肺炎鏈球菌肺炎課件

肺炎鏈球菌肺炎

壞死性肺炎（necrotizingpneumonia，NP）

NP是一個(gè)病理學(xué)名稱，與肺膿腫相同。肺膿腫是細(xì)菌感染導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)壞死性病變，形成包含液化壞死物的膿腔有臨床學(xué)者將直徑小于2cm的肺內(nèi)多發(fā)膿腔病變定義為NP或肺壞疽（pulmonarygangrene，PG）NP和肺膿腫的界定是人為的，大的空洞命名為肺膿腫，小的多發(fā)空洞則稱為NP

NP具有影像學(xué)表現(xiàn)，可據(jù)此診斷。

影像學(xué)表現(xiàn)

X線片肺部實(shí)變陰影內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)小透亮區(qū)或肺大泡

CT表現(xiàn)肺部實(shí)變陰影內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)低密度區(qū)域或空腔或肺大泡，無(wú)氣液平面，增強(qiáng)CT顯示沒有邊緣強(qiáng)化

病例1

男，1歲6月，因發(fā)熱、咳嗽8天，呼吸困難2天入院。患兒體溫波動(dòng)于38.5-39.5℃，咳嗽逐漸加重，喉中有痰聲，當(dāng)?shù)亟o予先鋒霉素治療1周，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)呼吸困難。胸部X線片和胸部CT提示左上下肺大片致密陰影，其內(nèi)多發(fā)透亮區(qū)，左側(cè)大量胸腔積液，有粘連包裹。入院診斷左側(cè)壞死性肺炎、胸腔積液。白細(xì)胞:白細(xì)胞22×109/L,N:85%CRP:180mg/L

D-dimer9.0/L(0.05-0.5)病例2

男，7歲，主因發(fā)熱6天、咳嗽3天入院2周前因發(fā)熱、皮疹當(dāng)?shù)卦\斷麻疹，治療后體溫正常7天，6天前出現(xiàn)耳痛，診斷為中耳炎，次日再次出現(xiàn)發(fā)熱，3天前耳痛消失，出現(xiàn)咳嗽，不重，痰少。查體：體溫正常，肺左下肺呼吸音降低，雙肺無(wú)濕性羅音，外耳未見分泌物。血常規(guī)：白細(xì)胞27×109/L,N:89%CRP:120mg/L,尿常規(guī):白細(xì)胞20-30/高倍病例2胸部CT：雙側(cè)肺炎，伴少量胸腔積液痰液培養(yǎng):肺炎鏈球菌，青霉素不敏感（紙片）血、尿培養(yǎng)陰性診斷：肺炎鏈球菌肺炎中耳炎泌尿系感染敗血癥治療：頭孢曲松，體溫正常，1周咳嗽消失

臨床所見

痰液培養(yǎng)陽(yáng)性(菌落100%),1-4月份占痰液標(biāo)本的45%左右,目前陽(yáng)性率下降,約占20-30%重癥肺炎鏈球菌肺炎近2年加重,出現(xiàn)壞死性肺炎或肺膿腫、膿胸肺炎鏈球菌壞死性肺炎近年來(lái)，幾個(gè)不同地區(qū)的研究均顯示兒童肺炎鏈球菌NP有增多現(xiàn)象。美國(guó)Tan等比較了單純和復(fù)雜性肺炎鏈球菌肺炎（合并壞死、膿胸、肺炎旁胸腔積液或肺膿腫）病例分布，發(fā)現(xiàn)復(fù)雜性病例進(jìn)行性增加，從1994年的22.6％增加到1999年的53％。英國(guó)Ramphul等分析了1997年2月到2003年7月收治的75例兒童膿胸，15例伴有肺空洞性疾病，其中2000-2003占13例。肺炎鏈球菌壞死性肺炎臺(tái)灣Hsieh等回顧分析表明國(guó)立臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)院（NTUH）收治的71例兒童肺炎鏈球菌肺炎中40例（56.3％）表現(xiàn)為復(fù)雜性肺炎.復(fù)雜性肺炎占肺炎鏈球菌肺炎的比率從1995年到2003年明顯升高（1995年25％，2003年70％）.復(fù)雜性肺炎與血清型有關(guān)？？Tan等報(bào)道引起肺炎的肺炎鏈球菌血清型以6B、14和19F為主，1型容易引起復(fù)雜性肺炎

Ramphul等檢測(cè)了11例兒童膿胸合并空洞性疾病病例肺炎鏈球菌的細(xì)菌血清型，4例1型，3例3型，2例14型，2例為9V型。Heish等檢測(cè)38個(gè)菌株進(jìn)行了血清型分型，14型最為常見，但血清型的分布在兩組間并沒有差異

復(fù)雜性肺炎與血清型有關(guān)？？五家醫(yī)院常見的4種型19F、19A、23F和6B19F明顯較往年增加.復(fù)雜性肺炎與耐藥有關(guān)???肺炎鏈球菌青霉素耐藥和敏感性降低也是引起復(fù)雜性肺炎的原因？

