圍手術(shù)期急性心肌梗死課件

圍手術(shù)期重癥感染

與急性冠脈綜合征

引言隨著人口老齡化加劇，與冠心病有關(guān)的手術(shù)數(shù)量將逐漸增加，挑戰(zhàn)越發(fā)激烈。圍術(shù)期冠心病急性發(fā)作具有突發(fā)性、隱蔽性特征，是圍術(shù)期意外事件和醫(yī)療糾紛的最大起源點(diǎn)。

一.急性心肌梗死

二.圍手術(shù)期與急性心肌梗死

三.重癥感染與急性心肌梗死

四.圍手術(shù)期重癥感染患者突發(fā)急性心肌梗死的診治

危險(xiǎn)因素：

8、緊張狀態(tài)：心理緊張可引起血壓升高，血中甘油三脂升高。

9、男性：主要和不健康的生活方式和體內(nèi)荷爾蒙分泌有關(guān)。

10、A型性格:A型性格的人易怒、多愁，故易患冠心病。

11、活動(dòng)少：有規(guī)律的鍛煉，有利于心臟側(cè)支循環(huán)的建立，增加心臟供血的儲(chǔ)備，一旦大血管阻塞，這些儲(chǔ)備的血管可起到一定的代償作用。

12、咖啡、茶、酒：咖啡、茶都是刺激性飲料，已證明每天飲白酒1兩就可加重心臟病變。

13、痛風(fēng)：痛風(fēng)患者尿酸升高可增加冠心病的危險(xiǎn)性。

14、飽食：飲食過飽可引起體內(nèi)血液重分布，造成血液向胃腸分布多，心肌相對(duì)缺血。

15、劇烈運(yùn)動(dòng)：心肌耗氧增加，而血液過多向骨骼分布，心肌相對(duì)供血不足。

一、急性心肌梗死

誘發(fā)因素：體力活動(dòng)、飽餐、飲酒、用力大便、各種感染、手術(shù)創(chuàng)傷、出血、腹瀉、寒冷等氣候變化，以及各種疾病造成的缺氧、低血糖、電解質(zhì)紊亂等。

一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死臨床表現(xiàn)心電圖（無心肌酶學(xué)資料時(shí)的主要依據(jù)）心肌酶學(xué)（必須具備）診斷：

二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死

定義

圍手術(shù)期急性心肌梗死是指：在有/無冠狀動(dòng)脈明顯狹窄的基礎(chǔ)上，由于手術(shù)相關(guān)的各種因素所誘發(fā)導(dǎo)致的急性心肌梗死的一系列表現(xiàn)。

二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死

流行病學(xué)

●圍術(shù)期急性心肌缺血總體發(fā)生率8-37%。

●術(shù)前近期有輕度心絞痛者圍術(shù)期發(fā)生急性心臟事件比例3-10%，心源性死亡1-5%。

●近期有重度、不穩(wěn)定心絞痛者發(fā)生圍術(shù)期急性心臟事件比例10-15％，心源性死亡＞5%。

●6個(gè)月以上發(fā)生過心肌梗死者，圍術(shù)期再梗死的比例為５％．

●3到6個(gè)月之間有過心肌梗死者，圍術(shù)期再梗死的比例為16%.

●3個(gè)月內(nèi)有過心肌梗死者，圍術(shù)期再梗死的比例達(dá)64.1%．

●圍術(shù)期首次急性心肌梗死者死亡率26.6％，而再次急性心肌梗死者死亡率64.1%（《危重病醫(yī)學(xué)》教材上為36-70%）．

容易漏診◆無癥狀者多◆癥狀不典型多◆麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)◆易被其它相關(guān)癥狀掩蓋◆監(jiān)護(hù)心電圖不敏感◆非Ｑ波型ＡＭＩ較多◆麻醉師的專業(yè)缺陷容易誤診

◆某些臟器部位手術(shù)也有類AMI的心肌酶改變

◆容易將肺感染等羅音誤為心衰進(jìn)而診為AMI

◆容易將鎮(zhèn)靜麻醉的低血壓誤認(rèn)為合并了AMI

◆顱腦、膽囊手術(shù)刺激可以出現(xiàn)類似缺血或AMI的心電圖

◆迷走神經(jīng)受刺激可出現(xiàn)類似缺血或AMI的心電圖圍術(shù)期急性心肌梗死發(fā)病特點(diǎn)二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死

