急性心力衰竭診斷治療指南與進展解讀

急性心力衰竭診斷治療指南與進展解讀第一頁，共五十九頁，2022年，8月28日定義

急性心力衰竭是心臟功能異常導致癥狀和體征的急性發(fā)作。以往可有或無心臟病史，心功能不全可由于收縮或舒張性功能不全、心律異常，或由于前負荷和后負荷的不匹配所致。

可以表現(xiàn)為急性初發(fā)（無心功能不全病史病人首次發(fā)生急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。第二頁，共五十九頁，2022年，8月28日急性心力衰竭概況發(fā)病率增加：人口老齡化、AMI生存改善，CHF病人數(shù)↑。病因：冠心?。?0－70％）、瓣膜病、擴心病、心律失常、先心病、心肌炎。預(yù)后差：住院治療心衰患者的年均死亡率高達30％～50％。有45%的住院AHF病人12個月內(nèi)再住院一次。第三頁，共五十九頁，2022年，8月28日急性心力衰竭的構(gòu)成新進展的HF失代償?shù)腍F難治性HF惡化的HF終末期HF第四頁，共五十九頁，2022年，8月28日病因和加重因素（1）（1）先前存在的慢性心力衰竭失代償

（如心肌?。?）急性冠脈綜合征（a）心肌梗死/不穩(wěn)定型心絞痛伴大

范圍缺血（b）AMI的機械并發(fā)癥（c）右室梗死（3）高血壓急診（血壓急劇升高）（4）急性心律失常（室速、室顫、房

撲或房顫，其它室上性心動過速）第五頁，共五十九頁，2022年，8月28日病因和加重因素（2）（5）瓣膜反流/心內(nèi)膜炎/腱索撕裂/

原有的瓣膜反流加重（6）重度主動脈瓣狹窄（7）重癥急性心肌炎（8）心包填塞（9）主動脈夾層（10）產(chǎn)后心肌病第六頁，共五十九頁，2022年，8月28日病因和加重因素（3）（11）非心血管因素（12）高輸出綜合征（a）敗血癥（b）甲狀腺危象（c）貧血（d）心臟分流手術(shù)（a）對治療依從性差（b）容量超負荷（c）感染（d）嚴重腦部刺激（e）大手術(shù)后（f）腎功能減退（g）哮喘（h）藥物濫用（i）酗酒（j）暗色球菌瘤第七頁，共五十九頁，2022年，8月28日診斷流程懷疑急性心力衰竭心臟??？心電圖/腦鈉素/X線臨床、超聲心動圖或其他影像學評價心功能診斷心力衰竭分型及嚴重程度異常異?？紤]其他診斷正常正常選擇檢查項目（心血管造影、血流動力學檢查、肺動脈導管）第八頁，共五十九頁，2022年，8月28日AHF分類Killip’s分類法

（主要用于心肌梗死的泵衰竭）2.Forrester’s分類法第九頁，共五十九頁，2022年，8月28日AHF分類－Killip’s法I級：

無心衰，無心功能不全癥狀。II級：有心衰，S3奔馬律、肺靜脈高壓、肺淤血伴肺下野濕羅音。III級：嚴重心衰，粉紅色泡沫痰伴全肺濕羅音。IV級：心原性休克，低血壓；外周血管收縮－尿少、紫紺、出汗。第十頁，共五十九頁，2022年，8月28日AHF分類－Forrester’法肺水腫PCWP18mmHg組織灌注CI－2.2L/min/m2I期II期III期IV期正常肺水腫低血容量利尿劑血管擴張劑BP正常：血管擴張劑BP↓：正性肌力藥、升壓藥輸液治療臨床體征、血流動力學第十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日臨床評價在急性狀態(tài)下，左心充盈壓的臨床評價可以因為其進展迅速而受到誤導。心臟觸診和聽診可以發(fā)現(xiàn)室性和房性奔馬律（S3,S4），心音性質(zhì)、是否出現(xiàn)房性和室性奔馬律以及瓣膜雜音對于診斷和臨床評價很重要。脈搏消失可以反映動脈硬化程度，頸部及腹部雜音常常很重要，特別是在老年人。第十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日實驗室檢查血細胞計數(shù)所有病人血小板計數(shù)所有病人INR（凝血酶原時間國際標化比率）抗凝病人或嚴重心力衰竭CRP（C反應(yīng)蛋白）可考慮D-二聚體可考慮（如果CRP升高或長期住院病人可假陽性）尿素和電解質(zhì)（Na，K，尿素，肌酐）所有病人血糖所有病人CKMB，心肌肌鈣蛋白I/肌鈣蛋白T所有病人動脈血氣嚴重心力衰竭或糖尿病轉(zhuǎn)氨酶可考慮尿分析可考慮血漿BNP或NTproBNP可考慮第十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日AHF監(jiān)護無創(chuàng)：BP、T、R、HR。電解質(zhì)、Cr、Glu。ECG：缺血和心律失常。動脈血氧和二氧化碳分壓。2.介入監(jiān)護BP監(jiān)測。CVP監(jiān)測。漂浮導管——肺毛嵌壓監(jiān)測。第十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療目標臨床↓癥狀（呼吸困難和/或乏力）↓臨床體征↓體重↑尿量↑氧合實驗室

