外科-癭病中醫(yī)臨床路徑及診方案

氣癭病中醫(yī)臨床路徑一、氣癭病中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對(duì)象及入組標(biāo)準(zhǔn)ICD10：E04.第一診斷：甲狀腺腫瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)〔二〕診斷依據(jù)1.疾病診斷〔1〕中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照?中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?〔國(guó)家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1994年〕〔2021定義·癭候?。在中醫(yī)著作里，又有稱為癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名稱。證候診斷〔1〕氣郁痰阻病癥：頸前正中腫大，質(zhì)軟不痛；頸部覺(jué)脹，胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情的波動(dòng)常與情志因素有關(guān)，苔薄白，脈弦?！?〕痰結(jié)血瘀納差，苔薄白或白膩，脈弦或澀?！?〕肝火熾盛性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)?！?〕肝陰虛病癥：癭腫或大或小，質(zhì)軟，病起緩慢，心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫抖，眼干，目眩，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，舌體顫抖。脈弦細(xì)數(shù)?！踩持委煼桨傅倪x擇參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專科診療方案〞1.診斷明確，第一診斷為氣癭病。患者適合并承受中醫(yī)治療。ICD9CM-3：06.2-06.5；ICD：50.2905甲狀腺腺瘤行甲狀腺腺瘤切除術(shù)及經(jīng)皮實(shí)體腫瘤消融術(shù)ICD-9-CM-3:06.2-06.4ICD：50.2905)?！菜摹硺?biāo)準(zhǔn)住院日為≤6天〔五〕療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：1．治愈：甲狀腺大部切除〔包括所有結(jié)節(jié)〕臨床病癥消失，無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。2．好轉(zhuǎn)：腺體切除，病癥局部改善或留有并發(fā)癥。3．未愈：病癥未改善。3腫物未縮小，或未治療。〔六〕中醫(yī)證候?qū)W觀察證候的動(dòng)態(tài)變化。1.中醫(yī)外治法辨證選擇口服中藥湯劑〔1加減。〔2加減?！?減。〔4減。其他中醫(yī)特色療法：耳穴壓豆、穴位貼敷、針灸、臍療等。護(hù)理：辨證施護(hù)。〔八〕出院標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)面愈合，全身病癥根本消失。沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。〔九〕有無(wú)變異及原因分析病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。因患者及家屬的意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出該路徑。二、氣癭病中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為氣癭病〔氣癭?。籘CD編碼：BNG121)。ICD10：E04.(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)甲狀腺良性腫物開(kāi)放手術(shù)路徑表單〔1〕患者姓名： 性別：男女年齡： 歲主管醫(yī)師： 住院號(hào)：入院第1日 入院第2日 入院第3日〔手術(shù)日□血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)140 □術(shù)中冰凍切片檢查〔含常規(guī)□血生化〔肝腎功、血糖、電解質(zhì)92 報(bào)告及穿刺840□傳染病篩查〔乙肝外表抗原、丙肝、HIV、梅毒〕□IONM(自愿便民器械繳常規(guī)檢查

149 納)6264□甲狀腺三項(xiàng)+抗體兩項(xiàng)180□甲狀旁腺素80□甲狀腺切除術(shù)〔手術(shù)費(fèi)及麻□心電圖30 □胸部X片75 □頸部超聲115醉費(fèi)+術(shù)中耗材等共 單側(cè)□纖維喉鏡〔奧布卡因凝膠188.37 4380雙側(cè)4580〕參考檢查

□降鈣素系列 □肺功能□心臟彩超 □頸胸部CT □甲狀腺□癌胚抗原

□藥占比單側(cè)5%雙側(cè)4.7%□耗占比單側(cè)9.3%雙側(cè)8.2%治療處理用藥察導(dǎo)導(dǎo)清潔情

□病史采集及查體□生命體征及BMR測(cè)定□雙側(cè)耳針78□FNAB(穿刺活檢+醫(yī)用手術(shù)薄膜+麻醉監(jiān)測(cè)+超聲引導(dǎo)+自粘性透明敷料+粘貼傷口敷料+局部麻醉+利多卡因+圖文報(bào)告+細(xì)針穿刺診斷)533.41□既往根底用藥□其他診斷疾病用藥□生命指征□病人情緒狀態(tài)等普食練習(xí)手術(shù)體位，不受限可入浴