二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死

心肌氧供下降

１、冠狀動(dòng)脈血流量下降

●狹窄加重：（１）交感亢進(jìn)－血流加速－粥樣斑塊承受沖擊力增加－容易破潰與血栓；（２）血凝亢進(jìn)、血小板活化、斑塊破裂－容易局部血栓；（３）交感亢進(jìn)－容易痙攣；（４）粥樣硬化－擴(kuò)張受限；（５）急性發(fā)?。瓊?cè)枝不足。

●灌注壓下降－圍術(shù)期常見的各種原因低血壓、心率增快－灌注量下降。

２、冠狀動(dòng)脈氧含量下降：貧血、血紅蛋白異常、有影響氧釋放因素。

●心率加快---交感亢進(jìn)、炎癥反應(yīng)、用藥。

●心肌收縮力增強(qiáng)---交感亢進(jìn)、炎癥反應(yīng)、用藥。

●負(fù)荷增加：交感亢進(jìn)、炎癥反應(yīng)、用藥—血壓升高—后負(fù)荷增加；液體輸入增加—前負(fù)荷增加。

二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死

心肌氧需增加

一.急性心肌梗死

二.圍手術(shù)期與急性心肌梗死

三.重癥感染與急性心肌梗死

四.圍手術(shù)期重癥感染患者突發(fā)急性心肌梗死的診治

三、重癥感染與急性心肌梗死原因：有關(guān)于老年人群中感染誘發(fā)急性心肌梗死的臨床研究的報(bào)道[1]，感染組病死率52.5%,明顯高于非感染組的19.4%；之后，有關(guān)于老年人肺部感染誘發(fā)急性心肌梗死的報(bào)道[2]支持這一研究。[1]季福綏許鋒.老年人感染誘發(fā)急性心肌梗死的臨床研究[J]·中華老年醫(yī)學(xué)雜志,1998,17(2):103-104.[2]劉莉莉,劉洪霞.老年人肺內(nèi)感染誘發(fā)急性心肌梗死35例臨床分析[J]·泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,24(3):279.三、重癥感染與急性心肌梗死原因:外文文獻(xiàn)分析發(fā)病原因?yàn)椋焊腥竞笮穆始涌?心肌耗氧量增高,使心肌的供氧與需氧失衡加重,長(zhǎng)期感染可引起電解質(zhì)紊亂、酸中毒等,抑制心肌收縮力。另外隨病程延長(zhǎng)患者消耗增、納差、血容量不足,血液處于高凝狀態(tài),加速血栓形成[3]。[3]

VaLtonenVV.Infectionasariskfactorforinfarctionandatherosclerosis[J].AnnMed,1991,23(5):539-543.三、重癥感染與急性心肌梗死由此我們?cè)俅畏磸?fù)證實(shí)：感染是誘發(fā)急性心肌梗死的發(fā)病因素。感染誘發(fā)急性心肌梗死的機(jī)制何在？眾所周知，重癥感染均可不同程度誘發(fā)急性炎癥反應(yīng)綜合征。三、重癥感染與急性心肌梗死機(jī)制有研究認(rèn)為[6],斑塊破裂及其隨后的血栓形成是AMI發(fā)病的主要病理生理機(jī)制，斑塊破裂的始動(dòng)因素是局部炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。[6]KullerLH.RelationofcreactiveproteinandcoronaryheartdiseaseintheMRFITneatedcasecontrolstudymultipleriskfactorinterventiontrial[J].AmJEpidemiol,1996146(6):523三、重癥感染與急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）是一個(gè)炎癥過程，炎癥和感染能夠?qū)е滦难軗p傷和動(dòng)脈粥樣硬化的形成，炎癥本身亦可促使粥樣斑塊破裂及隨后的血小板聚積、血栓形成。而白細(xì)胞（WBC）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）被認(rèn)為是上述疾病過程的一種重要的生物學(xué)標(biāo)志物[7]。CRP不僅是炎癥的標(biāo)志物，也是致炎因子[8-9]。[7]MehtaJL，SaldeenTG，RandK.Interactiveroleofinfection，inflammationandtraditionalriskfactorsinatherosclerosisandcoronaryarterydisease［J］.JAmCollCardiol，1998，31（6）：1217.[8]KoerigW.Inflammationandcoronaryheartdisease.anoverview[J].CardiolRev,2001,9(1):31-35.[9]譚志偉,周懷根,張文勇,等.急性心肌梗死患者血清C-反應(yīng)蛋白水平變化與心功能關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(2):14-15.三、重癥感染與急性心肌梗死