血清電解質(zhì)正?！蛩氐˙UN）和/或肌酐↓膽紅素↓血漿腦鈉素

血糖正常血流動力學↓肺毛細血管鍥壓

<18mmHg↑心排量和/或每博輸出量結(jié)果↓重癥監(jiān)護病房住院時間↓住院時間↓距再住院時間↓病死率耐受性

治療后撤出率低

不良反應(yīng)發(fā)生率低第十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療時的注意點感染：進展期的急性心衰病人易并發(fā)感染，常發(fā)生呼吸系統(tǒng)或消化系統(tǒng)感染，敗血癥或革蘭陽性菌引起的院內(nèi)感染。建議進行常規(guī)教育。如有指征應(yīng)用抗生素。糖尿?。杭毙孕乃ヅc代謝異常有關(guān)常發(fā)生高血糖。應(yīng)停止使用常規(guī)降糖藥，并根據(jù)多次血糖測定使用胰島素來控制血糖。在病情嚴重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。第十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日代謝情況：急性心衰存在能量消耗增多和負氮平衡。血漿白蛋白濃度與氮平衡相似，可以幫助監(jiān)測代謝情況。腎衰竭：急性心衰與腎衰竭之間存在著密切的聯(lián)系。二者互為因果，可相互加重、影響。選擇治療方案時應(yīng)首先考慮保護腎功能。

治療時的注意點第十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日急性心力衰竭:收縮功能不全治療氧氣呋噻米±血管擴張劑臨床評價SBP>100mmHgSBP85～100mmHgSBP<85mmHg血管擴張劑（硝酸甘油、硝普鈉、腦利鈉肽）血管擴張劑和/或正性肌力藥（多巴酚丁胺，米力農(nóng)，左昔孟旦）容量負荷？正性肌力藥和/或多巴胺>5μg/kg/min和/或去甲腎上腺素無反應(yīng)重新考慮機械治療、正性肌力藥反應(yīng)良好口服治療呋噻米、ACEI第十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日一般治療抗感染：常見。糖尿?。貉钦Ｄ芨纳艱M重癥的預(yù)后。維持SaO2：95～98%。無創(chuàng)正壓通氣：在急性肺水腫：減少肺泡液體滲出，減少左心回流血。減少氣管插管和機械通氣的使用。氣管插管和機械通氣：逆轉(zhuǎn)AHF引起的呼吸肌疲勞。第十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日吸氧和輔助通氣急性心衰高流量吸氧合理非氣管內(nèi)插管通氣治療（無創(chuàng)通氣）氣管內(nèi)插管通氣治療專家批注：“非藥物療法”不可少，難治性心衰時顯神效。第二十頁，共五十九頁，2022年，8月28日常用藥物