□II級(jí)護(hù)理24□手術(shù)區(qū)備皮□手術(shù)切口標(biāo)記□手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及談話□術(shù)者再次彩超評(píng)估及談話□既往根底用藥□其他診斷疾病用藥□生命指征□病人情緒狀態(tài)等21禁水限可入浴

□I級(jí)護(hù)理36□禁食水6小時(shí)□心電及術(shù)后監(jiān)護(hù)〔全麻〕□氣壓治療、灸法+穴位貼敷158□補(bǔ)液□吸氧〔必要時(shí)〕□排痰□頸前引流及尿管引流計(jì)量□利咽糖漿及清熱解毒中藥213.6□麻醉術(shù)前用藥□午后手術(shù)病人補(bǔ)液>3h抗生素□術(shù)后補(bǔ)液、止痛、止血124.64□生命指征□疼痛□呼吸困難□出血□發(fā)熱 □其術(shù)前禁食水半臥位，床上安靜休息，術(shù)后6h可變動(dòng)體位床上擦拭變異記錄□無(wú)原因：□有□無(wú)原因：□有□無(wú) □有原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名況指導(dǎo)說(shuō)明檢查、處置和治療說(shuō)明，簽署手術(shù)、麻醉同意書(shū)等文件，手術(shù)情況說(shuō)明況指導(dǎo)說(shuō)明檢查、處置和治療說(shuō)明，簽署手術(shù)、麻醉同意書(shū)等文件，手術(shù)情況說(shuō)明□10%葡萄糖酸鈣□既往根底用藥□10%葡萄糖酸鈣□既往根底用藥□出院帶藥消腫止痛丹67.5用藥醫(yī)護(hù)觀察飲食指導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo)半流質(zhì)飲食防止頸部過(guò)度后仰與劇烈活動(dòng)，頸部采取稍前傾體位普食輕微活動(dòng)頸部，防止過(guò)度后仰普食不受限清潔情況指導(dǎo)說(shuō)明簡(jiǎn)單擦洗下半身可浴下半身可浴半月內(nèi)門診復(fù)查及添加科室隨訪公眾號(hào)□無(wú) □有原因：□無(wú)原因：□有變異記錄□無(wú) □有原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名術(shù)后常用處置：術(shù)后第1日術(shù)后第2日出院日〔/〕□血常規(guī)20常規(guī)檢查□血清鈣、甲狀旁腺激素84參考檢查□引流液甲狀旁腺素80□II級(jí)護(hù)理□II級(jí)護(hù)理□II級(jí)護(hù)理□灸法+穴位貼敷158□停術(shù)后監(jiān)護(hù)□灸法+穴位貼敷158□術(shù)后監(jiān)護(hù)□補(bǔ)鈣〔必要時(shí)〕□換藥29.1治療處理□霧化吸入〔全麻〕□止痛〔必要時(shí)〕□灸法+穴位貼敷158□出院醫(yī)囑□頸部引流計(jì)量□補(bǔ)鈣〔必要時(shí)〕□生命指征□疼痛□呼吸困難□出血□聲音嘶啞□飲水嗆咳□手足麻木□發(fā)熱□切口情況□其他發(fā)熱 □物理降溫疼痛 □芬迪寧嘔吐 □觀察失眠 □安定 口服或肌

