意識(shí)障礙原因待查

意識(shí)障礙原因待查綏化市第一醫(yī)院兒科侯秀剛

2018.03.23意識(shí)障礙原因待查病例主訴

患兒，女，13歲

主訴：惡心、嘔吐4小時(shí),譫語(yǔ)1小

時(shí)。

意識(shí)障礙原因待查

知識(shí)點(diǎn)：意識(shí)障礙

意識(shí)障礙：是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。根據(jù)程度不同其表現(xiàn)也不一樣，具體如下：1.嗜睡：是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。2.意識(shí)模糊：是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊吣鼙３趾?jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、認(rèn)物的定向能力發(fā)生障礙。3.昏睡：是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)、不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體）可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。

意識(shí)障礙原因待查3.譫妄是一種以興奮性增高為主的急性高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力障礙，伴錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)。譫妄常見(jiàn)于急性感染的高熱期，也可見(jiàn)于某些中毒（急性酒精中毒）、代謝障礙（肝性腦病）等。4.昏迷：是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。（1）輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射可存在。（2）中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。（3）深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失。意識(shí)障礙原因待查問(wèn)題1：兒童意識(shí)障礙應(yīng)考慮哪些疾??？

青春期年長(zhǎng)兒,急性起病,出現(xiàn)惡心、嘔吐及譫語(yǔ),主要考以下幾類疾病:消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急性中毒等。因此進(jìn)一步詢問(wèn)病史應(yīng)圍繞上述幾方面。

意識(shí)障礙原因待查問(wèn)題2：詢問(wèn)病史應(yīng)圍繞哪些方面進(jìn)行？1.是否伴有發(fā)熱,初步判斷為感染性或非感染性疾病。

2.嘔吐特點(diǎn)如顱內(nèi)壓增高多為噴射性嘔吐,伴有惡心或無(wú)惡心，急性胃腸炎嘔吐頻繁伴惡心,吐后感腹部輕松適。

3.有無(wú)腹瀉、不潔飲食的病史,周圍有無(wú)同時(shí)發(fā)病者,鑒別消化系統(tǒng)疾病如胃腸炎、中毒性痢疾及食物中毒等。

4.有無(wú)毒物或藥物接觸史,了解患兒近日學(xué)習(xí)生活情況和情緒狀況,用于鑒別誤服或自服某些毒物或急性藥物中毒。

5.有無(wú)抽搐、皮疹,冬季發(fā)病,須警惕流行性腦脊髓膜炎。

6.有無(wú)外傷史,既往有無(wú)頭痛、嘔吐,視物不清,以排除顱內(nèi)出血和占位性病變。意識(shí)障礙原因待查

病史詢問(wèn)結(jié)果患兒于入院前4小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、非噴射性嘔吐2次,嘔吐物為所進(jìn)食物，無(wú)膽汁及咖啡樣物質(zhì);伴頭痛,視物模糊,臍周陣發(fā)性疼痛,排稀糊便1次,無(wú)黏液膿血，便后腹痛無(wú)緩解。入院前1小時(shí),患兒意識(shí)不清,譫語(yǔ),答非所問(wèn)；發(fā)病后汗多,流涎,喉中有痰，；無(wú)發(fā)熱、抽搐、咳喘、皮疹。曾送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查血常規(guī)后未處理即轉(zhuǎn)我院。

既往身體健康,智力和體力發(fā)育與正常同齡兒童無(wú)差異,否認(rèn)頭顱，外傷史；按時(shí)預(yù)防接種,無(wú)抽搐,反復(fù)頭痛、嘔吐等病史。現(xiàn)上初中一年級(jí),近期考試成績(jī)不滿意,家長(zhǎng)嗔怪后情緒欠佳。家中存放有農(nóng)藥(樂(lè)果),是否服用不詳。否認(rèn)飲食不當(dāng)或不潔飲食,且進(jìn)食者無(wú)類似發(fā)病。意識(shí)障礙原因待查問(wèn)題3：如何根據(jù)本例病史資料，進(jìn)行初步判斷？1.青春期兒童,無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)嘔吐、頭痛、意識(shí)障礙、多汗、流涎,且近期有情不穩(wěn)定誘因和表現(xiàn),家中存放有農(nóng)藥,故應(yīng)首先考慮急性中毒，特別是有機(jī)磷中毒。2.患兒無(wú)發(fā)熱、皮疹，不支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；否認(rèn)外傷史，既往史無(wú)特殊,不支持顱內(nèi)出血和癲癇,需進(jìn)一步檢查排除。3.有消化道癥狀和意識(shí)障礙，須考慮中毒性菌痢或食物中毒等，但患兒無(wú)發(fā)熱和不潔飲食史,腹瀉不明顯,不太支持。意識(shí)障礙原因待查