重癥感染激發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，炎癥反應(yīng)誘發(fā)冠脈局部不穩(wěn)定斑塊破裂、血小板粘附、活化、聚集，同時(shí)激活內(nèi)外源性凝血，冠脈嚴(yán)重狹窄或堵塞。四、圍手術(shù)期重癥感染患者發(fā)生急性心肌梗死的診治

診斷:臨床表現(xiàn)；心電圖；心肌酶。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示在手術(shù)后前3d心肌梗死的危險(xiǎn)性最高[10],由于心電圖和心肌酶的監(jiān)測(cè),許多手術(shù)后的心肌梗死可在術(shù)后24h內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。[10]MassieBM,ManganoDT.Riskstratificationfornon-cardiacsurgery.How(andwhy)?Circulation,1993,87:1752-17552010年指南心肌酶學(xué)CK-MB:發(fā)病4-6h升高，16-24h達(dá)高峰，升高幅度大，3-4天恢復(fù)正常。cTNI:發(fā)病3-4h升高，12-24h達(dá)高峰，7-10天恢復(fù)正常。cTNT:發(fā)病3-4h升高，24-48h達(dá)高峰，10-14天恢復(fù)正常。其它檢查超聲心動(dòng)圖：階段性室壁運(yùn)動(dòng)減低；冠狀動(dòng)脈造影：目前診斷冠心病金標(biāo)準(zhǔn)冠心病病人術(shù)前評(píng)估與處理

1.急診且非手術(shù)不可:任何類型和程度的冠心病經(jīng)必要檢查和準(zhǔn)備后---進(jìn)行手術(shù),但風(fēng)險(xiǎn)隨冠心病危險(xiǎn)度而增大,必須交代病情到位且履行必要手續(xù).

2.以下是一般擇期手術(shù)的理想狀態(tài):

雖可被診斷為冠心病但屬于隱匿型，能夠承受中等度體力活動(dòng)而無缺血的癥狀和明顯的心電圖缺血性進(jìn)一步改變，但在高危手術(shù)（心臟瓣膜手術(shù)、急診大手術(shù)、大血管手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間（>3小時(shí))手術(shù)、大失血失液手術(shù)等時(shí)）心臟事件和死亡率也有增加。冠心病病人術(shù)前評(píng)估與處理

3.以下情況都須延遲手術(shù)并作檢查與進(jìn)一步治療：

不穩(wěn)定性心絞痛

6個(gè)月之內(nèi)AMI

合并失代償心衰

合并嚴(yán)重而未控制的心律失常

以上情況即使得到糾正和穩(wěn)定也只是適宜非高危險(xiǎn)手術(shù)，須高危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行冠脈再通手術(shù)（介入或CABG）

圍術(shù)期急性冠脈綜合征的預(yù)防一、手術(shù)前用藥●術(shù)日的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；●冠心病患者繼續(xù)應(yīng)用β-受體阻滯劑、硝酸脂類、穩(wěn)定斑塊治療-他汀類調(diào)脂藥物、應(yīng)用鈣離子拮抗劑（有冠脈痙攣時(shí)）

圍術(shù)期急性冠脈綜合征的預(yù)防二、合適的麻醉藥及麻醉方法1.麻醉藥的選擇：維庫(kù)溴銨、泮庫(kù)溴銨>

泮庫(kù)溴銨>阿曲庫(kù)銨；2.麻醉方法選擇：

原則：手術(shù)范圍小、精神不易緊張者——局麻、神經(jīng)叢阻滯、椎管內(nèi)麻醉；手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大、精神緊張者——全麻。圍術(shù)期急性冠脈綜合征的預(yù)防（1）全麻（麻醉中處理）：監(jiān)測(cè)項(xiàng)目①心率、心律、血壓、末梢血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量、出血量；②麻醉誘導(dǎo)與維持：效能較弱的靜脈麻醉藥使喪失意識(shí)、強(qiáng)效麻醉鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛、肌松藥使肌肉松弛、必要時(shí)加用強(qiáng)效吸入麻醉藥；麻醉深度的掌控。（2）區(qū)域麻醉（針對(duì)不同手術(shù)部位的區(qū)域麻醉方式選擇）四肢手術(shù)——持續(xù)硬膜外腔阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；腹腔胸腔手術(shù)——硬膜外與全身淺麻醉聯(lián)合應(yīng)用圍術(shù)期急性冠脈綜合征的預(yù)防三、調(diào)控術(shù)中及術(shù)后影響氧供需不平衡相關(guān)因素1.心率：心率的控制建立在容量充足的前提下，再尋找麻醉深度的掌握、麻醉藥的選擇等相關(guān)因素并去除之；<70bpm為理想狀態(tài)。2.血壓：麻醉后低血壓更多見。

