危重孕產(chǎn)婦病例分析及思考課件

危重孕產(chǎn)婦病例分析及思考前言

我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率在世界范圍內(nèi)居高不下，據(jù)報(bào)道：我國(guó)占第3位。導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的原因主要有產(chǎn)科出血、子癇前期及子癇、產(chǎn)褥感染、羊水栓塞、其他產(chǎn)科原因、間接產(chǎn)科死因等。目前醫(yī)療糾紛、事故發(fā)生率：產(chǎn)科位于第一位，骨科位于第二位——婦產(chǎn)科是高風(fēng)險(xiǎn)科室。如何降低孕產(chǎn)婦死亡率？孕產(chǎn)婦死亡原因病例分析：例1(一)

患者XX,孕32周，重度胎盤(pán)早剝，行剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)后2小時(shí)因產(chǎn)后出血行二次剖腹探查術(shù)，隨之行子宮次全切除術(shù)。術(shù)后24小時(shí)再次出現(xiàn)休克、無(wú)尿1天，急轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。查體：面色蒼白，神志淡漠，腹部膨隆，手術(shù)傷口滲血，針眼處可見(jiàn)瘀斑，無(wú)尿，Bp60/40mmHg，心率：132次/分，血紅蛋白40g/L，血小板14*10/L，B超提示腹腔有游離液體。

病例分析：例1(二)診斷：剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)后多器官功能衰竭失血性休克DIC處理：立即準(zhǔn)備第三次剖腹探查。同時(shí)給與輸血小板、凝血酶原復(fù)合物等治療。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)出血約800mL，腹壁傷口及子宮頸殘端廣泛滲血。清理積血后行宮頸殘端子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)。術(shù)中輸血、冰凍血漿共1400ml,觀察活動(dòng)性出血停止，關(guān)腹。因患者已無(wú)尿1天，術(shù)后行血液透析等治療，2周后康復(fù)出院。病例分析：例2

患者XX，足月妊娠，因頭盆不稱(chēng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。因子宮收縮乏力，大出血，術(shù)中出血估計(jì)4000mL。行子宮次全切除術(shù)。術(shù)后10小時(shí)左右患者再次出現(xiàn)休克。查體：BP80/50mmhg（用多巴安維持）心率132次/分、腹部膨隆。血常規(guī)：HB56g/LPL42*10/L。B超：盆腹腔液性暗區(qū)。處理：行二次剖腹探查術(shù)。腹腔積血約3500mL，宮頸殘端有滲血。行殘端子宮動(dòng)脈下行支縫扎術(shù)，同時(shí)輸血、血小板、新鮮冰凍血漿等共2000ml，局部噴灑纖維蛋白凝膠，觀察殘端無(wú)滲血，關(guān)腹。一周后康復(fù)出院。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析為什么會(huì)發(fā)生術(shù)后腹腔內(nèi)出血、再次休克？大出血；導(dǎo)致循環(huán)功能障礙，消耗性凝血，繼發(fā)纖維蛋白溶解，使血液凝血及抗凝血功能失衡，出現(xiàn)溶血、滲血、出血和組織壞死等變化，稱(chēng)為消耗性凝血綜合癥。胎盤(pán)早剝、尤其在妊娠高血壓并發(fā)胎盤(pán)早剝時(shí)，由于螺旋小動(dòng)脈收縮，蛻膜缺血缺氧壞死，釋放凝血活素，胎盤(pán)后血腫形成，消耗纖維蛋白原，表現(xiàn)為低纖維蛋白血癥，當(dāng)纖維蛋白原低于1－1.5g/L、可有出血現(xiàn)象及栓塞。大量的血小板及凝血因子消耗，使創(chuàng)面滲血，繼而發(fā)生內(nèi)出血，再次出現(xiàn)休克。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析處理要點(diǎn)：關(guān)鍵環(huán)節(jié)——凝血機(jī)制障礙、殘端創(chuàng)面滲血所致內(nèi)出血

搶救休克、補(bǔ)充凝血因子等措施：輸全血：改善微循環(huán)灌流量是防治DIC的先決條件。輸新鮮冰凍血漿：增加凝血因子，提高纖維蛋白原。輸血小板：

縫扎宮頸殘端的子宮動(dòng)脈下行支可以有效地阻斷宮頸殘端血供，止血效果快速可靠，適用于各級(jí)醫(yī)院搶救病人。切除殘留的宮頸，在病人情況很差的情況下，切除本身增加了創(chuàng)面，是滲血面增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。