知識(shí)點(diǎn)：有機(jī)磷中毒的機(jī)制和表現(xiàn)

當(dāng)有機(jī)磷進(jìn)入人體后,以其磷?；c膽堿酯酶的活性部分緊密結(jié)合,形成磷?；憠A酯酶而喪失分解乙酰膽堿的能力,以致體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積,與相應(yīng)受體結(jié)合,表現(xiàn)一系列狀和體征：

(1)毒覃堿樣癥狀;膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維的毒覃堿受體興奮,導(dǎo)致空腔臟器收縮和腺體分亢進(jìn),出現(xiàn)瞳孔縮小、流淚、流涎、出汗、支氣管分泌物增多、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿失禁等。

(2)煙堿樣癥狀:神經(jīng)肌肉接頭煙堿型受體興奮,出現(xiàn)肌肉纖維震顫或抽搐(痙攣)，重度中毒或中毒晚期,轉(zhuǎn)為肌力減弱或肌麻痹,甚至呼吸肌麻痹;自主神經(jīng)節(jié)、節(jié)前纖維和腎上質(zhì)興奮,早期可致心率增快、血壓升高,晚期則因血管麻痹發(fā)生循環(huán)衰竭。

(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng);細(xì)胞突觸間膽堿能受體興奮,N-甲基-D-天冬氨酸受體參與,增加乙酰膽堿濃度,共同導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮(煩躁不安、譫語(yǔ)、抽搐)后抑制(昏迷、呼吸中樞麻痹)的表現(xiàn)。意識(shí)障礙原因待查問(wèn)題4：病史采集結(jié)束后，下一步查體應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些方面？意識(shí)水平和生命體征判斷；神經(jīng)系統(tǒng)體征(瞳孔大小及對(duì)光反射,有無(wú)頸抵抗,四肢肌張力是否正常,有無(wú)病理征及肌肉震顫等)；皮膚、呼吸系統(tǒng)及腹部體征。

幫助明確是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,有無(wú)感染灶,有無(wú)某些急性中毒的特征性表現(xiàn)。意識(shí)障礙原因待查

急診查體結(jié)果

體溫37.1℃,呼吸34次/分,脈博128次/分,血壓125/80mmHg,體重32kg.營(yíng)養(yǎng)發(fā)育中等,神志不清,言語(yǔ)含混不清,答非所問(wèn),無(wú)皮疹及瘀點(diǎn),瘀斑，汗多,呼吸稍促，有大蒜臭味,流涎；頭顱無(wú)畸形及外傷,雙側(cè)瞳孔對(duì)稱,針尖大小,直徑1mm,對(duì)光反射未引出,無(wú)口唇發(fā)紺及鼻翼扇動(dòng),咽部無(wú)充血,頸軟，無(wú)抵抗，胸廓對(duì)稱,無(wú)三凹征,雙肺呼吸音粗,可聞及痰鳴音；心音有力,律齊,各膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟,肝牌不大,無(wú)壓痛和反跳痛；四肢肌張力正常,肢體肌肉可見(jiàn)細(xì)小震顫,膝腱反射及跟反射可引出,雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征陰性。意識(shí)障礙原因待查

急診檢查結(jié)果外院血常規(guī):WBC9.6x109/L,N0.724,L0.223,RBC、PLT、Hb正常。

急診CRP<8mg/L

急診微量動(dòng)脈血?dú)?pH7.364,PaCO242mmHg,PaO287mmhg,HCO3-21.6mmol/L,BE-1.3mmol/L,Sa0295%