□吲哚美辛栓塞肛100mg□胃復(fù)安10mg口服

□安痛定2ml 肌注□杜冷丁100mg肌注□愛(ài)茂爾2ml肌注甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融臨床路徑表單〔1〕入院第1日□血常規(guī)、凝血四項(xiàng)2100□血生化〔肝腎功、血糖、電解質(zhì)〕92入院第3日〔手術(shù)日〕9268入院第1日□血常規(guī)、凝血四項(xiàng)2100□血生化〔肝腎功、血糖、電解質(zhì)〕92入院第3日〔手術(shù)日〕92681500□傳染病篩查〔乙肝外表抗原、丙肝、HIV、梅毒〕□藥占比1%常規(guī)檢149 66.7%查□甲狀腺三項(xiàng)+抗體兩項(xiàng)180□甲狀旁腺素80□心電圖30 □頸部超聲115□纖維喉〔布卡因凝膠188.37用藥□其他診斷疾病用藥□化瘤散結(jié)丸醫(yī)護(hù)觀察□生命指征□病人情緒狀態(tài)等□其他診斷疾病用藥□化瘤散結(jié)丸□生命指征□病人情緒狀態(tài)等□術(shù)后補(bǔ)液、止痛、止血124.64飲食指導(dǎo)導(dǎo)清潔情況指導(dǎo)說(shuō)明普食□生命指征□疼痛□呼吸困難□出血□發(fā)熱 □其他術(shù)前禁食水練習(xí)手術(shù)體位，不受限可入浴21點(diǎn)后禁水練習(xí)手術(shù)體位，不受限可入浴半臥位，床上安靜休息，術(shù)后2h可變動(dòng)體位床上擦拭檢查、處置和治療說(shuō)明，簽署手術(shù)、麻醉同意書(shū)等文件，手術(shù)情況說(shuō)明參考檢查□心臟彩超□頸胸部CT□甲狀腺ECT治療處□病史采集及查體□生命體征及BMR測(cè)定□雙側(cè)耳針78□FNAB(穿刺活檢+醫(yī)用手術(shù)薄膜+麻醉監(jiān)測(cè)+超聲引□II級(jí)護(hù)理24□手術(shù)區(qū)備皮談話□I級(jí)護(hù)理36□禁食水2小時(shí)□心電及術(shù)后監(jiān)護(hù)〔局麻/頸從〕□氣壓治療、灸法+穴位貼敷理導(dǎo)+自粘性透明敷料+粘貼傷口敷料+局部麻醉+利多卡因+圖文報(bào)告+細(xì)針穿刺診斷)533.41話158□補(bǔ)液□吸氧〔必要時(shí)〕□消腫止痛丸及清熱解毒中藥233.82□既往根底用藥□既往根底用藥□麻醉術(shù)前用藥變異記錄□無(wú)原因：□有□無(wú)原因：□有□無(wú) □有原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融臨床路徑表單〔2〕術(shù)后第1日 術(shù)后第2日 〔出院日〕□II級(jí)護(hù)理24□II級(jí)護(hù)理24□II級(jí)護(hù)理24□II級(jí)護(hù)理24□II級(jí)護(hù)理24□灸法+穴位貼敷158□灸法+穴位貼敷158□灸法+穴位貼敷158□術(shù)后監(jiān)護(hù)□換藥29.1□止痛〔必要時(shí)〕□出院醫(yī)囑治療處理□既往根底用藥 □出院帶藥用藥 消腫止痛丹67.5□生命指征□疼痛 □呼吸困難□出血醫(yī)護(hù)觀察 □聲音嘶啞□飲水嗆咳□發(fā)熱 □切口情況□其他飲食指導(dǎo) 半流質(zhì)飲食防止頸部過(guò)度后仰與劇烈活動(dòng)指導(dǎo) 動(dòng)，頸部采取稍前傾體位清潔情況 簡(jiǎn)單擦洗

普食輕微活動(dòng)頸部，防止過(guò)度后仰下半身可浴指導(dǎo)說(shuō)明 半月內(nèi)門診復(fù)查及添加科室隨訪公眾號(hào)□無(wú) □變異記錄 原因：護(hù)士簽名

□無(wú) □原因：醫(yī)師簽名術(shù)后常用處置：發(fā)熱 □物理降溫疼痛 □芬迪寧嘔吐 □觀察失眠 □安定 口服或肌注

□吲哚美辛栓塞肛100mg□胃復(fù)安10mg口服

□安痛定2ml 肌注□杜冷丁100mg肌注□愛(ài)茂爾2ml肌注甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺臨床路徑表單患者姓名： 性別：男女年齡： 歲主管醫(yī)師： 住院號(hào)入院第1日 入院第2日 入院第3日□血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血糖85 □藥占比1%HIV、梅毒〕□耗占比149常規(guī)檢查參考檢查