滲血

手術(shù)創(chuàng)面病例分析：例3

患者XX，29周妊娠，浮腫加重一周。查體：Bp170/110mmHg，全身浮腫，胎兒發(fā)育較孕周小，胎心正常，尿蛋白4+，尿蛋白測(cè)定：11g/24小時(shí)、肝功：ALT63/L、腎功：尿素氮輕度升高。入院診斷：重度子癇前期（早發(fā)型）。處理經(jīng)過(guò)：解痙、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)容、降壓、利尿。每天交替輸白蛋白及血漿，孕31+6周因血壓持續(xù)不降，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。新生兒評(píng)9分。出血不多，手術(shù)順利?；颊邉偼瞥鍪中g(shù)室突然劇烈頭痛，視物不清。立即就地行搶救。測(cè)Bp210/140mmHg，靜脈給與甘露醇、5%葡萄糖250mL+拉貝洛爾100mg靜滴，1小時(shí)后癥狀緩解，Bp150/96mmHg，送回病房。術(shù)后對(duì)癥治療，一周后康復(fù)出院。隨訪3年，母兒均健康。病例分析：經(jīng)驗(yàn)總結(jié)兩個(gè)病例共同特點(diǎn)：早發(fā)性妊高癥發(fā)病早大量蛋白尿高度水腫腎功異常血壓較高均迅速出現(xiàn)腦部癥狀腦水腫

高血壓—血管收縮—血管透性增加—血漿外滲——顱內(nèi)壓升高廣泛的腦水腫：頭痛、惡心、反應(yīng)遲鈍、煩躁，少數(shù)發(fā)展為昏迷、腦疝死亡原因分析雙胎——妊娠合并癥之王并發(fā)妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率40%，且發(fā)病早，程度重，容易出現(xiàn)腦、心、肺并發(fā)癥。子癇前期及子癇——在孕產(chǎn)婦死亡中居第二位。死亡原因主要與腦病變、高血壓腦病相關(guān)。

MAP≥130mmHg，或抽搐后6分鐘，應(yīng)考慮腦出血或腦疝形成。

MAP≥140mmHg，腦血管調(diào)節(jié)功能喪失，易出血。病例分析：經(jīng)驗(yàn)總結(jié)早發(fā)型重度子癇前期特點(diǎn)：起病早，病情重，對(duì)母嬰健康威脅較大。處理原則：有效治療的基礎(chǔ)上，適時(shí)終止妊娠，降低母嬰死亡率。如出現(xiàn)血壓急劇升高、頭痛、視物模糊、嘔吐、肝區(qū)不適等自覺(jué)癥狀，提示高血壓腦病，應(yīng)立刻給以強(qiáng)有力的對(duì)癥治療，待病情穩(wěn)定，立即終止妊娠，以防發(fā)生腦血管意外、腦疝、胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥。病例分析：例4

患者XX，足月妊娠，孕2產(chǎn)1，合并重度貧血。查體：面色蒼白，全身浮腫，胎心胎位正常。血常規(guī)：Hb60g/L,PLT91×109。處理：行計(jì)劃分娩，產(chǎn)程進(jìn)展順利。產(chǎn)后估計(jì)出血量1400mL。胎兒娩出40分鐘產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸困難、神志不清、雙下肢冰冷、血壓下降。經(jīng)搶救無(wú)效，產(chǎn)后2小時(shí)死亡?？偨Y(jié)教訓(xùn)合并重度貧血待產(chǎn)者的處理：首先治療合并癥少量多次輸血適時(shí)終止妊娠產(chǎn)時(shí)備血、止血藥、子宮收縮藥等思考導(dǎo)致母嬰死亡的因素有哪些？如何降低母嬰死亡率？如何提高產(chǎn)科質(zhì)量？

導(dǎo)致母嬰死亡的因素：患者因素

1、社會(huì)因素人們對(duì)孕期保健意識(shí)不強(qiáng)

2、觀念轉(zhuǎn)變認(rèn)為生孩子不是病

3、經(jīng)濟(jì)因素

醫(yī)療因素醫(yī)療水平及條件思考如何提高產(chǎn)科質(zhì)量

診療規(guī)范化高危病人處理預(yù)案同情與交流，與患者家屬達(dá)成共識(shí)客觀與坦誠(chéng)，使患者家屬高度信任認(rèn)識(shí)與