急診血生化:Na137mmol/L,K3.5mmol/l,Ca1.15mmol/L

意識(shí)障礙原因待查問(wèn)題5：如何通過(guò)查體對(duì)疾病進(jìn)行初步判斷?1.患兒有神志改變。但無(wú)皮疹,神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征和病理征均陰性,血象及CRP基本正常,不支持顱內(nèi)感染和出血。2.患兒有神志改變，瞳孔針尖大小,呼出氣有蒜臭味,分泌物增加(流涎、汗多,喉中痰鳴.雙肺粗濕羅音)，肌肉震顫,應(yīng)高度警惕有機(jī)磷中毒。

意識(shí)障礙原因待查知識(shí)點(diǎn)：有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)1.確切的有機(jī)農(nóng)藥接觸史,胃內(nèi)容物、呼吸道分泌物、皮膚、衣物等有特的有機(jī)磷大蒜氣味也是重要的診斷依據(jù)。

2.典型的癥狀與體征,主要為:早期流涎、流淚、出汗多、瞳孔縮小,繼而肌肉(纖維性或束性)震顫、血壓升高,以及肺水腫,有重要的診斷意義。

3.全血膽堿酯酶活力下降至70%以下。

4.毒物鑒定有助于確診。意識(shí)障礙原因待查問(wèn)題6：入院后需要進(jìn)行哪些處置？入院后子插胃管,生理鹽水洗。留取胃內(nèi)容物標(biāo)本送檢,胃內(nèi)注入活性碳片,補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡,吸氧,清理呼吸道保持氣道通物;同時(shí)盡快完善各項(xiàng)相關(guān)化驗(yàn)檢查協(xié)助診斷;囑患兒家長(zhǎng)了解家中貯存的農(nóng)藥有無(wú)少,并進(jìn)一步追問(wèn)患兒是否服用有機(jī)磷農(nóng)藥。

意識(shí)障礙原因待查知識(shí)點(diǎn)：有機(jī)磷中毒洗胃原則

1.只要有機(jī)磷中毒癥狀存在,未曾行洗胃,即使時(shí)間超過(guò)12小時(shí),均應(yīng)底洗胃。重癥慮者應(yīng)保留胃管2-5天,問(wèn)斷洗胃,以徹底清除毒物,防止“反跳”。2.可用溫清水、生理鹽水或1%-2%NAHCO3溶液(敵百蟲禁用

NAHCO3溶液)反復(fù)洗胃。3.洗胃必須徹底,直至流出的液體清亮為止。插入胃管后先將胃內(nèi)容物抽盡,再注入洗胃液,宜注意“先出后入,出入相當(dāng)”的原則。4.昏迷患者更應(yīng)徹底洗胃,同時(shí)要穩(wěn)定生命體征,必要時(shí)可先行氣管插管再洗胃,在洗胃同時(shí)應(yīng)用特效解毒劑肌肉注射或靜脈滴注。5.洗胃后注入活性碳吸附物,可給硫酸鈉或20%甘露醇注入胃內(nèi)導(dǎo)瀉。

意識(shí)障礙原因待查問(wèn)題7：入院后還需進(jìn)行哪些檢查？1.便常規(guī)

進(jìn)一步除外急性胃腸炎或細(xì)菌性痢疾。2.胸部X線檢查

除外肺部感染3.取胃內(nèi)容物及血、尿送毒物篩查

明確是否系急性中毒及毒物性質(zhì)。4.血膽堿酯酶活性測(cè)定

進(jìn)一步明確是否為有機(jī)磷中毒及程度。

5血?dú)?、生化、凝血功能、心肌?/p>

了解機(jī)體內(nèi)環(huán)境和重要臟器及系統(tǒng)功能

意識(shí)障礙原因待查檢查結(jié)果1.便常規(guī)正常

2.胸片雙肺紋理粗多,未見(jiàn)片影

3.胃內(nèi)容物及血、尿毒物篩查均查到有機(jī)磷成分。

4.血膽堿酯酶活性測(cè)定血膽堿酯酶活性為正常人的42%

5.血?dú)?、生化、凝血功能、心肌酶基本正?/p>

意識(shí)障礙原因待查知識(shí)點(diǎn)：有機(jī)磷農(nóng)藥中分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)癥狀輕重和血液膽堿酯酶活力降低的程度,臨床將有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分為三級(jí)：

(1)輕度中毒:表現(xiàn)為輕度毒覃堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀、神志清醒,能自己行走;全血膽堿酯酶活力降至50%-70%。

