囊腫、支氣管擴張、肺結(jié)核、肺大泡、肺隔離癥、氣管腫瘤、氣管良性狹窄、氣管外傷、食管腫瘤、食道憩室、食管良性狹窄、賁門失馳緩癥、先天性食管畸形、縱隔腫瘤：神經(jīng)源性腫瘤、畸胎瘤、胸腺瘤等、膈疝、食管裂孔疝等。

開展微創(chuàng)及胸腔鏡手術(shù).晚期肺癌（T4）、轉(zhuǎn)移性肺癌的手術(shù)治療、氣管切除術(shù)、氣管隆突切除重建術(shù)、重癥肌無力外科治療、高危食管癌的外科治療、食管吻合口狹窄的手術(shù)、老年、心肺功能差的病人食管手術(shù)等。

了解更多詳情點擊：上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院

適應(yīng)癥：肺及胸膜氣胸(血氣胸)自發(fā)性或繼發(fā)性局限性/良性胸膜間皮瘤胸膜粘連形成術(shù)或固定術(shù)肺大皰型疾病周圍型肺良性腫瘤切除術(shù)肺癌

食管食管肌層切開術(shù)(Heller術(shù))食管囊腫切除食管平滑肌瘤切除抗返流手術(shù)食管切除術(shù)縱隔胸腺瘤切除伴有重癥肌無力的胸腺切除術(shù)良性畸胎瘤切除術(shù)支氣管囊腫/腸源性囊腫切除后縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除心包開窗術(shù)心臟PDA鉗閉術(shù)二尖瓣交界分離術(shù)二尖瓣置換術(shù)冠狀動脈搭橋術(shù)其它胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)椎旁膿腫引流術(shù)膈神經(jīng)游離術(shù)胸椎融合術(shù)漏斗胸發(fā)病率約1/300－500,男性大約是女性的6倍。約占所有胸壁畸形90％發(fā)生于嬰兒期，青少年階段加重，成年期程度不變了解更多詳情點擊：上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院手術(shù)年齡以>2歲為宜Haller指數(shù)>3.25活動受限癥狀嚴(yán)重肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變心臟受壓移位,心電圖檢查示心肌損害手術(shù)適應(yīng)癥漏斗胸Nuss手術(shù)(胸腔鏡下胸骨后鋼板置入胸骨抬舉術(shù))支氣管擴張癥支氣管慢性異常擴張的疾病大多數(shù)繼于呼吸道感染和支氣管阻塞，使支氣管管壁遭破壞，形成管腔持久擴張和變形病因多數(shù)在童年時有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈史，以后