嗎啡及同類藥物抗凝

ACEI等血管擴張劑

利尿劑

β受體阻滯劑正性肌力藥第二十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日建議強度Ⅰ級證據(jù)和（或）一般觀點支持某種診斷過程/治療是有益的、實用的和有效的。Ⅱ級對于該治療的實用性/有效性證據(jù)的觀點有矛盾或不一致Ⅱa級證據(jù)/觀點傾向于實用/有效Ⅱb級證據(jù)/觀點不傾向于實用/有效Ⅲ級證據(jù)或一般觀點支持該治療是無用的/無效的，在某些情況下有害的。注：ESC不推薦使用Ⅲ級建議第二十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日證據(jù)水平A級數(shù)據(jù)來自多項隨機臨床研究或薈萃分析B級數(shù)據(jù)來自單項隨機臨床研究或大型非隨機研究C級專家共同點和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究第二十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日嗎啡及其同類藥物在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡。

Ⅱb類建議，B級證據(jù)

嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減慢心率。大多數(shù)研究認為當靜脈通路建立后立即靜注嗎啡3-5mg。如果需要可以重復此劑量。第二十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日抗凝治療試驗表明：皮下注射伊諾肝素并無臨床改善，但減少靜脈血栓形成。急性冠脈綜合征、房顫伴或不伴心衰都應(yīng)很好的抗凝。在急性心衰中必須仔細檢測凝血系統(tǒng)，因為經(jīng)常伴有肝功能不全。第二十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日血管擴張劑血管擴張劑指征劑量 主要副作用其他硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰，血壓足夠開始20μg/min，增至200μg/min低血壓、頭痛

持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯急性心衰，血壓足夠開始1mg/h增至10mg/h低血壓、頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普鈉高血壓危象，應(yīng)用正性肌力藥仍有心源性休克0.3-5μg/kg/min低血壓，氰酸鹽中毒具有光敏性Nesiritidea（腦鈉素）急性失代償性心衰急入2μg/kg+維持0.015-0.03μg/kg/min低血壓

專家評注：“去負荷”是關(guān)鍵，不去負荷難以使病情穩(wěn)定。第二十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日ACEI指征：在急性心衰病人：早期病情不穩(wěn)定時不應(yīng)用。

Ⅱb類建議，C級證據(jù)

但是，但AHF和心梗的病人處于高風險,ACEI早期使用也有一定作用

關(guān)于病人的選擇和開始使用ACEI的時間尚有爭論。第二十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日

ACEI的最初劑量應(yīng)較低，在48小時內(nèi)待穩(wěn)定后逐漸增加劑量，并同時監(jiān)測血壓和腎功。開始后治療至少持續(xù)6周。

Ⅰ類建議，A級證據(jù)

在心輸出量處于邊緣的患者應(yīng)謹慎使用，因為ACEI可顯著減少腎小球濾過。同時服用非類固醇抗炎藥或伴有雙側(cè)腎動脈狹窄時，會增加不能耐受ACEI的危險。

專家評注：“去神經(jīng)內(nèi)分泌因子”最重要，否則預(yù)后好不了。ACEI第二十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日利尿劑指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時，有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑。

Ⅰ類建議，B級證據(jù)

第二十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日靜脈注射袢利尿劑（呋噻咪、布美他尼、拖拉噻咪）具有強大的利尿作用。持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達到靶劑量比單獨大劑量應(yīng)用更有效。噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨大劑量應(yīng)用一種藥物更有效，并有較少的副作用。袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達到治療效果，且比單純增加利尿劑劑量更有效，并產(chǎn)生較少的副作用。專家評“去水”是基礎(chǔ)，不去水不可能治好心衰第三十頁，共五十九頁，2022年，8月28日利尿劑的劑量體液潴留嚴重程度利尿劑劑量（mg）評價中等呋噻米20-40根據(jù)臨床癥狀口服或靜脈給藥或布美它尼0.5-1.0根據(jù)臨床反應(yīng)遞增劑量或托拉賽米10-20監(jiān)測鈉、鉀、肌酐和血壓嚴重呋噻米40-100靜注或靜點呋噻米5-40mg/h優(yōu)于大沖擊量布美它尼1-4口服或靜脈或托拉賽米20-100口服襻利尿劑耐藥增加氫氯噻嗪25-50每日2次與襻利尿劑合用優(yōu)于單純大劑量襻利尿劑或美托拉宗2.5-10每日1次如果肌酐清除率<30ml/min美托拉宗更好或螺內(nèi)酯25-50每日一次如果無腎衰及血鉀正?；蚱蛪A中毒乙酰唑胺0.5靜脈襻利尿劑加噻嗪類耐藥加多巴胺擴張腎血管，或多巴酚丁胺作為正性肌力藥如果同時有腎功能衰竭考慮超濾或血流動力學第三十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日β受體阻滯劑應(yīng)用指征和合理性：還沒有急性心衰中應(yīng)用β受體阻滯劑治療能迅速改善癥狀的研究。相反，急性心衰是β受體阻滯劑應(yīng)用的禁忌證。心衰不明顯或無低血壓的急性心梗的病人，應(yīng)用β受體阻滯劑可以減少梗死面積，減少致死性心律失常的發(fā)生，并緩解疼痛。第三十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日臨床應(yīng)用：在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人，應(yīng)謹慎使用β受體阻滯劑。在這些病人中如果存在心肌缺血和心動過速，則可以靜脈應(yīng)用美托洛爾。