(2)中度中毒:出現(xiàn)肌束震顫、血壓升高等煙堿樣癥狀;膽堿酯酶活力在30%-50%。

(3)重度中毒:除上述表現(xiàn)外,出現(xiàn)肺水腫、昏迷、休克、抽搐、腦水腫、呼吸衰竭、心力衰竭等任何一種表現(xiàn)時(shí);膽堿酵活力降至30%以下。

意識(shí)障礙原因待查問(wèn)題8：如何根據(jù)上述提供的病例資料綜合判斷？①毒物篩查及血膽堿酯酶活性測(cè)定證實(shí)為有機(jī)磷中毒(中度)。②便常規(guī)結(jié)果正常可除外細(xì)菌性痢疾、急性胃腸炎等。③根據(jù)病史，查體和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果,除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。臨床診斷：有機(jī)磷中毒（中度）

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問(wèn)題9：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療原則是什么?

1.迅速清除毒物:用水沖洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。如是經(jīng)消化道吸收中毒,應(yīng)予以洗胃和導(dǎo)瀉;2.解毒藥的使用：阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑聯(lián)合應(yīng)用;3.血液凈化:用于重度有機(jī)磷中毒患者,可選用血液灌流加血液透析。宜早期、反復(fù)應(yīng)用,以清除血液和蓄積于組織中的有機(jī)磷，提高治愈率；4.對(duì)癥治療:有機(jī)磷中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭。此外休克、急性腦水腫、心肌損害及心博驟停等亦是重要死因。因此維持正常呼吸功能是治療的關(guān)健,注意保持呼吸道通暢,必要時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī)機(jī)械通氣;休克用血管活性藥物，腦水腫應(yīng)用脫水劑等，根據(jù)病情及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物等。意識(shí)障礙原因待查

知識(shí)點(diǎn):阿托品使用原則1.據(jù)病情靈活掌握,須早期、足量和反復(fù)、持續(xù)用藥,直至“阿托品化”為止。以后根據(jù)病情決定用量和間隔時(shí)間;2.判斷阿托品化必須全面分析,不可只根據(jù)1、2個(gè)指標(biāo)進(jìn)行判斷;3.阿托品不能復(fù)活膽堿酯酶,對(duì)煙堿樣癥狀無(wú)效,故中到重度中毒時(shí),應(yīng)與復(fù)能劑聯(lián)用。阿托品與復(fù)能劑合用時(shí),劑量應(yīng)適當(dāng)減小;意識(shí)障礙原因待查4.阿托品減量或停藥不能過(guò)快,口服中毒者,腸道可能有殘留的毒物繼續(xù)不斷吸收,故在病情緩解后,若減量或停藥過(guò)快,病情可能反復(fù),甚至發(fā)生致命性的肺水腫和呼吸衰竭,一般達(dá)阿托品化后,仍需維持用藥1-3天,以后逐漸減少劑量及延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間,待中毒癥狀消失,瞳孔大小正常,不再縮小,可觀察停藥,觀察12小時(shí)病情無(wú)反復(fù)時(shí),方可完全停藥,停藥后仍需繼續(xù)觀察,若有復(fù)發(fā)征象,立即恢復(fù)用藥;5.警惕阿托品中毒,出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn),立即停用阿托品,并用毛果蕓香堿.意識(shí)障礙原因待查

知識(shí)點(diǎn)：阿托品化指標(biāo)瞳孔較前擴(kuò)大、不再縮小、顏面潮紅、皮膚干燥、口干、心率加快、肺部啰音顯著減少或消失、輕度躁動(dòng)不安、中毒癥狀好轉(zhuǎn)等。意識(shí)障礙原因待查

知識(shí)點(diǎn)：阿托品過(guò)量

1.皮膚干燥明顯，部分患者口唇出現(xiàn)明顯裂痕。2.體溫進(jìn)一步升高，常超過(guò)39℃，甚至出現(xiàn)超高熱。

3.瞳孔進(jìn)一步擴(kuò)大。4.心率進(jìn)一步加快，或出現(xiàn)心律失常，兒童則為房性心律紊亂。有些患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)速甚至室顫。5.意識(shí)障礙，多表現(xiàn)為譫妄，煩躁不安等。6.部分患者出現(xiàn)肌張力增高、病理征陽(yáng)性、頸抵抗、腦膜刺激征陽(yáng)性等。