Heish等檢測(cè)了50株分離于肺炎病例的肺炎鏈球菌的MIC，青霉素不敏感或頭孢曲松不敏感菌株在大葉性和復(fù)雜性肺炎病例的分布沒有差異。壞死性肺炎與其他機(jī)制?Hsieh等對(duì)3例NP死亡病例進(jìn)行了尸體解剖，大體觀右肺中葉存在氣腫、壞死和壞疽；壞疽區(qū)顯示大面積的梗塞和壞死，右肺中葉肺動(dòng)脈內(nèi)有血栓。認(rèn)為肺炎鏈球菌引起兒童NP，可能與兒童很少發(fā)生的血管栓塞和PG有關(guān)?？股刂委?/p>

279株肺炎鏈球菌對(duì)8種抗菌藥物的敏感性檢測(cè)結(jié)果顯示:

肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率為86.0％，62.7％處于中介水平，耐藥23.3％。在檢測(cè)的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物中，肺炎鏈球菌對(duì)阿莫西林還保持著很高的敏感性，敏感率為92.1％。75.3％的菌株對(duì)頭孢曲松敏感，僅有19.0％的菌株對(duì)頭孢呋辛敏感。

幾乎全部菌株（99.6％）對(duì)紅霉素耐藥。

細(xì)菌性氣道感染背景臨床上,看到一些病例,持續(xù)咳嗽(3周以上),有痰,可伴有喘息,無(wú)發(fā)熱、不伴有中毒癥狀，胸片和CT未見肺炎征象或存在紋理粗亂,小葉中性性結(jié)節(jié)、細(xì)支氣管壁增厚、輕微或局限的支氣管擴(kuò)張等，肺部可有干性羅音、喘鳴音小年齡組多見于氣管、支氣管不通暢（軟化、狹窄、異物后）、病毒感染后、BO、哮喘、腦癱等基礎(chǔ)疾?。淮竽挲g組無(wú)明顯誘因。

細(xì)菌性氣道感染

文獻(xiàn)稱細(xì)菌化膿性氣道疾病（中心氣道有膿性分泌物）細(xì)菌性細(xì)支氣管炎（CT提示有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，小葉中性性結(jié)節(jié)、細(xì)支氣管壁增厚）

持續(xù)細(xì)菌性支氣管炎：超過(guò)1個(gè)月

多誤診為哮喘、BO、病毒感染、免疫功能低下

常見細(xì)菌為肺炎鏈球菌，需要抗生素治療2-6周Outcomesinchildrentreatedforpersistentbacterialbronchitis

BACKGROUND:Persistentbacterialbronchitis(PBB)seemstobeunder-recognisedandoftenmisdiagnosedasasthma.METHODS:Aretrospectivechartreviewwasundertakenof81patientsinwhomadiagnosisofPBBhadbeenmade.

Diagnosiswasbasedonthestandardcriterionofapersistent,wetcoughfor>1monththatresolveswithappropriateantibiotictreatment.

Thorax.2007Jan;62(1):80-4.

OutcomesinchildrentreatedforpersistentbacterialbronchitisRESULTS:Themostcommonreasonforreferralwasapersistentcoughordifficultasthma.Inmostofthepatients,symptomsstartedbeforetheageof2years,andhadbeenpresentfor>1yearin59%ofpatients.Atreferral,59%ofpatientswerereceivingasthmatreatmentand11%antibiotics.HaemophilusinfluenzaeandStreptococcuspneumoniaewerethemostcommonlyisolatedorganisms.Overhalfofthepatientswerecompletelysymptomfreeaftertwocoursesofantibiotics.Only13%ofpatientsrequired>or=6coursesofantibiotics.Chronicwetcough:Protractedbronchitis,chronicsuppurativelungdiseaseandbronchiectasisPediatrPulmonol.2008,43(6):519-31.

Theroleofpersistentandrecurrentbacterialinfectionoftheconductingairways(endobronchialinfection)inthecausationofchronicrespiratorysymptoms,particularlychronicwetcough,hasreceivedverylittleattentionoverrecentdecadesotherthaninthecontextofcysticfibrosis(CF).Thisisprobablyrelated(atleastinpart)tothe(a)reductioninnon-CFbronchiectasisinaffluentcountriesand,(b)intensefocusonasthma.Inadditionfailuretocharacterizeendobronchialinfectionshasledtounder-recognitionandlackofresearch.Chronicwetcough:Protractedbronchitis,chronicsuppurativelungdiseaseandbronchiectasisThearticledescribesourcurrentperspectiveofinter-relatedendobronchialinfectionscausingchronicwetcough;persistentbacterialbronchitis(PBB),chronicsuppurativelungdisease(CSLD)andbronchiectasis.Inallthreeconditions,impairedmuco-ciliaryclearanceseemstobethecommonriskfactorthatprovidesorganismstheopportunitytocolonizethelowerairway.Respiratoryinfectionsinearlychildhoodwouldappeartobethemostcommoninitiatingeventbutotherconditions(e.g.,tracheobronchomalacia,neuromusculardisease)increasestheriskofbacterialcolonization.Alsomisdiagnosisofasthmaiscommonandthediagnosticprocessisfurthercomplicatedbythefactthattheco-existenceofasthmaisnotuncommon.TheprinciplesofmanagingPBB,CSLDandbronchiectasisarethesame.Furtherworkisrequiredtoimproverecognition,diagnosisandmanagementofthesecausesofchronicwetcoughinchildren.OutcomesinchildrentreatedforpersistentbacterialbronchitisCONCL