tnfα拮抗劑使用過程中結(jié)核的篩查與管理課件

TNF-α拮抗劑使用過程中

結(jié)核的篩查與管理■我國結(jié)核病現(xiàn)狀

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TNF-拮抗劑相關(guān)結(jié)核病發(fā)生率■應(yīng)用TNF-拮抗劑時(shí)如何篩查及防治結(jié)核

-采用綜合措施篩查潛伏感染

-預(yù)防性抗結(jié)核治療的適用原則■TNF-拮抗劑治療中結(jié)核的監(jiān)測■我國結(jié)核病現(xiàn)狀

■TNF-拮抗劑相關(guān)結(jié)核病發(fā)生率■應(yīng)用TNF-拮抗劑時(shí)如何篩查和防治結(jié)核

-采用綜合措施篩查潛伏感染

-預(yù)防性抗結(jié)核治療的適用原則■TNF-拮抗劑治療中結(jié)核的監(jiān)測全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示：2010年第五次調(diào)查結(jié)果顯示：年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病的14.3％，位居全球第2位?！鑫覈Y(jié)核病現(xiàn)狀

■TNF-拮抗劑相關(guān)結(jié)核病發(fā)生率■應(yīng)用TNF-拮抗劑時(shí)如何篩查和防治結(jié)核

-采用綜合措施篩查潛伏感染

-預(yù)防性抗結(jié)核治療的適用原則■TNF-拮抗劑治療中結(jié)核的監(jiān)測TNF-拮抗劑III期注冊臨床試驗(yàn)、上市后監(jiān)查以及國立患者注冊登記庫資料分析顯示：單抗類TNFi比依那西普結(jié)核發(fā)生率高3-4倍■我國結(jié)核病現(xiàn)狀

■TNF-拮抗劑相關(guān)結(jié)核病發(fā)生率■應(yīng)用TNF-拮抗劑時(shí)如何篩查及防治結(jié)核

-采用綜合措施篩查潛伏感染

-預(yù)防性抗結(jié)核治療的適用原則■TNF-拮抗劑治療中結(jié)核的監(jiān)測中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008)中定義了結(jié)核病高危人群涂陽病人緊密接觸者結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽反應(yīng)HIV/TB感染者糖尿病、塵肺、腎功不全及免疫系統(tǒng)疾病長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑既往患肺結(jié)核未徹底治愈活動(dòng)貧困及高齡人群★結(jié)核高危人群是結(jié)核篩查工作的重點(diǎn)對(duì)象之一病史細(xì)胞培養(yǎng)痰液檢查胸片體檢PCR病理學(xué)對(duì)藥物治療的反應(yīng)PPD皮試IFN-釋放試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核菌培養(yǎng)診斷結(jié)核病有多種工具結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)

Mantoux法48to72hours5IUofPPD陰性：硬結(jié)直徑≤4mm弱陽性：5～9mm陽性：10～19mm強(qiáng)陽性：≥20mm或雖<20mm但局部出現(xiàn)水平和淋巴管炎張立興.第二篇第五章肺結(jié)核.見：陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.2007.49.結(jié)核菌素皮試的缺陷假陰性原因感染結(jié)核菌后４～８周老年人藥物影響：皮質(zhì)激素、免疫抑制劑疾病影響：自身疾病過重，免疫反應(yīng)差，如急性栗粒結(jié)核、結(jié)腦其它嚴(yán)重疾病狀態(tài)，免疫反應(yīng)差，如嚴(yán)重營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、癌癥淋巴免疫系統(tǒng)疾病免疫功能遭破壞，如艾滋病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、白血病技術(shù)因素：放置過久，注射操作不當(dāng)，判讀失誤等。假陽性原因卡芥苗(BCG)或非結(jié)核分枝桿菌感染技術(shù)因素：判讀失誤判讀者之間的差異如何區(qū)分9mm和10mm？費(fèi)時(shí)，患者依從性差72小時(shí)內(nèi)需要測量硬結(jié)結(jié)果不確定者，還需重新皮試關(guān)于T細(xì)胞IFN-釋放試驗(yàn)(IGRA)歐美批準(zhǔn)IGRA作為活動(dòng)性結(jié)核病、結(jié)核潛伏感染的輔助診斷美國CDC批準(zhǔn)：QuantiFERON-TBGold:2004年QuantiFERON-TBGoldInTube:2007年2007歐洲批準(zhǔn)T-SPOT.TB:2004年T-Spot.TB:

“6個(gè)簡易步驟”空白對(duì)照陽性對(duì)照感染感染英國OxfordImmunotec公司IGRA試驗(yàn)與PPD皮試的區(qū)別系統(tǒng)性評(píng)估：

QuantiFERON、T-SPOT和PPD皮試的

敏感性與特異性敏感性：QuantiFERON-TBGold:78%(95%CI:73%～82%)QuantiFERON-TBGoldInTube:70%(95%CI:73%～82%)T-SPOT.TB:90%(95%CI:86%～93%)特異性：對(duì)于接種或未接種卡介苗(BCG)者，兩種QuantiFERON檢驗(yàn)的特異性:均為99%

接種和未接種BCG的95%CI為98%～100%、94%～98%T-SPOT.TB的特異性：93%(86%～100)%結(jié)核菌素皮試結(jié)果呈異質(zhì)性，敏感性:約為77%(71%～

82%)但未接種BCG患者的特異性和均一性較好：97%(95%～99%)而在接種BCG患者的特異性低且均一性差：59%(46%～73%)PaiM,etal.AnnInternMed.2008;149-160.IGRA更適合用于

使用免疫抑制劑的風(fēng)濕性疾病患者(2)IGRA陽性的機(jī)會(huì)比(OR)隨LTBI風(fēng)險(xiǎn)加重而增加IGRA與PPD皮試的一致性很低(kappa=0.17,95%CI:0.02-0.32)IGRA不受激素和傳統(tǒng)DMARD影響TNF拮抗劑會(huì)降低IGRA陽性機(jī)會(huì)比(OR=0.21,95%CI:0.07-0.63,P=0.006)MatulisG,etal.AnnRheumDis.2008;67:84-90.總結(jié)IGRAIGRA特異性高！可以顯著減少PPD皮試的假陽性，所以適用于卡介苗接種者T-SPOT.TB的敏感性高于QuantiFERON，但特異性略遜于QuantiFERONIGRA陽性只能提示體內(nèi)存在結(jié)核茵，不能作為結(jié)核病是否活動(dòng)的判斷指標(biāo)，陰性也不能排除結(jié)核病■我國結(jié)核病現(xiàn)狀

■TNF-拮抗劑相關(guān)結(jié)核病發(fā)生率■應(yīng)用TNF-拮抗劑時(shí)如何篩查和防治結(jié)核

-采用綜合措施篩查潛伏感染

-預(yù)防性抗結(jié)核治療■TNF-拮抗劑治療中結(jié)核的監(jiān)測

127例行\(zhòng)未行預(yù)防性抗結(jié)核的IGRAs：

未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核發(fā)生LTBl人群：IGRAs陽性或TST硬結(jié)≥10mm，且無結(jié)核病中毒癥狀，胸部x線片正常的患者。預(yù)防性治療可有效降低結(jié)核感染率警惕LTBI的活化以及新發(fā)結(jié)核感染，嚴(yán)密監(jiān)測（1）監(jiān)測方法

①常規(guī)方法：臨床癥狀、體征，胸部x線片，有條件者同時(shí)監(jiān)測IGRAs②如出現(xiàn)可疑結(jié)核癥狀，則進(jìn)一步完善肺結(jié)核的病原學(xué)檢查。同時(shí)，TNF拮抗劑相關(guān)結(jié)核以肺外結(jié)核病多見，臨床上應(yīng)予以警惕（2）監(jiān)測頻率①用藥后第3、6個(gè)月復(fù)查，之后每6個(gè)月復(fù)查1次，直到停藥后3個(gè)月②對(duì)于應(yīng)用單克隆抗體類TNF拮抗劑的患者，以及具有高危因素的人

群，建議適當(dāng)增加隨訪頻率③若患者在治療中出現(xiàn)可疑結(jié)核癥狀，應(yīng)隨時(shí)就診總結(jié)美國和法國的大型流行病學(xué)研究顯示，單抗類TNF拮抗劑誘發(fā)結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)高于TNF受體-抗體融合蛋白我國應(yīng)用益賽普時(shí)大多用藥時(shí)間短，且減量應(yīng)用較多，故結(jié)核等嚴(yán)重感染發(fā)生率低于國外報(bào)道PPD