意識(shí)障礙原因待查

知識(shí)點(diǎn)：阿托品中毒1.入院時(shí)神志清楚，應(yīng)用大劑量阿托品后曾出現(xiàn)過(guò)譫妄、躁動(dòng)，以后漸轉(zhuǎn)入昏睡直至昏迷者。2.經(jīng)大劑量應(yīng)用阿托品后出現(xiàn)高熱，體溫在39℃以上，心悸，心率180次/min以上者。3.應(yīng)用阿托品治療過(guò)程中，中毒癥狀曾一度緩解，在阿托品沒(méi)有減量的情況下，中毒癥狀又加重者。4應(yīng)用阿托品治療過(guò)程中，肺部羅音曾緩解或消失，以后又出現(xiàn)，繼續(xù)應(yīng)用阿托品后羅音反而加重者，但應(yīng)與合并有肺部感染相鑒別。5大劑量應(yīng)用阿托品后，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹、尿潴留、尿失禁者。當(dāng)臨床上出現(xiàn)上述癥狀3項(xiàng)以上時(shí)，就可以認(rèn)為是阿托品中毒。意識(shí)障礙原因待查知識(shí)點(diǎn)：臨床應(yīng)用阿托品注意事項(xiàng)

臨床工作中我們應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

1.早期使用阿托品“阿托品量應(yīng)足夠

2.達(dá)到阿托品化后應(yīng)維持治療一段時(shí)間

3.從小劑量開(kāi)始應(yīng)用

4.加量時(shí)可先縮短重復(fù)用藥的時(shí)間

5.減量時(shí)可先減量而不減時(shí)間

6.注意患者意識(shí)的變化

7.寧可是患者處于阿托品過(guò)量的狀態(tài)而不于擔(dān)心患者阿托品量不足的方法不可取。意識(shí)障礙原因待查

入院后情況在清除毒物,吸氧等治療的基礎(chǔ)上,立即給予阿托品0.05mg/kg,靜體注射,30分鐘重復(fù)1次,直至患兒出現(xiàn)阿托品化表現(xiàn)(即瞳孔散大不再縮小,皮膚干燥,面色潮紅、心率增快、肺部啰音減少或消失、意識(shí)障礙減輕等)后逐漸減量并延長(zhǎng)給藥時(shí)間，同時(shí)靜脈注射解磷定,每次20mg/kg,3小時(shí)重復(fù)1次,直至癥狀消失。入院后進(jìn)一步追問(wèn)病史,患兒神志清醒后承認(rèn)曾服用家中的有機(jī)磷農(nóng)藥樂(lè)果(為中等毒性有機(jī)磷類農(nóng)藥),且家中存的樂(lè)果有減少。監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境情況,同時(shí)補(bǔ)液保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；監(jiān)測(cè)盛染指標(biāo),防治感染。本患兒經(jīng)上述積極治療,病情逐漸好轉(zhuǎn),住院7天愈出院。意識(shí)障礙原因待查

知識(shí)點(diǎn)：解毒藥物的應(yīng)用1.阿托品:及早、足量、反復(fù)應(yīng)用,直至出現(xiàn)托品化,然后逐漸減量。阿托品減量不宜太快,且維持時(shí)間不宜過(guò)短,并警惕阿托品中毒。輕度中毒每次0.02-0.03mg/kg,肌注,2-4小時(shí)后可重復(fù);中度中毒:每次0.03-0.05mgkg,肌注或靜脈注射,30-60分鐘重復(fù)1次,直至阿托品化,逐漸減量并延長(zhǎng)給藥時(shí)間;重度中毒:每次0.05-0.1mg/kg靜脈注射,10-20分鐘重復(fù)1次,瞳孔散大,肺水腫內(nèi)啰音消失后改為每次0.02-0.03mg/kg,15-30分鐘重復(fù)1次,直至意識(shí)開(kāi)始恢復(fù)改為每次0.01-0.02mg/kg,30-60分鐘重復(fù)1次。應(yīng)用過(guò)程中必須密切觀察瞳孔變化。

意識(shí)障