□甲狀腺三項(xiàng)+抗體兩項(xiàng)180□心電圖30□頸部超聲115□纖維喉鏡〔奧布卡因凝膠〕188.37□甲狀腺ECT 顯像211.3199M鍀216□病史采集及查體□生命體征及BMR測(cè)定□II級(jí)護(hù)理24治療處□雙側(cè)耳針78□II級(jí)護(hù)理24理□FNAB(穿刺活檢+醫(yī)用手術(shù)薄膜+麻醉監(jiān)測(cè)+超聲引導(dǎo)+自粘性透明敷料+粘貼傷口敷料+局部麻醉+利多卡因+圖文報(bào)告+細(xì)針穿刺診斷)533.41□必要時(shí)頸部冰敷15□既往根底用藥用藥□其他診斷疾病用藥□化瘤散結(jié)丸夏枯草30郁金15醫(yī)護(hù)觀察□生命指征□病人情緒狀態(tài)等□生命指征□呼吸困難□發(fā)熱□疼痛□出血□其他飲食指導(dǎo)普食普食活動(dòng)指導(dǎo)練習(xí)手術(shù)體位，不受限練習(xí)手術(shù)體位，不受限清潔情況可入浴可入浴指導(dǎo)說(shuō)明

良性 觀察開(kāi)放手微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)入良性結(jié)節(jié)開(kāi)放或微創(chuàng)路穿刺結(jié)果 不確定 觀察再次穿刺惡性手術(shù)進(jìn)入惡性結(jié)節(jié)路徑變異記錄□無(wú)原因：□有□無(wú)原因：□有□無(wú) □有原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名附件：1濰坊市中醫(yī)院甲狀腺疾病臨床效勞路徑入院后1.住院處辦理住院手續(xù)，職工〔居民〕醫(yī)保需聯(lián)網(wǎng)；住院期間攜帶醫(yī)?？ā⑸矸葑C隨時(shí)備查。2、辦理完住院手續(xù)后，返回至外科樓13征。3、配合醫(yī)生病史采集及臨床查體，主動(dòng)提供有無(wú)口服阿司匹林、華法林等藥物及目前月經(jīng)狀態(tài)。同檢查。正常飲食。手術(shù)前術(shù)前緊張焦慮情緒可去甲乳外科門診找劉錦霞做心理疏導(dǎo)。手術(shù)體位訓(xùn)練由醫(yī)師演示。排。1天患者不要離開(kāi)病房，與患者本人及直系親屬簽署手術(shù)同意書(shū)；患者手術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)制止飲水。5．6點(diǎn)半左右喝知醫(yī)護(hù)人員。手術(shù)日提供術(shù)前手術(shù)切口選擇意愿。124小時(shí)制止飲水。CT核實(shí)自己腕帶姓名無(wú)誤及接診護(hù)士呼喚姓名無(wú)誤。離開(kāi)手術(shù)室門口。手術(shù)后6小時(shí)〕注意有無(wú)飲水嗆咳等不適。15分鐘左右。嗽。高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)易消化飲食。出院前隨訪表發(fā)放及飲食、服藥指導(dǎo)。隨訪方案及指導(dǎo)3個(gè)月可恢復(fù)工作。加強(qiáng)頸部活動(dòng)，防止瘢痕攣縮。注意甲狀腺功能的異常、亢進(jìn)或低下。定期門診復(fù)查〔周253612113年。5〕如果您行動(dòng)不便我們的急救車會(huì)免費(fèi)接您，急救8259999〔24小時(shí)值班〕，有安康方面的問(wèn)題需要咨詢可以撥打80600213，我們會(huì)耐心為您解答。62周后，持患者本人有效身份證原件1做相關(guān)登記。1〕食物要求：食物必須呈半流體狀態(tài)，少、無(wú)強(qiáng)烈刺激性。每日的食物品種要多樣化，以增進(jìn)病人食欲?！?2～3小時(shí)進(jìn)一次餐，每天進(jìn)餐3003〕主食選擇：可食大米粥、小米粥、面條、面片、餛飩、面包、小包子、小花卷、蛋糕、蘇打餅干、藕粉等4〕適宜的半流質(zhì)食物有：肉末粥，碎菜粥，蛋花粥，5刺激性調(diào)味品等亦不宜食。制作根本要求〔1〕肉類。肉類要選擇瘦嫩豬肉，先煮爛再切碎或剁成肉泥，制成小肉丸食用。雞肉可以制成雞絲或肉泥；動(dòng)物肝臟可制成碎肝片2〕水產(chǎn)品。蝦類可食用蝦仁34〕乳類及其制品。乳酪、牛56〕水果及蔬菜。水果及蔬菜須制成鮮果汁、菜汁、果子凍等，還可食少量的碎嫩菜葉。甲狀腺癌患者平常飲食：(1)宜多吃具有抗甲狀腺癌作用的食物：茯苓、ft藥、香菇、(2)(3)宜吃具有健脾利水作用的食物，如核桃、黑大豆、ft藥、韭菜、荔枝、桑椹、青魚(yú)、蝦、淡菜、豬羊腎、雀肉、鵪鶉蛋、石榴、梅子、薏米、扁豆、ft藥、魔芋。附件二 濰坊市中醫(yī)院甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融臨床路徑姓名： 性別： 男女 年齡： 歲 住院號(hào)：入組標(biāo)入組標(biāo)準(zhǔn)□超聲提示良性，F(xiàn)NA證實(shí)良性結(jié)節(jié)；經(jīng)評(píng)估，患者自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的且同時(shí)滿足以下特殊條件之一自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢病癥的；患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺(jué)病癥〔如：異物感、頸部不適或疼痛等〕或影響美觀，要求治療的；□頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)需同時(shí)滿足以下條件：1〕影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移性考慮，F(xiàn)NA證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；2〕行標(biāo)準(zhǔn)的根治性手術(shù)后，頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的，或甲狀腺癌根治術(shù)后頸部復(fù)準(zhǔn)查論備作察護(hù)質(zhì)控名