預(yù)防的總結(jié)

術(shù)前的防治

控制血壓（如果高血壓）

糾正心衰（如果有心衰）

適當(dāng)鎮(zhèn)靜，直至手術(shù)前

污染手術(shù)抗生素的應(yīng)用；

應(yīng)用靜脈或口服β－阻滯劑最好５－７天，使心率在６０－８０次／分之間．

術(shù)中的防治

解除緊張與焦慮－－鎮(zhèn)靜止痛

選擇適當(dāng)麻醉方法－－全麻、靜脈麻醉、局部麻醉各有優(yōu)缺點(diǎn)，但技術(shù)最重要

充分止痛和調(diào)整好麻醉深度

避免使用對(duì)心血管干擾大的藥，或盡量選擇干擾小的藥：維庫(kù)溴胺、芬太尼、依托米酯、丙泊酚

避免缺氧和二氧化碳潴留

避免血壓波動(dòng)、容量過度與不足

減輕插管及手術(shù)刺激

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、及時(shí)檢查術(shù)后的防治

注意氧供、血壓、心率、心功能、內(nèi)環(huán)境的維護(hù)

注意止痛

預(yù)防各種并發(fā)癥，特別是感染如肺感染

盡早恢復(fù)各種冠心病的藥物治療

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：一周之內(nèi)、特別三天內(nèi)圍術(shù)期重癥感染患者急性冠脈綜合征的治療一、冠心病的藥物治療二、重癥感染的治療一、冠心病藥物治療1.硝酸酯類藥物（擴(kuò)張冠脈）2.抗凝治療3.開放腸道后盡早抗血小板聚集、調(diào)脂藥物穩(wěn)定冠脈4.控制血壓、心率1.硝酸酯類藥物下列情況不應(yīng)使用硝酸酯類藥物:①收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低30mmHg以上;②存在嚴(yán)重心動(dòng)過緩(<50次/min)或心動(dòng)過速(>100次/min);③疑有右室梗死。2.抗凝治療1.普通肝素:與體內(nèi)抗凝血酶III結(jié)合發(fā)揮抗凝作用，此外可抑制血小板表面凝血酶的形成、抑制血小板的聚集和釋放。2.低分子肝素：與體內(nèi)抗凝血酶III結(jié)合發(fā)揮抗凝作用。故出血傾向副作用少于普通肝素。3.抗血小板1.阿司匹林：TXA22.氯吡格雷：ADP3.替羅非班：GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑——抗血小板粘附4.1控制心率β受體阻滯劑：減慢心率降低氧耗、增加氧供；改善心肌重構(gòu)，改善預(yù)后。禁忌癥:(1)心率<60次/min;(2)收縮壓<100mmHg;(3)中度或重度心力衰竭;(4)休克或外周灌注差;(5)PR間期>0·24s;(6)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;(7)哮喘發(fā)作或氣道高反應(yīng)性疾病。4.2血壓控制需達(dá)到的指標(biāo)MAP70-80mmHg，保障冠脈灌注情況下，心臟做功最低；二、針對(duì)術(shù)后感染的治療1.感染灶充分引流2.增強(qiáng)患者免疫力3.針對(duì)性、合理性應(yīng)用抗生素4.抗炎癥反應(yīng)三、呼吸機(jī)通氣支持炎癥作為機(jī)體應(yīng)答各種損傷或刺激的一種反應(yīng)，是人體修復(fù)和生存所必需具備的。但反應(yīng)過度或呈持續(xù)性失控狀態(tài)，則可造成組織器官的損傷。SIRS以過度炎癥反應(yīng)、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)、持續(xù)高代謝狀態(tài)為臨床特征。目前認(rèn)為，肺是易受損傷的首位靶器官，炎癥反