術(shù)后腦功能障礙課件

手術(shù)后腦功能障礙住院醫(yī)師讀書(shū)會(huì)3.0表現(xiàn)精神和情感改變意識(shí)恢復(fù)障礙蘇醒延遲神經(jīng)損害一、精神和情感改變病因手術(shù)部位麻醉藥物術(shù)中知曉體外循環(huán)術(shù)前精神情感障礙精神創(chuàng)傷應(yīng)激障礙老年患者其他2、麻醉藥物吸入麻醉藥物中乙醚最容易引起譫妄,安氟醚與異氟醚發(fā)生率中等。靜脈麻醉藥物中,氯胺酮所引起的情緒反應(yīng)最為常見(jiàn),術(shù)前患者焦慮所帶來(lái)的心理反應(yīng)在給藥后可出現(xiàn)幻覺(jué)或噩夢(mèng),持續(xù)到術(shù)后監(jiān)護(hù)病房,可引起術(shù)后躁動(dòng)和較長(zhǎng)時(shí)間的興奮癥狀。研究表明術(shù)前用藥如抗膽堿能藥物東莨菪堿與麻醉于術(shù)后興奮的發(fā)生率呈正相關(guān)。3、術(shù)中知曉術(shù)中淺麻醉狀態(tài)又使用了肌松藥物時(shí),患者可回憶術(shù)中的片段,如果患者術(shù)前較緊張,又經(jīng)歷術(shù)中知曉,術(shù)后可出現(xiàn)精神淡漠、沉默寡言,有時(shí)又會(huì)出現(xiàn)興奮、幻覺(jué)、噩夢(mèng),且可持續(xù)數(shù)日。4、體外循環(huán)術(shù)中空氣栓塞體外循環(huán)下進(jìn)行心臟瓣膜置換、先天性缺損修補(bǔ)等操作時(shí),氣栓發(fā)生的危險(xiǎn)性較大,尤其當(dāng)打開(kāi)左心室操作時(shí),微量空氣即可造成腦血管的栓塞,引起術(shù)后精神運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì),體外循環(huán)的時(shí)間越長(zhǎng),術(shù)后發(fā)生語(yǔ)妄、遺忘和注意力不集中等神經(jīng)功能障礙的幾率越高。6、精神創(chuàng)傷應(yīng)激障礙（PTSD）患者在意識(shí)清醒情況下經(jīng)歷了嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)一系列精神心理障礙，女性多見(jiàn)。PTSD經(jīng)歷適當(dāng)?shù)男睦碇委熆删徑狻?/p>

7、老年患者老年患者在經(jīng)歷較大的手術(shù)如全髖置換，心臟，動(dòng)脈瘤等術(shù)后發(fā)生率較高，老年男性明顯高于老年女性，較多國(guó)外文獻(xiàn)稱(chēng)這種癥狀為術(shù)后譫妄。美國(guó)危重病協(xié)會(huì)老年患者譫妄發(fā)生率調(diào)查手術(shù)發(fā)生率（%）脊柱手術(shù)12雙膝關(guān)節(jié)置換41髖關(guān)節(jié)置換25股骨頸骨折65冠脈搭橋25~35腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)30心臟瓣膜手術(shù)50~678、其他兒童在麻醉和手術(shù)后更易發(fā)生性格、行為的改變,包括噩夢(mèng)、遺尿、害怕黑暗、易激惹等,其發(fā)生率與是否使用有效的術(shù)前用藥以緩解緊張、恐懼心理有關(guān)。此外,患者術(shù)前若存在水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂如低鈉、低氯血癥、高滲狀態(tài),術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低氧、低灌注等,均會(huì)增加術(shù)后各種精神和情感反應(yīng)的發(fā)生率