Ⅱb類建議，C級證據(jù)

但是，在急性心衰已穩(wěn)定的急性心梗病人，應(yīng)早期應(yīng)用β受體阻滯劑。

Ⅱb類建議，B級證據(jù)

第三十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日比索洛爾、卡維地洛或美托洛爾的口服制劑應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加，并逐漸增加至在大的臨床試驗中使用的靶劑量。

由于心衰加重而住院的病人，若正使用β受體阻滯劑，應(yīng)繼續(xù)使用，除非需要使用正性肌力藥，但是如果有劑量過大的體征（如心動過緩和低血壓）則應(yīng)減量。第三十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日正性肌力藥臨床指征。有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或不伴充血或肺水腫（在利尿劑和血管擴張劑劑量合理時無效）的病人，可以應(yīng)用正性肌力藥。

Ⅱa類建議，C級證據(jù)

專家評注：“強心”為次要，特殊情況（如伴房顫下）應(yīng)用有特效。第三十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日失代償?shù)穆孕乃ゲ∪说陌Y狀、臨床進程及預(yù)后與血流動力學密切相關(guān)。此時，改善血流動力學成為治療目標，在此方面正性肌力藥是有用的并能挽救生命。

正性肌力藥可以增加心肌需氧量和鈣負荷。正性肌力藥改善血流動力學的有益作用常被一些危險因素抵消：心律失常、心肌缺血、氧耗過度等。第三十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日危險-獲益比不相同：通過刺激β1腎上腺素受體起作用的藥物可以增加心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度——與最大的危險作用有關(guān)。只有少數(shù)幾個臨床試驗關(guān)于在急性心衰病人中應(yīng)用正性肌力藥，極少數(shù)評估了正性肌力藥對心衰癥狀和體征的效果以及他們對預(yù)后的長期作用。第三十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日洋地黃制劑應(yīng)用目的在于改善癥狀，并不能降低死亡率。

AHF應(yīng)用洋地黃制劑很有幫助，應(yīng)在利尿劑、ACEI、阻滯劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。

TIG試驗第三十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日磷酸二酯酶(PDEⅢ)抑制劑

米力農(nóng)

PDEⅢ降解cAMP及cGMP，用藥后降解↓

cAMP↑（心?。?/p>

Ca通道開放，心肌收縮力↑，舒張功能改善cGMP↑（血管平滑肌）：

Ca通道關(guān)閉，平滑肌松弛，血管擴張第三十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)低血壓心律失常高敏反應(yīng)血小板減少肝毒性(長期)監(jiān)測:血壓、心率、心律、血小板計數(shù)、肝功能第四十頁，共五十九頁，2022年，8月28日米力農(nóng)劑量