發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)行放射性碘治療無(wú)效或拒絕行放射性碘治療的；3〕經(jīng)評(píng)估，患者存在手術(shù)困難且自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的；4〕Ⅱ-Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，每個(gè)頸局部區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目不超過(guò)1枚，且頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)總數(shù)量不超過(guò)3枚；5〕淋巴結(jié)最大長(zhǎng)徑不超過(guò)2cm；6〕轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)能夠與大血管、重要神經(jīng)別離且有足夠平安的操作空間。符合以下任意一條即排除1.巨大胸骨后甲狀腺腫或大局部甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨前方〔相對(duì)禁忌，分次消融可考慮病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常；嚴(yán)重心肺疾病；.彩超提示TI-BIDS4□血常規(guī)、凝血四項(xiàng) □肝腎功、血糖 □傳染性疾病查□心電圖 □纖維喉鏡 □頸部超聲定位□手術(shù)禁忌 □確定手術(shù)者及手術(shù)時(shí)間 □確定穿刺路及切口□手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及談話 □術(shù)者再次彩超評(píng)估及談話 □手術(shù)區(qū)備皮□手術(shù)器械包4℃生理鹽水□心電監(jiān)護(hù)儀 □麻醉科醫(yī)師□檢查耗材包裝及密封性，測(cè)溫針測(cè)溫比對(duì)□局麻阻滯并試穿定位穿刺部位□頸部切口□彩超引導(dǎo)下行結(jié)節(jié)消融功率20/30瓦移動(dòng)消融多發(fā)結(jié)節(jié)分次消融□皮膚穿刺點(diǎn)及肌肉出血 局部壓迫止血□針道出血 退針時(shí)凝閉結(jié)節(jié)邊緣□疼痛 術(shù)中及術(shù)后止疼□聲音改變鹽