。3、心理改變發(fā)生在麻醉清醒之后一段時(shí)間,癥狀包括癡呆癥、神經(jīng)官能癥(如焦慮狀態(tài)、抑郁及與焦慮有關(guān)的軀體癥狀)和精神病行為(如憂郁、自殺傾向、躁狂性抑郁癥、精神分裂癥、幻覺(jué)以及行為舉止的異常)等。通常將感覺(jué)(包括定向力)障礙、記憶、判斷和智力障礙、幻覺(jué)以及情感波動(dòng)等癥狀統(tǒng)稱(chēng)為腦綜合征(brainsyndrome)。麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的腦綜合征常常是可逆的。4、特異性改變PTSD和老年患者譫妄表現(xiàn)很少在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，往往經(jīng)歷數(shù)日逐漸表現(xiàn)出來(lái)。PTSD主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：反復(fù)經(jīng)歷創(chuàng)傷過(guò)程，如噩夢(mèng)內(nèi)容與創(chuàng)傷有關(guān)；反應(yīng)麻木；維持高度警覺(jué)（失眠）。老年患者主要變現(xiàn)為急性認(rèn)知能力下降、意識(shí)障礙、注意力缺失、知覺(jué)異常（幻覺(jué)），急性發(fā)作，變化迅速。預(yù)防及處理（一）、重視術(shù)前隨訪

通過(guò)術(shù)前隨訪,了解患者的心理狀態(tài),打消患者對(duì)麻醉、手術(shù)操作的顧慮,使之對(duì)外科手術(shù)操作所帶來(lái)的術(shù)后功能障礙,以及術(shù)后必要的醫(yī)療措施有充分的心理準(zhǔn)備,對(duì)小兒病人術(shù)前訪問(wèn)時(shí),需要給予更大的熱情與關(guān)懷,盡量減少因手術(shù)暫時(shí)與親屬分開(kāi)所引起精神創(chuàng)傷。

（三）、對(duì)癥處理對(duì)于術(shù)后即刻發(fā)生的精神和情感反應(yīng)無(wú)需特殊藥物處理,加強(qiáng)護(hù)理,避免意外傷害。對(duì)嚴(yán)重的躁動(dòng)等興奮反應(yīng)可適量使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥物。對(duì)術(shù)后24h后發(fā)生的其他精神和情感反應(yīng)需在積極治療原發(fā)疾病的同時(shí),作好心理護(hù)理和治療。絕大多數(shù)病人會(huì)隨著疾病康復(fù),而恢復(fù)到術(shù)前精神和心理狀態(tài)

。二、意識(shí)恢復(fù)障礙病因麻醉藥物殘余效應(yīng)代謝性腦病神經(jīng)損害（一）、麻醉藥物的殘余效應(yīng)1、藥物的殘余當(dāng)血內(nèi)麻醉藥濃度較高,病人仍處于較深的麻醉,是麻醉手術(shù)后蘇醒延遲最常見(jiàn)的原因。如嗜鉻細(xì)胞瘤或高血壓病人,因大量釋放兒茶酚胺,或降血壓藥物使用不當(dāng)引起大幅度的血壓升高,如果此時(shí)沒(méi)有選用有效的擴(kuò)血管藥物,而選擇加深麻醉控制血壓,則常導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲。3、蛋白結(jié)合減少與巴比妥類(lèi)藥物有共同結(jié)合位點(diǎn)的藥物,可通過(guò)從血漿蛋白中置換巴比妥類(lèi),從而延長(zhǎng)其作用時(shí)間。低蛋白血癥時(shí),由于巴比妥類(lèi)與血漿蛋白結(jié)合減少而延長(zhǎng)其麻醉時(shí)間

。4、麻醉藥排泄延遲腦組織中麻醉藥物濃度逐步下降過(guò)程亦即為麻醉蘇醒過(guò)程。所有影響麻醉藥物攝取與分布的因素均會(huì)影響蘇醒過(guò)程。脂溶性較高的麻醉藥物,盡管已經(jīng)停止給藥,因原貯存在脂肪組織內(nèi)藥物釋出,再次進(jìn)入腦組織而導(dǎo)致蘇醒延遲。在蘇醒的早期增加心排血量,會(huì)使麻醉藥物再次進(jìn)入腦組織中的量增加,延長(zhǎng)排泄時(shí)間,從而使蘇醒延遲。術(shù)后通氣量不足使肺泡靜脈血麻醉藥分壓梯度的下降延緩,延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。

5、肝代謝功能的降低高齡、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、低溫以及同時(shí)應(yīng)用多種需肝微粒體酶解毒的藥物,可因肝代謝功能降低而蘇醒延遲。例如,氯胺酮在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化是機(jī)體的主要消除途徑,肝功能受損時(shí)需慎用。西咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒體對(duì)某些藥物的氧化作用受損,若合用鎮(zhèn)靜藥或其他CNS抑制藥物時(shí)可使CNS抑制作用增強(qiáng)、蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)