50mg/kg+NS10ml稀釋，IV，10分鐘隨后0.5mg/kg/分IVD，4-6小時以后可每天靜脈滴注上述劑量（5-10mg），3-7天

第四十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日米力農(nóng)尤其適用于房室傳導阻滯，病竇綜合征心衰洋地黃中毒洋地黃中毒傾向的患者晚期心衰，心影明顯增大，老年多巴酚丁胺治療后心率↑↑明顯心律失?；蛐Ч患颜叩谒氖?，共五十九頁，2022年，8月28日左西孟旦Levosimendan-鈣離子增敏劑作用機制：鈣離子增敏作用（為主）磷酸二酯酶抑制作用血管擴張作用。起效快，作用持久，耐受性好，不良反應(yīng)較少。能改善心衰患者的血流動力學、改善癥狀，而且可以延長患者生存時間。第四十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日正性肌力藥的劑量藥物負荷劑量靜脈點滴速度多巴酚丁胺無2-20μg/kg/min(β+)多巴胺無<3μg/kg/min:腎臟作用（δ＋）3-5μg/kg/min：正性肌力(β+)>5μg/kg/min(β+)血管加壓（α＋）米力農(nóng)25-75μg/kg超過10-20min0.375-0.75μg/kg/min依諾昔酮0.25-0.75mg/kg1.25-7.5μg/kg/min左昔孟旦12-24μg/kg*超過10min0.1μg/kg/min可減至0.05或增至0.2μg/kg/min去甲腎上腺素無負荷量0.2-1.0μg/kg/min腎上腺素負荷劑量：可靜注1mg0.05-0.5μg/kg/min復蘇時3-5min后可重復不主張氣管內(nèi)給藥注：*目前推薦劑量：低血壓病人不建議給予負荷劑量第四十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日Nesiritide-重組人腦鈉素（rhBNP）32個氨基酸、多肽類激素。

(心衰時，內(nèi)源性BNP↑,是左心衰的一個敏感和特異的指標。)擴張外周動、靜脈血管，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，利尿，排鈉，↓PCWP、PAP；↑CI。第四十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日替唑生坦(Tezosentan)內(nèi)皮素受體拮抗劑

（ET-A/ET-B）雙通道拮抗劑，用于急性心衰治療。可改善心衰患者的血流動力學：↑心臟指數(shù)，↓PCWP，減弱血管肥厚和重構(gòu)增加腎血流等第四十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日心律失常和急性心衰室顫或無脈性室速除顫200-300-360J（推薦雙相除顫最大200J），無效時注射腎上腺素1mg或血管加壓素40IU和/或胺碘酮150-300mg室性心動過速如果病人不穩(wěn)定則電除顫，如果穩(wěn)定則胺碘酮或利多卡因以獲得藥物轉(zhuǎn)復竇性心動過速或當臨床和血流動力學可以耐受時使用β受體阻滯劑：美托洛爾室上性心動過速5mg緩慢注射作為負荷劑量（如果能耐受可以重復），腺苷可用于減緩房室傳導或折返性心動過速。有時可使用：艾司洛爾0.5-1.0mg/kg超過1min后給予50-300μg/kg/min靜點，或柳氨芐心定1-2mg負荷量后靜點1-2mg/min（至總量50-200mg）。柳氨芐心定也可用于高血壓危象或嗜硌細胞瘤引起的急性心衰，負荷量10mg，至總量300mg心房顫或撲動如果可能則進行心臟轉(zhuǎn)復。地高辛0.125-0.25mg靜注或β受體阻滯劑或胺碘酮可以減慢房室傳導。胺碘酮可以起到藥物轉(zhuǎn)復作用而對左室血流動力學沒有影響。病人應(yīng)當肝素化。心動過緩阿托品0.25-0.5mg靜注，至總量1-2mg。異丙腎上腺素1mg加入100mlNaCL點滴至最大速度75ml/h（2-12μ/min），作為暫時治療。如果心動過緩使用阿托品無效，應(yīng)當使用經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏作為暫時治療。AMI病人使用阿托品無效者可使用茶堿，負荷量0.25-0.5mg/kg后靜點0.2-0.4mg/kg/h第四十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日直接PCI手術(shù)急性ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死出現(xiàn)泵功能衰竭時第四十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日需外科治療的急性心衰（1）多支血管病變引起的急性心梗后的心源性休克梗死后室間隔穿孔游離壁破裂先前存在的心臟瓣膜病急性失代償修補后的瓣膜故障或血栓形成主動脈瘤或