。2、腎臟疾病腎功能衰竭和氮質(zhì)血癥病人在巴比妥類(lèi)藥物麻醉后,作用時(shí)間延長(zhǎng)。除了與該類(lèi)患者蛋白結(jié)合力下降、電解質(zhì)和酸堿紊亂的影響,CNS對(duì)巴比妥類(lèi)藥物的敏感性增高也是重要因素之一。尿毒癥病人對(duì)催眠藥敏感性的增高,可能與血腦屏障的通透性變化有關(guān)。

3、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴(yán)重腎上腺皮質(zhì)功能不全者易發(fā)生麻醉后蘇醒延遲;慢性舞蹈病者在硫噴妥納麻醉后亦可發(fā)生蘇醒延遲。4、呼吸衰竭術(shù)后嚴(yán)重的通氣不足,不僅加重呼吸性酸中毒和低氧血癥,而且也延緩吸入麻醉藥的排出；慢性肺疾病者吸入高濃度氧時(shí),出現(xiàn)"二氧化碳麻醉"

。7、高滲綜合征圍術(shù)期高滲性高糖性非酮癥昏迷,是蘇醒延遲的原因之一。如膿毒癥、肺炎、胰腺炎、尿毒癥、腦血管意外或大面積燒傷，應(yīng)激造成血糖急劇升高,引起的滲透性利尿作用加重原己存在的脫水,造成高滲狀態(tài)。如果治療中給予高張液體(如靜脈高營(yíng)養(yǎng)或甘露醇)、腹透、血透、體外循環(huán)、低溫、大劑量糖皮質(zhì)激素治療,以及靜脈補(bǔ)充大量葡萄糖液等情況時(shí),均可發(fā)生高滲綜合征。因該綜合征病人的死亡率可高達(dá)40%~60%,故早期診斷與治療特別重要。

8、電解質(zhì)紊亂稀釋性低鈉血癥見(jiàn)于經(jīng)尿道前列腺手術(shù)時(shí)，大量水分通過(guò)術(shù)野及膀胱粘膜的吸收導(dǎo)致抗利尿激素異常釋放。嚴(yán)重的低鈉血癥可伴有持續(xù)抽搐、昏迷、輕偏癱瘓和其他神經(jīng)異常表現(xiàn)。糾正低納血癥的速率也應(yīng)注意,快速糾正低納血癥易導(dǎo)致腦損害。9、低溫和高溫低溫使CNS抑制性藥物的生物轉(zhuǎn)化減緩、增加吸入麻醉藥溶解度或直接影響腦(冷麻醉)而使術(shù)后麻醉蘇醒延遲。人在重度高溫(>40℃)時(shí)可致意識(shí)障礙("熱中風(fēng)")。

10、神經(jīng)毒性藥物-蛛網(wǎng)膜下隙注射造影劑,可引起術(shù)后神經(jīng)毒性

。血壓顯著降低，底限50mmHg,未能及時(shí)改善。患者體位不當(dāng)造成椎動(dòng)脈或頸動(dòng)脈血流受限。氣管插管時(shí)應(yīng)激可導(dǎo)致出血。溶栓療法或長(zhǎng)時(shí)間抗凝的手術(shù)，可因凝血機(jī)制紊亂發(fā)生出血?？諝猓ㄐ呐K手術(shù)）顆粒物質(zhì)（心臟手術(shù)、長(zhǎng)骨骨折）（三）、神經(jīng)損害腦缺血腦出血腦栓塞

早期控制性低溫可減輕低氧導(dǎo)致腦水腫缺氧PACU病人未能及時(shí)蘇醒評(píng)價(jià)通氣和氧合狀況抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治龅脱跹Y和高碳酸血癥排除可能存在的代謝紊亂測(cè)定體溫、血糖和尿酮體血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估了解腦灌注狀態(tài)診斷和治療應(yīng)用特異性拮抗劑逆轉(zhuǎn)麻醉性鎮(zhèn)痛藥和抗膽堿能藥物引起的